導(dǎo)樂分娩+分娩球運(yùn)動(dòng)對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

【摘要】 目的：探討對(duì)初產(chǎn)婦給予導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響。方法：將2021年10月—2022年6月南昌市第一醫(yī)院收治的初產(chǎn)婦100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)助產(chǎn)方式，觀察組采取導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)助產(chǎn)。對(duì)比兩組初產(chǎn)婦分娩恐懼、分娩控制感、分娩結(jié)局、產(chǎn)程時(shí)間、疼痛程度，以及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果：觀察組分娩恐懼評(píng)分較對(duì)照組低，分娩控制感評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分均較對(duì)照組更高（Plt;0.05）；觀察組陰道分娩率（76.00%）高于對(duì)照組（44.00%），剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率均低于（18.00%、6.00%）均低于對(duì)照組的（36.00%、20.00%）（Plt;0.05）；觀察組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組更短（Plt;0.05）；觀察組觀察組Ⅱ級(jí)疼痛占比高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：在初產(chǎn)婦分娩中應(yīng)用導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可縮短產(chǎn)程，提升分娩控制感，產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼感較低，保證分娩安全性。

【關(guān)鍵詞】 初產(chǎn)婦 分娩結(jié)局 產(chǎn)程 導(dǎo)樂分娩 分娩球運(yùn)動(dòng)

Effect of Doula Delivery and Delivery Ball Movement on Labor and Delivery Outcome of Primipara/YANG Rongli， HU Yanhong， LIU Xiaoli， LIU Yujuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-093

[Abstract] Objective： To explore the effect of Doula delivery combined with delivery ball movement intervention on labor and delivery outcome in primipara. Method： A total of 100 primiparas admitted to the First Hospital of Nanchang from October 2021 to June 2022 were divided into two groups according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group received traditional midwifery， and the observation group received Doula delivery combined with delivery ball movement midwifery. The tocophobia， control sense of delivery， delivery outcome， labor， pain degree of primiparas and newborn Apgar scores were compared between the two groups. Result： The tocophobia scores in the observation group was lower than that in the control group， the control sense of delivery scores and newborn Apgar scores in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The vaginal delivery rate （76.00%） in the observation group was higher than that in the control group （44.00%）， the cesarean section rate and vaginal assisted delivery rate in the observation group （18.00%， 6.00%） were lower than those in the control group （36.00%， 20.00%） （Plt;0.05）. The first， second and third labor in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The proportion of grade Ⅱ pain in observation group was higher than that in control group （Plt;0.05）. Conclusion： The application of Doula delivery combined with delivery ball movement intervention in the delivery of primipara can shorten the labor， enhance the control sense of delivery， reduce the tocophobia and ensure the safety of delivery.

[Key words] Primipara Delivery outcome Labor Doula delivery Delivery ball movement

First-author's address： The First Hospital of Nanchang， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.022

初產(chǎn)婦面對(duì)分娩具有恐懼和緊張心理，相關(guān)資料顯示，有90%左右的初產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)發(fā)生負(fù)性情緒，對(duì)產(chǎn)婦中樞神經(jīng)造成影響，促使機(jī)體兒茶酚胺大量分泌造成宮縮乏力情況，將分娩時(shí)間延長(zhǎng)，提高宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生率[1]。因此尋找舒適、安全的助產(chǎn)方式，讓產(chǎn)婦順利度過(guò)分娩期成為臨床研究的主要問題。導(dǎo)樂分娩屬于新型助產(chǎn)模式，主要是從待產(chǎn)到產(chǎn)后2 h，為產(chǎn)婦給予合理的心理、生理、情感支持，利于產(chǎn)婦以最優(yōu)的狀態(tài)配合分娩。分娩球運(yùn)動(dòng)開展可讓產(chǎn)婦肌肉放松，改善緊張、焦慮情緒，使分娩時(shí)疼痛感減輕。相關(guān)資料顯示，合理的瑜伽訓(xùn)練可將產(chǎn)婦自身的焦慮感、壓力感降低，利于保持身心健康，將自然分娩率提升[2]。故本文現(xiàn)對(duì)導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)應(yīng)用在初產(chǎn)婦分娩中的效果做分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例初產(chǎn)婦均取自2021年10月—2022年6月南昌市第一醫(yī)院接收的產(chǎn)婦中。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦意識(shí)清醒，可正常交流；②單胎、初產(chǎn)婦。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥；②精神異常；③不能全程配合研究；④晚期引產(chǎn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。產(chǎn)婦均了解研究?jī)?nèi)容，自愿簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)助產(chǎn)方式。當(dāng)產(chǎn)婦入院時(shí)，做好評(píng)估工作，對(duì)其開展產(chǎn)前健康宣教，需保證室內(nèi)安靜、整潔、舒適狀態(tài)，每天定時(shí)通風(fēng)、消毒2次。讓產(chǎn)婦攝入高蛋白、高熱量、易消化的食物，監(jiān)測(cè)母體和胎兒狀態(tài)。觀察掌握產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展，在臨產(chǎn)時(shí)將產(chǎn)婦送至待產(chǎn)室，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)胎心狀態(tài)。告知產(chǎn)婦在產(chǎn)后3 h內(nèi)排尿，并普及母乳喂養(yǎng)知識(shí)。出院時(shí)告知產(chǎn)婦出院42 d回院檢查。

觀察組采取導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)助產(chǎn)。（1）導(dǎo)樂分娩措施。①待產(chǎn)期：由專業(yè)的導(dǎo)樂師帶領(lǐng)產(chǎn)婦進(jìn)入導(dǎo)樂室中，將待產(chǎn)室環(huán)境、分娩過(guò)程、注意事項(xiàng)等向產(chǎn)婦進(jìn)行介紹。依照產(chǎn)婦實(shí)際狀況，可借助導(dǎo)樂車、導(dǎo)樂球輔助分娩，詢問產(chǎn)婦意愿播放喜愛的音樂，與產(chǎn)婦積極交流，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生宮縮陣痛時(shí)，采取腰骶按摩、導(dǎo)樂儀等非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)干預(yù)緩解疼痛感，對(duì)產(chǎn)婦給予鼓勵(lì)。在整個(gè)過(guò)程中與產(chǎn)婦共情，多與產(chǎn)婦實(shí)施肢體接觸，給予關(guān)愛，第一時(shí)間告知產(chǎn)婦分娩進(jìn)程。②分娩期：當(dāng)宮口全開帶領(lǐng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，囑咐產(chǎn)婦在宮縮時(shí)用力，對(duì)產(chǎn)婦的進(jìn)步給予表?yè)P(yáng)，在宮縮間隙讓產(chǎn)婦放松，幫助產(chǎn)婦調(diào)整體位，減輕疼痛感，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展進(jìn)行觀察并監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒的體征，準(zhǔn)備接生。（2）分娩球運(yùn)動(dòng)助產(chǎn)。①依照產(chǎn)婦真實(shí)情況選取直徑合適的分娩球，開展調(diào)息、熱身、坐球平衡式、蹲式變體、彈球式、推球變體等訓(xùn)練；②調(diào)息：將坐球要領(lǐng)告知產(chǎn)婦，擺放好分娩球輔助產(chǎn)婦坐騎在球體前1/2部位，腳尖朝外將雙腳分開，讓背部保持直立，使脊柱向上延伸，雙肩放松，調(diào)節(jié)呼吸頻率；③熱身：開展頸部、手臂伸展、側(cè)腰、脊柱扭轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，維持合理的節(jié)律和幅度；④坐球平衡式：將雙腳與盆骨保持同等寬度，吸氣并上舉雙臂、呼氣，右腳抬起并吸氣，開展呼氣、還原、反方向訓(xùn)練；⑤坐球彈球式：將雙腳與盆骨保持同等寬度，手臂保持自然下垂?fàn)顟B(tài)，身體坐在分娩球上實(shí)施上下彈動(dòng)；⑥推球變體：讓機(jī)體保持直立狀，進(jìn)行推球伸展訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組分娩恐懼：運(yùn)用分娩恐懼量表（CAQ）評(píng)估產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)的分娩恐懼，共包含4個(gè)維度，16個(gè)條目，分值范圍16～64分，分值越高表明分娩恐懼越嚴(yán)重，分值≥28分為分娩恐懼[3]。（2）觀察兩組分娩控制感：運(yùn)用分娩控制量表（LAS）對(duì)產(chǎn)婦宮口全開時(shí)的控制感進(jìn)行評(píng)估，共包含29個(gè)條目（15個(gè)反向條目、14個(gè)正向條目），各條目分為7級(jí)，1～7分分別代表非常同意～非常不同意，總分為29～203分，分值越高表明分娩控制感越好[4]。（3）觀察兩組新生兒Apgar評(píng)分：對(duì)新生兒出生后1 min心率、皮膚顏色、肌張力、呼吸、反射進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～10分，0～3分為重度窒息、4～7分為輕度窒息、8～10分為基本正常[5]。（4）觀察兩組分娩結(jié)局、產(chǎn)程時(shí)間：分娩結(jié)局包括剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、自然分娩；產(chǎn)程時(shí)間（第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間）比對(duì)時(shí)，需將陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)人數(shù)剔除，因其不具備完整的產(chǎn)程。（5）觀察兩組疼痛程度：運(yùn)用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)為無(wú)痛，Ⅰ級(jí)為輕度疼痛（有出汗、輕微腰酸、疼痛耐受），Ⅱ級(jí)為中度疼痛（出汗、腰酸明顯、疼痛明顯、呼吸急促），Ⅲ級(jí)為重度疼痛（劇烈疼痛，不可忍受）[6]，評(píng)估胎兒娩出時(shí)的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。率（%）為所有計(jì)數(shù)資料的表達(dá)形式，運(yùn)用字2檢驗(yàn)；（x±s）為所有計(jì)量資料的表達(dá)形式，運(yùn)用t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組年齡21～32歲，平均（26.32±4.12）歲；孕周38～40周，平均（39.12±0.21）周。觀察組年齡21～31歲，平均（26.25±4.08）歲；孕周38～41周，平均（39.25±0.23）周。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩恐懼、分娩控制感、新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組分娩恐懼評(píng)分較對(duì)照組低，分娩控制感評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分均較對(duì)照組高（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組分娩結(jié)局比較

觀察組自然分娩率（76.00%）高于對(duì)照組（44.00%），剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率（18.00%、6.00%）均低于對(duì)照組（36.00%、20.00%）（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組疼痛程度比較

兩觀察組Ⅰ級(jí)疼痛占比高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)疼痛占比低于對(duì)照組，但兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組Ⅱ級(jí)疼痛占比高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

對(duì)于胎兒而言，分娩是脫離母體成為個(gè)體的重要過(guò)程，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦因自身對(duì)分娩知識(shí)了解較少，分娩前多伴有焦慮、恐懼情緒，加之因擔(dān)心分娩疼痛、胎兒是否健康、產(chǎn)后大出血等，使身心負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而對(duì)自然分娩順利完成造成影響[7-8]。因此需采用有效的干預(yù)方式優(yōu)化初產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，緩解產(chǎn)婦負(fù)性情緒，改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。

此次研究采用導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組初產(chǎn)婦分娩恐懼分值較低，分娩控制感評(píng)分及新生兒Apgar評(píng)分均較高（Plt;0.05）；觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均較對(duì)照組短（Plt;0.05）；觀察組Ⅱ級(jí)疼痛占比高于對(duì)照組（Plt;0.05），表明對(duì)初產(chǎn)婦給予導(dǎo)樂分娩與分娩球運(yùn)動(dòng)聯(lián)合輔助分娩，可減輕疼痛感，產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，對(duì)分娩順利進(jìn)行給予保障，同時(shí)改善可分娩結(jié)局。導(dǎo)樂分娩是一種新型助產(chǎn)方式，對(duì)產(chǎn)婦給予安慰可減輕恐懼、焦躁情緒，減輕分娩造成的不適感、疼痛感，對(duì)于初產(chǎn)婦提出的疑問進(jìn)行解答，疏解產(chǎn)婦疑惑，緩解產(chǎn)婦緊張情緒[9-10]。其真正將產(chǎn)婦作為護(hù)理中心，對(duì)產(chǎn)婦給予一對(duì)一陪伴，可及時(shí)察覺產(chǎn)婦的情緒和分娩異常情況，第一時(shí)間給予干預(yù)，同時(shí)陪伴產(chǎn)婦分娩，增加了產(chǎn)婦對(duì)分娩的信心，保證分娩質(zhì)量[11-12]。分娩球是柔軟、有彈性的橡膠球，指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)前開展分娩球運(yùn)動(dòng)，可對(duì)盆底肌肉進(jìn)行拉伸，保持放松狀態(tài)，使分娩疼痛感減輕，分娩球運(yùn)動(dòng)的實(shí)施利于產(chǎn)婦身心狀態(tài)改善，將剖宮產(chǎn)率降低[13-14]。此外，分娩球運(yùn)動(dòng)操作靈活，要求產(chǎn)婦保持身體處于協(xié)調(diào)和平衡狀態(tài)，能讓產(chǎn)婦更好地控制身體，進(jìn)而秉持足夠的信心面對(duì)分娩[15-16]。多種因素均可影響女性分娩結(jié)局，有50%以上的初產(chǎn)婦在自然分娩中會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛感，如情緒不良會(huì)使機(jī)體兒茶酚胺分泌量增加，宮縮強(qiáng)度降低，延長(zhǎng)產(chǎn)程，可能發(fā)生不良分娩結(jié)局[17-18]。導(dǎo)樂分娩與分娩球運(yùn)動(dòng)同時(shí)應(yīng)用，導(dǎo)樂分娩主要是對(duì)產(chǎn)婦給予足夠的陪伴，與產(chǎn)婦形成合作關(guān)系，針對(duì)產(chǎn)婦存在的問題給予及時(shí)解決，分娩球主要借助自身柔軟度、彈性，并不斷調(diào)整體位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使自身疼痛感減輕[19-20]，促使產(chǎn)婦可自行控制腹部和肌肉狀態(tài)，減輕緊張、焦慮情緒和子宮張力，為順利分娩奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，初產(chǎn)婦因缺乏對(duì)分娩知識(shí)的了解，對(duì)分娩有更多的恐懼及負(fù)性情緒，影響其分娩配合，部分還可能受社會(huì)因素影響，選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)其產(chǎn)后恢復(fù)不利。良好的助產(chǎn)方式對(duì)促進(jìn)自然分娩、減少社會(huì)及個(gè)人認(rèn)知因素對(duì)分娩方式的影響有積極的作用。對(duì)初產(chǎn)婦給予導(dǎo)樂分娩與分娩球運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)，產(chǎn)程明顯縮短，疼痛感減輕，分娩控制感增強(qiáng)，可保證自然分娩安全性，母嬰安全得到保證。

參考文獻(xiàn)

[1]狄姍姍.孕期規(guī)律性訓(xùn)練聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴分娩模式對(duì)初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及分娩結(jié)局的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2022，41（8）：1427-1431.

[2]黃賢好.體位管理聯(lián)合全程陪伴式導(dǎo)樂分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2022，35（3）：730-733.

[3]黃金貴，張敏，羅柳，等.分娩恐懼的危害及干預(yù)策略研究進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2021，20（1）：64-67.

[4]楊靜，楊麗.產(chǎn)程入量管理應(yīng)用于無(wú)痛分娩中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能及妊娠結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2021，38（6）：866-869.

[5]李茂軍，吳青，陽(yáng)倩，等.Apgar評(píng)分的再評(píng)價(jià)—美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)“Apgar評(píng)分”最新聲明簡(jiǎn)介[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（14）：1063-1065.

[6]邵麗，呂娜，許夏.全程陪伴式導(dǎo)樂護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦疼痛程度、產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)，2021，45（3）：51-53.

[7]紀(jì)小花，郝坍.導(dǎo)樂陪伴分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2022，13（5）：154-157.

[8]趙海艷，于雪娟，董慧，等.自由體位助產(chǎn)聯(lián)合分娩球運(yùn)動(dòng)在初產(chǎn)婦足月分娩中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2019，41（22）：3518-3520.

[9]黃燕英.音樂放松療法聯(lián)合助產(chǎn)士全程導(dǎo)樂護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦分娩情緒及母嬰結(jié)局的影響[J].中外醫(yī)療，2022，41（13）：168-172.

[10]郎萌芳，葉露.全程導(dǎo)樂助產(chǎn)聯(lián)合舒適護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦分娩的心理影響[J].四川生理科學(xué)雜志，2022，44（9）：1625-1627，1681.

[11]覃珠靈.導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合分娩球護(hù)理在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（11）：1946-1948.

[12]張譯中.全程導(dǎo)樂陪伴分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展和母嬰結(jié)局的影響觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2022，33（8）：1262-1264.

[13]李彩鳳，陳慧超.導(dǎo)樂球聯(lián)合自由體位用于初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2022，60（7）：182-184，188.

[14]黃海珍，柴群娜，吳芳芳.“一對(duì)一”導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦及自然分娩結(jié)局的影響研究[J].婚育與健康，2022，28（1）：77-78.

[15]駱韜平，康秀蘭，盧麗芳.正念減壓療法聯(lián)合導(dǎo)樂服務(wù)在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2021，27（11）：66-69.

[16]劉丹丹.導(dǎo)樂陪伴分娩護(hù)理模式在初產(chǎn)婦分娩護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2021，28（3）：113-114.

[17]邵麗，呂娜，許夏.全程陪伴式導(dǎo)樂護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦疼痛程度、產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)，2021，45（3）：51-53.

[18]洪淑靜.全程導(dǎo)樂陪伴分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后生理及心理的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（12）：1671-1673.

[19]潘虹.導(dǎo)樂陪伴分娩聯(lián)合分娩球護(hù)理在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)療裝備，2021，34（6）：179-181.

[20]駱韜平，盧麗芳，康秀蘭.導(dǎo)樂陪伴分娩在初產(chǎn)婦分娩中的護(hù)理效果分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2021，13（13）：184-188.