椎管內(nèi)麻醉對老年股骨粗隆間骨折手術患者血流動力學及認知功能的影響

【摘要】 目的：探究在老年股骨粗隆間骨折手術患者中實施椎管內(nèi)麻醉對血流動力學、認知功能的影響。方法：選擇2020年9月—2022年10月習水縣第二人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者94例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47例。對照組術中行全身麻醉，觀察組術中行椎管內(nèi)麻醉。比較兩組手術相關指標、血流動力學、認知功能和并發(fā)癥。結果：觀察組手術時間（51.42±3.18）min，麻醉清醒時間（2.06±0.18）min，語言陳述時間（3.46±0.21）min，術后下床活動時間（75.26±3.89）h，住院時間（8.94±1.11）d，均較對照組短，術中出血量（87.24±5.12）mL較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。麻醉前（T0），兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后5 min（T1）、蘇醒時（T2），觀察組HR[（81.72±6.53）、（85.31±6.65）次/min]、MAP[（101.35±7.29）、（108.59±9.69）mmHg]均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。術前兩組認知功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后24 h，觀察組簡易精神狀態(tài)評定表（MMSE）評分（18.96±1.51）分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分（19.13±1.72）分，均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；與對照組（19.57%）并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組（4.35%）較低，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可有效優(yōu)化老年股骨粗隆間骨折患者手術相關指標，穩(wěn)定血流動力學，對認知功能影響較小，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 老年股骨粗隆間骨折 椎管內(nèi)麻醉 全身麻醉 血流動力學 認知功能 并發(fā)癥

The Effect of Intraspinal Anesthesia on Hemodynamics and Cognitive Function in Elderly Patients Undergoing Surgery for Intertrochanteric Fractures of Femur/SHEN Anyang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-069

[Abstract] Objective： To investigate the effects of intraspinal anesthesia on hemodynamics and cognitive function in elderly patients undergoing surgery for intertrochanteric fracture of the femur. Method： A total of 94 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur treated in the Second People's Hospital of Xishui County， from September 2020 to October 2022 were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method， with 47 patients in each group. The control group was received general anesthesia during surgery， while the observation group was received intraspinal anesthesia during surgery. Surgical related indicators， hemodynamics， cognitive function， and complications were compared between the two groups. Result： Surgical time （51.42±3.18） min， anesthesia waking time （2.06±0.18） min， language statement time （3.46±0.21） min， postoperative ambulation time （75.26±3.89） h， and hospital time （8.94±1.11） d in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative bleeding volume （87.24±5.12） mLwas less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before anesthesia （T0）， there was no statistically significant difference in heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） between the two groups （Pgt;0.05）; the postoperative 5 min （T1） and on awakening （T2）， the HR [（81.72±6.53）， （85.31±6.65） times/min]，MAP [（101.35±7.29）， （108.59±9.69） mmHg] in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （Plt;0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference in cognitive function between the two groups （Pgt;0.05）; 24 hours after surgery， the simplified mental state assessment （MMSE） [（18.96±1.51） points] and the Montreal cognitive assessment scale （MoCA） [（19.13±1.72） points] in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. Compared with the control group （19.57%）， the incidence of complications in the observation group （4.35%） was lower， with a statistical difference （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， intraspinal anesthesia can effectively optimize the surgical related indicators， stabilize hemodynamics， have a smaller impact on cognitive function， and reduce the occurrence of complications in elderly patients with femoral intertrochanteric fractures.

[Key words] Elderly intertrochanteric fracture of femur Intraspinal anesthesia General anesthesia Hemodynamics Cognitive function Complication

First-author's address： The Second People's Hospital of Xishui County， Zunyi City， Guizhou Province， Xishui 564600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.016

股骨粗隆間骨折由直接或間接暴力作用引起，以局部疼痛、腫脹、功能受限為典型癥狀，嚴重影響日常生活，若不及時治療，易引發(fā)多種全身并發(fā)癥，增加死亡率[1-2]。手術是治療股骨粗隆間骨折的重要方式，但創(chuàng)傷較大，老年患者身體各項功能衰退，耐受性差，加之麻醉影響，術后極易出現(xiàn)認知功能障礙，影響恢復進程[3]。臨床相關研究表明，麻醉藥物及方式會影響老年患者術后認知功能，選擇恰當?shù)穆樽硭幬?、方式極為重要[4]。全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉在臨床骨科手術均較為常用，但對于兩者應用的具體效果仍需進一步研究。基于此，本研究選擇2020年9月—2022年10月習水縣第二人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者94例，通過分組對照，分析椎管內(nèi)麻醉的應用效果，研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年9月—2022年10月收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者。納入標準：符合文獻[5]《骨與關節(jié)損傷》中疾病診斷；符合手術指征；凝血功能正常；精神無障礙，可正常溝通；耐受本研究所用麻醉藥物。排除標準：合并器質(zhì)性疾?。缓喜⑵渌课还钦?；短期內(nèi)實施過重大手術；存在繼發(fā)性感染；合并惡性腫瘤；臨床資料不完整。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47例。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審批，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對照組予以全身麻醉：患者取平臥位，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標，建立靜脈通道，依次進行咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.03～0.06 mg，注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）2.5～3.5 μg/kg（注射前用5%葡萄糖溶液稀釋為50 μg/mL），0.2～0.3 mg/kg依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg），羅庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：海南斯達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203679，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.5～0.6 mg/kg麻醉，當肌松藥起效后，通過微量泵注入丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20143369，規(guī)格：50 mL∶1 g）5～8 mg/（kg·h）維持麻醉。觀察組行椎管內(nèi)麻醉：患者取側臥位，設定L2～3椎間隙為穿刺點，予以穿刺，腦脊液外流后給予鹽酸羅哌卡因麻醉注射液（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20227129，規(guī)格：10 mL∶75 mg）3～5 mL，然后進行硬膜外置管，若患者未滿足進入手術要求的麻醉狀態(tài)，則注入鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：西安風華藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H61020861，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）4 mL維持麻醉，期間持續(xù)評估患者耐受情況，有效保證麻醉平面在T8范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術相關指標、血流動力學、認知功能和并發(fā)癥。（1）手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、麻醉清醒時間、語言陳述時間、術后下床活動時間、住院時間。（2）血流動力學：麻醉前（T0）、術后5 min（T1）、蘇醒時（T2）通過多功能心電監(jiān)護儀（濟南好來寶醫(yī)療器械有限公司，型號：STAR8000E）檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（3）認知功能：術前、術后24 h采用簡易精神狀態(tài)評定表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分共同評估。MMSE：包括定向力、回憶力、計算和注意力等共5個項目，評分0～30分，評分越高，癡呆程度越輕。MoCA包括11個項目，分為注意與集中、執(zhí)行力、視結構、定向力等8個領域，評分0～30分，評分高，認知功能好[6]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組呼吸系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染、肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男22例，女25例；年齡63～82歲，平均（73.19±2.84）歲；Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型25例，Ⅳ型13例；體重指數(shù)18.2～28.6 kg/m2，平均（22.49±1.02）kg/m2。觀察組男20例，女27例；年齡62～85歲，平均（73.25±2.91）歲；Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型14例；體重指數(shù)18.3～28.9 kg/m2，平均（22.52±1.05）kg/m2。對比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較

觀察組手術、麻醉清醒、語言陳述、術后下床活動及住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組HR、MAP比較

T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；T1、T2時，兩組HR、MAP均較本組T0時高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但觀察組較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組MMSE評分、MoCA評分比較

術前，兩組MMSE評分、MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后24 h，兩組MMSE評分、MoCA評分均本組較術前低，但觀察組較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.060，P=0.025），見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折為臨床常見下肢骨折，是由骨筋膜室壓力增高引起的進行性病變，多發(fā)于老年人[7-8]。手術作為治療股骨粗隆間骨折的主要方式，效果顯著，但老年患者腦組織呈退行性改變，對藥物耐受性較差，會影響手術效果，加之麻醉時患者心腦血管調(diào)節(jié)能力降低，易引起術后認知功能障礙，增加相關并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。相關研究表明，麻醉藥物可影響患者中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)及受體的調(diào)節(jié)，故需選擇適宜麻醉方式[10]。

全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉均是臨床較為常用的麻醉方式，全身麻醉主要通過呼吸道、靜脈注射等方式麻醉，可直接作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提供完善的肌松和鎮(zhèn)痛，并可保證患者供氧良好[11-12]。然而，若患者高齡，即便用藥過程中可調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量、濃度，仍會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍組織，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，且全身麻醉會在一定程度上延長蘇醒時間，影響恢復進程[13-14]。本研究中，觀察組手術、麻醉清醒、語言陳述、術后下床活動及住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，T1、T2時HR、MAP均較對照組低，術后24 h的MMSE、MoCA評分均較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示在老年股骨粗隆間骨折手術患者中實施椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉對優(yōu)化圍術期指標、改善血流動力學及認知功能方面效果更為顯著，且利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。因為椎管內(nèi)麻醉屬于區(qū)域性麻醉，通過在椎管蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔注入麻醉藥物，麻醉脊神經(jīng)根，可促進藥物發(fā)揮于相應神經(jīng)根支配區(qū)域，產(chǎn)生麻醉效果[15-16]。椎管內(nèi)麻醉具有較多類型，如硬膜外阻滯麻醉、腰麻等，可根據(jù)患者具體情況選擇適宜麻醉方式，對老年患者而言更為適用；同時，其可有效減少麻醉用藥量，避免對神經(jīng)功能產(chǎn)生較大影響，利于加快患者術后認知功能恢復，而全身麻醉會消除患者意識，且麻醉藥物應用較多，易造成藥物殘留，影響認知功能[17-18]。相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉具有操作簡便、麻醉起效快等優(yōu)點，可有效阻斷感覺交感神經(jīng)，及時調(diào)整用藥量，進而顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且其對人體各組織器官功能影響較小，利于穩(wěn)定血流動力學，加快術后恢復進程[19-20]。

綜上所述，在老年股骨粗隆間骨折手術患者中采用椎管內(nèi)麻醉可有效穩(wěn)定血流動力學，減輕認知功能損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進術后恢復。

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