耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)鼓膜穿孔患者的治療效果

【摘要】 目的：探討耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)鼓膜穿孔患者的治療效果。方法：對(duì)福州市第一醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的85例鼓膜穿孔患者（85耳）進(jìn)行回顧性分析，將其按照手術(shù)方案進(jìn)行分組，將進(jìn)行耳內(nèi)鏡下顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者納入常規(guī)組（n=42），進(jìn)行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者歸為研究組（n=43）。對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察兩組鼓膜愈合率與術(shù)后6、12個(gè)月的聽(tīng)力水平，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后12 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分較常規(guī)組低（Plt;0.05）；研究組鼓膜愈合率高于常規(guī)組（Plt;0.05）；研究組術(shù)后6、12個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差均較常規(guī)組低（Plt;0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（Plt;0.05）。結(jié)論：鼓膜穿孔患者行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)可改善手術(shù)指標(biāo)，對(duì)鼓膜愈合率的提高有重要意義，可為聽(tīng)力水平的早期恢復(fù)提供助力，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

【關(guān)鍵詞】 耳內(nèi)鏡 耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù) 鼓膜穿孔 聽(tīng)力 鼓膜愈合 并發(fā)癥

Therapeutic Effect of Endoscopic Tragus Perichondrium Repair of Tympanic Membrane on Patients with Tympanic Membrane Perforation/WENG Yabin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-073

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of endoscopic tragus perichondrium repair of tympanic membrane on patients with tympanic membrane perforation. Method： A total of 80 patients （85 ears） with tympanic membrane perforation in Fuzhou First Hospital from June 2020 to June 2021 were analyzed retrospectively， and they were divided into groups according to the surgical plan. Patients who underwent endoscopic temporal muscle fascia perichondrium repair of tympanic membrane were included in the routine group （n=42）， and patients who underwent endoscopic tragus perichondrium repair of tympanic membrane were included in the study group （n=43）. The surgical indexes of the two groups were compared， the tympanic membrane healing rate and 6 and 12 months after surgery of hearing level of the two groups were observed， and the complications were counted. Result： The intraoperative bleeding volume of the study group was less than that of the routine group， the surgery time of the study group was shorter than that of the routine group， and the visual analogue scale （VAS） scores 12 h after surgery of the study group was lower than that of the routine group （Plt;0.05）. The tympanic membrane healing rate in the study group was higher than that in the routine group （Plt;0.05）. 6 and 12 months after surgery， the air conduction hearing threshold and air-bone gap in the study group were lower than those in the routine group （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the routine group （Plt;0.05）. Conclusion： Endoscopic tragus perichondrium repair of tympanic membrane in patients with tympanic membrane perforation can improve surgical indexes， which is of great significance for improving the healing rate of tympanic membrane， and can provide help for early recovery of hearing level， and the risk of postoperative complications is low.

[Key words] Endoscopic Tragus perichondrium repair of tympanic membrane Tympanic membrane perforation Hearing Tympanic membrane healing Complications

First-author's address： Fuzhou First Hospital， Fuzhou 350009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.017

鼓膜穿孔作為臨床耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，主要由外傷或慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致，可對(duì)患者的聽(tīng)力造成損傷，不利于其日常生活的有序開(kāi)展[1]。臨床針對(duì)鼓膜穿孔，多以鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主，既往多采用乳突骨膜、脂肪組織、顳肌筋膜等就近材料進(jìn)行修補(bǔ)，其修補(bǔ)成功率普遍較高[2-3]。但是，使用顳肌筋膜等材料對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后容易出現(xiàn)不均勻收縮情況，從而影響手術(shù)效果，不利于鼓膜的愈合，遠(yuǎn)期預(yù)后效果不理想[4]。耳內(nèi)鏡具有多角度、視野廣闊的優(yōu)勢(shì)，其能經(jīng)外耳道入路，受患者體位變化的影響較小，且圖像分辨率高，能夠?yàn)獒t(yī)師各項(xiàng)操作的開(kāi)展提供便利，因此被臨床廣泛應(yīng)用于多種耳內(nèi)疾病治療中[5]。同時(shí)，選擇合適的修補(bǔ)材料是鼓膜修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵，耳屏軟骨膜具有穩(wěn)定性、支撐性良好的特點(diǎn)，且彈性較高，有助于穿孔鼓膜的修復(fù)及愈合[6]?；诖?，本研究回顧性分析福州市第一醫(yī)院于2020年6月—2021年6月收治的85例鼓膜穿孔患者資料，旨在探討耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)鼓膜穿孔患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020年6月—2021年6月收治的85例鼓膜穿孔患者（85耳）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查顯示鼓膜穿孔；②單耳鼓膜穿孔；③病變局限于鼓室，乳突內(nèi)無(wú)不可逆性病變；④無(wú)凝血功能障礙；⑤穿孔直徑≤6 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道狹窄，鼓膜充血；②聽(tīng)骨鏈不完整；③中耳鼓室內(nèi)存在膿性分泌物；④存在中耳肉芽、中耳膽脂瘤等中耳病變。以手術(shù)方案的不同作為分組依據(jù)，分為研究組（n=43）常規(guī)組（n=42）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

常規(guī)組：耳內(nèi)鏡下顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)。具體操作為：麻醉后對(duì)術(shù)耳進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于耳廓上方1.5 cm處做長(zhǎng)為2.5 cm的橫向切口，將顳肌筋膜暴露，并將其取出鋪平、晾干，進(jìn)行備用，根據(jù)穿孔大小實(shí)施裁剪，縫合手術(shù)切口。在耳內(nèi)鏡指導(dǎo)下切開(kāi)距穿孔邊緣約2 mm位置的上皮層，對(duì)其進(jìn)行分離，采用杯狀鉗環(huán)形撕開(kāi)穿孔邊緣上皮，同時(shí)讓直角刮勺進(jìn)入鼓室內(nèi)部，輕刮穿孔邊緣的黏膜層上皮，制備移植床，探查鼓室情況后，將明膠海綿放置于鼓室內(nèi)，使其均勻填充鼓室。取出顳肌筋膜片，以內(nèi)置法將其鋪放于殘余鼓膜的移植血管床位置，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)移植片邊緣進(jìn)行調(diào)整，確保移植片覆蓋殘余鼓膜1 mm以上。完成上述處理后使用明膠海綿對(duì)鼓膜表面進(jìn)行填塞，同時(shí)碘仿紗條填塞外耳道，縫合切口，常規(guī)包扎。

研究組：耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)。具體操作如下：麻醉起效后，對(duì)術(shù)耳進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在患耳的同側(cè)耳屏游離緣內(nèi)側(cè)做一弧形切口，切到皮下組織，分離內(nèi)側(cè)軟骨膜和軟骨，分離至耳屏軟骨左右邊緣及下界，剪下軟骨膜，根據(jù)穿孔大小實(shí)施裁剪，縫合手術(shù)切口。在耳內(nèi)鏡直視下將距離穿孔位置2 mm的上皮層切開(kāi)，分離后使用杯狀鉗環(huán)形撕開(kāi)穿孔邊緣上皮，并利用直角刮勺對(duì)穿孔邊緣的黏膜層上皮進(jìn)行輕刮，以制成移植床。之后，剝離外耳道后壁皮膚，直至鼓環(huán)，將鼓室顯露，去除影響咽鼓管口通氣的膜性粘連及肉芽組織，剔除錘骨柄表面上皮后將耳屏軟骨膜移植至鼓膜殘余內(nèi)側(cè)，促使外耳道鼓膜瓣與耳屏軟骨膜接觸，并使用明膠海綿將移植物固定，碘仿紗條填塞外耳道。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，并于術(shù)后12 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)其疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分法分值設(shè)定為0～10分，以患者主觀疼痛為評(píng)分依據(jù)，評(píng)分為0分提示無(wú)疼痛，評(píng)分1～3分、4～6分、7～10分分別提示輕、中、重度疼痛，即評(píng)分與疼痛程度成正比關(guān)系[7]。（2）術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組鼓膜愈合率，其愈合標(biāo)準(zhǔn)為：耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生鼓膜活動(dòng)度正常，且其解剖形態(tài)良好，修補(bǔ)物位置無(wú)偏移。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月使用聽(tīng)力檢測(cè)儀（華西科創(chuàng)科技有限公司，型號(hào)：ZX7M-FD-AM-c）對(duì)兩組氣導(dǎo)聽(tīng)閾與氣骨導(dǎo)差進(jìn)行檢測(cè)記錄。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括耳鳴、耳廓麻木、血腫、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

研究組男23例，女20例；年齡19～68歲，平均（44.15±7.14）歲；病程5～47 d，平均（22.54±4.74）d；穿孔直徑2～6 mm，平均（4.22±0.64）mm；穿孔原因：外傷18例，慢性化膿性中耳炎25例。常規(guī)組男16例，女26例；年齡21～73歲，平均（44.87±7.29）歲；病程3～39 d，平均（22.23±4.67）d；穿孔直徑1～6 mm，平均（4.17±0.67）mm；穿孔原因：外傷19例，慢性化膿性中耳炎23例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后12 h VAS評(píng)分較常規(guī)組低（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組鼓膜愈合率對(duì)比

研究組鼓膜愈合有41例，鼓膜愈合率為95.35%（41/43），常規(guī)組鼓膜愈合有34例，鼓膜愈合率為80.95%（34/42），研究組明顯高于常規(guī)組（字²=4.242，P=0.040）。

2.4 兩組聽(tīng)力水平對(duì)比

術(shù)前，兩組聽(tīng)力水平指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后6、12個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差均較常規(guī)組低（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（字²=4.634，P=0.031），見(jiàn)表3。

3 討論

鼓膜結(jié)構(gòu)較薄，容易在外界刺激下?lián)p傷，導(dǎo)致鼓膜穿孔，同時(shí)，慢性化膿性中耳炎屬于中耳組織的炎性病理變化，隨著病情的進(jìn)展，可造成鼓膜穿孔，令患者聽(tīng)力水平嚴(yán)重下降[8]。耳內(nèi)鏡下顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)作為臨床治療鼓膜穿孔的常規(guī)方法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)破損鼓膜的有效修補(bǔ)，但是使用顳肌筋膜材料對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后容易發(fā)生移位，甚至引發(fā)聽(tīng)骨粘連、再穿孔，遠(yuǎn)期療效不理想[9-10]。耳屏軟骨膜取材便利，且具備一定硬度及彈性，可確保術(shù)后鼓室修復(fù)材料的穩(wěn)定?；诖耍狙芯恐荚谔接懚鷥?nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)鼓膜穿孔患者的治療效果。

研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，且術(shù)后12 h的VAS評(píng)分較常規(guī)組低（Plt;0.05），提示采用耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，并對(duì)術(shù)后疼痛的減輕有積極意義。究其原因?yàn)?，該術(shù)式手術(shù)切口僅局限于外耳道內(nèi)段、耳屏，創(chuàng)口較小，操作簡(jiǎn)單、方便，故而能夠在很大程度縮短手術(shù)時(shí)間[11-12]。同時(shí)，耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷較小，可降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有利于降低術(shù)后疼痛程度[13]。除手術(shù)指標(biāo)外，鼓膜愈合情況同樣是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組鼓膜愈合率明顯高于常規(guī)組（Plt;0.05），提示耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)能為鼓膜的愈合提供助力。究其原因?yàn)椋浌悄な枪穷^周圍的結(jié)締組織，含有豐富血管，有利于鼓膜血管的生成，并且耳屏軟骨膜術(shù)后抗負(fù)壓能力、穩(wěn)定性較強(qiáng)，其成活率較高，能從鼓室的滲出液中獲取養(yǎng)分，從而有效避免供血不足情況，促進(jìn)鼓膜的愈合[14-16]。

鼓膜是聲音傳導(dǎo)的關(guān)鍵，因此，鼓膜的愈合與聽(tīng)力水平的改善密切相關(guān)，在本研究中，研究組術(shù)后6、12個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差均較常規(guī)組低（Plt;0.05），提示該手術(shù)方案可有效提高患者聽(tīng)力水平。這是因?yàn)槎鷥?nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)能去除影響咽鼓管口通氣的膜性粘連及肉芽組織，為修補(bǔ)材料的移植創(chuàng)造良好條件，有助于鼓膜的修復(fù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)聽(tīng)力水平改善的目的[17-18]。同時(shí)，耳屏軟骨膜彈性、硬度合適，可對(duì)鼓膜進(jìn)行有效支撐，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)耳內(nèi)通氣情況及細(xì)胞功能的改善，為患者聽(tīng)力水平的早期恢復(fù)提供有利條件[19]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況是評(píng)估手術(shù)方案安全性與可行性的重要依據(jù)，在本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（Plt;0.05），說(shuō)明采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。因?yàn)樵撔g(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較小，可控制術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，且由于修補(bǔ)物質(zhì)彈性好，愈合率較高，故而能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。值得注意的是，耳內(nèi)鏡的使用具有相關(guān)適應(yīng)證，需要患者耳道無(wú)明顯狹窄，否則將難以確保手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，影響治療效果。

綜上所述，采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)可改善鼓膜穿孔患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，對(duì)術(shù)后疼痛的減輕有積極意義，且能提高鼓膜愈合率，有助于術(shù)后聽(tīng)力水平的早期恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。

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