微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果及其安全性評價

【摘要】 目的：探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療輸尿管結(jié)石的效果及其安全性評價。方法：選擇2021年3月—2022年9月麻城市人民醫(yī)院收治的92例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為MPCNL組（n=46，予以MPCNL治療）和URL組（n=46，予以經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療）。比較兩組手術(shù)情況、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：MPCNL組手術(shù)時間明顯長于URL組，住院時間短于URL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組術(shù)中估計出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。MPCNL組一次性碎石成功率高于URL組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；MPCNL組術(shù)后1個月結(jié)石排凈率明顯高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。MPCNL組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于URL組（Plt;0.05）。結(jié)論：MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石效果確切，可改善手術(shù)情況，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 輸尿管結(jié)石 微創(chuàng)手術(shù) 安全性

Effect and Safety Evaluation of Mini-percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Ureteral Calculus/ZHANG Yimu， ZENG Linghao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-064

[Abstract] Objective： To evaluate the effect and safety of mini-percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of ureteral calculus. Method： A total of 92 patients with upper ureteral calculus admitted to People's Hospital of Macheng City from March 2021 to September 2022 were selected as the study objects， and were divided into MPCNL group （n=46， treated with MPCNL） and URL group （n=46， treated with ureteroscopic lithotripsy） according to random number table method. The operation situation， clinical effect and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in MPCNL group was significantly longer than that in URL group and the hospital stay in MPCNL group was shorter than that in URL group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. However， there were no significant differences between the two groups in the intraoperative bleeding volume and postoperative gastrointestinal function recovery time （Pgt;0.05）. The success rate of one-time lithotriptic in MPCNL group was higher than that in URL group， but there was no statistical significance between the two groups （Pgt;0.05）. The 1-month stone removal rate in MPCNL group was significantly higher than that in URL group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total complication rate of MPCNL group was significantly lower than that of URL group （Plt;0.05）. Conclusion： MPCNL is effective in the treatment of upper ureteral calculus， and can improve the operation situation with good safety.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy Ureteral calculus Microtraumatic operation Safety

First-author's address： People's Hospital of Macheng City， Hubei Province， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.015

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，特別是上段嵌頓性結(jié)石最為常見[1]。部分患者臨床無明顯癥狀，相當(dāng)一部分患者伴有排尿困難、腹痛、尿血等刺激性癥狀[2]。其長期反復(fù)發(fā)作會損害腎功能，臨床保守治療效果往往不佳，需要進(jìn)行手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是輸尿管鏡等微創(chuàng)設(shè)備的更新和推廣，目前處理輸尿管結(jié)石的術(shù)式多樣，近年來有逐步取代開放式手術(shù)的趨勢[5]。對于大多數(shù)患者，均可使用微創(chuàng)手術(shù)方法治療，但各種微創(chuàng)手術(shù)具有不同適應(yīng)證，選擇合適的微創(chuàng)治療方法對于治療效果具有重要影響。鑒于此，本研究對微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）治療輸尿管結(jié)石的效果進(jìn)行比較研究，并探討其安全性，旨在為臨床手術(shù)方法的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3月—2022年9月麻城市人民醫(yī)院收治的92例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系彩色超聲、泌尿系平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或泌尿系CTU檢查確診[6]；（2）結(jié)石直徑gt;1.0 cm；（3）伴有不同程度的腎積水，輸尿管迂曲；（4）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查提示結(jié)石位于L4水平以下；（2）有糖尿病，血糖未得到控制；（3）有心腦血管疾病或出血性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為MPCNL組和URL組，各46例。本研究采取前瞻、開放、比照試驗方案，患者及家屬知曉治療過程風(fēng)險，并簽署知情同意書。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前行各項指標(biāo)檢查，并給予預(yù)防性抗感染治療。（1）MPCNL組采用MPCNL治療，行硬膜外或全身麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入F5號導(dǎo)管至輸尿管上段或腎盂。留置導(dǎo)尿管并連接導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端，用生理氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)民健康管理股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20046424，規(guī)格：3 000 mL︰27 g）持續(xù)沖洗，以避免輸尿管結(jié)石沖到輸尿管遠(yuǎn)端。改俯臥位，腹部墊高，通過彩色B超探查患側(cè)腎臟輪廓、位置、集合系統(tǒng)及合并腎臟結(jié)石的大小、位置、腎周圍組織情況。根據(jù)彩色B超監(jiān)測及參考CT、KUB、IVU影像，于患側(cè)第11肋間或第12肋下緣腋后線至肩胛線的交界區(qū)域選取合適穿刺點，采用18G腎穿刺針穿刺腎實質(zhì)，從中后組腎盞穹窿部進(jìn)入腎盂，拔除針芯見有尿液溢出為穿刺成功。然后置入安全導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道，每次增加2F，直至16F退出擴(kuò)張管，留置16F工作鞘，置入輸尿管腎鏡，應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石并沖出體外。若合并腎結(jié)石，先行鈥激光擊碎腎結(jié)石并沖出體外后，再用鈥激光擊碎輸尿管結(jié)石并將石渣沖出體外。碎石結(jié)束后，輸尿管放置雙J管，術(shù)后4～6周拔除；皮腎通道常規(guī)留置腎造瘺管，5～7 d后拔除。（2）URL組采用URL治療，患者行椎管內(nèi)麻醉，取截石位，在灌注泵水壓下，通過尿道向患側(cè)置入8/9.8 wolf輸尿管鏡，探查膀胱找到輸尿管開口。應(yīng)用上挑法或旋轉(zhuǎn)法進(jìn)鏡，行至結(jié)石部位，鈥激光光纖（365 μm）直抵結(jié)石表面進(jìn)行碎石。根據(jù)結(jié)石質(zhì)地硬度，設(shè)置鈥激光頻率8～10 Hz，能量0.7～1.3 J，保持視野清晰，準(zhǔn)確碎石，要避免鈥激光光束來回擺動，誤射輸尿管壁。碎石成功后，≥3 mm結(jié)石可用取石鉗夾出，lt;3 mm結(jié)石可自行排出。若輸尿管伴有息肉，可給予鈥激光切割息肉并止血。術(shù)后常規(guī)放置雙J管并留置尿管，雙J管術(shù)后4周拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間。（2）根據(jù)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行療效評價：所有患者術(shù)后即刻、術(shù)后1個月行彩色超聲檢查。一次性碎石成功：術(shù)后即刻超聲檢查顯示最大結(jié)石直徑≤4 mm；結(jié)石排凈：術(shù)后1個月超聲檢查顯示無結(jié)石影。成功率及排凈率的計算均以患者例數(shù)計算。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

MPCNL組男25例，女21例；年齡26～54歲，平均（45.3±8.5）歲；結(jié)石直徑：1.2～2.5 cm，平均（1.4±0.6）cm；單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石29例；結(jié)石部位：左側(cè)14例，右側(cè)11例，雙側(cè)21例；合并疾病：腎積水14例，腎功能不全11例，泌尿系統(tǒng)感染14例。URL組男26例，女20例；年齡27～57歲，平均（47.1±8.1）歲；結(jié)石直徑1.1～2.4 cm，平均（1.5±0.2）cm；單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石31例；結(jié)石部位：左側(cè)16例，右側(cè)13例，雙側(cè)17例；合并疾病：腎積水13例，腎功能不全16例，泌尿系統(tǒng)感染11例。兩組性別、年齡、結(jié)石大小、合并疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

MPCNL組手術(shù)時間明顯長于URL組，住院時間短于URL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)中估計出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較

MPCNL組一次性碎石成功率低于URL組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；MPCNL組術(shù)后1個月結(jié)石排凈率明顯高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后尿外滲、術(shù)后感染、發(fā)熱、輸尿管損傷及血尿發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；但MPCNL組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，具有較高發(fā)病率，影響到人們的日常生活與工作[8]。臨床通常采用服用排石湯、超聲波碎石或套籃等治療，取得一定效果。對于輸尿管上段結(jié)石，影響范圍大，易于造成不同程度的腎積水，可伴或不伴同側(cè)腎結(jié)石，臨床上多考慮手術(shù)治療。由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者依從性差，術(shù)后恢復(fù)慢，近年來有逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代的趨勢。輸尿管結(jié)石微創(chuàng)方法有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）、URL、PCNL等[9]。ESWL為無侵入性治療，但結(jié)石清除率較低，易形成石街被肉芽或息肉包裹，無法分離排出。臨床研究資料表明，ESWL治療可導(dǎo)致腎萎縮，對腎功能造成不可逆損傷。RLU結(jié)石一次性清除率高，但嵌頓性結(jié)石與輸尿管壁粘著緊密，不利于輸尿管的辨別，增大了手術(shù)取石的難度[10-11]。近年來，輸尿管鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，URL碎石術(shù)成功率高，并且具有處理息肉、凝固止血等作用，有利于術(shù)后排石[12]。鈥激光碎石在低能量下，對結(jié)石推動較小，結(jié)石不易發(fā)生位移，降低結(jié)石上移的風(fēng)險。但術(shù)中由于輸尿管迂曲、息肉及肉芽包裹結(jié)石、輸尿管下方炎性狹窄、結(jié)石上移等導(dǎo)致手術(shù)失敗。MPCNL用于腎結(jié)石已被證實為安全、有效的治療方法，在輸尿管結(jié)石治療方面亦取得良好效果[13]。MPCNL一次手術(shù)成功率高，對于結(jié)石下方輸尿管炎性狹窄、重度腎積水、輸尿管迂曲、結(jié)石較大、合并同側(cè)腎結(jié)石等，在無其他輔助碎石方式下，應(yīng)用MPCNL碎石術(shù)成功率達(dá)98.1%[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)壓大于反流極限，術(shù)中灌注液的積累吸收，可能導(dǎo)致細(xì)菌入血，從而產(chǎn)生菌血癥[15]。MPCNL碎石術(shù)與URL術(shù)相比，腎盂內(nèi)壓力處于較低的狀態(tài)，能減少灌注液的吸收。

本研究結(jié)果顯示，MPCNL組手術(shù)時間長于URL組，但術(shù)中估計出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間與URL組相比無顯著差別，表明MPCNL碎石術(shù)處理相對復(fù)雜，操作難度系數(shù)大，對操作者的技術(shù)要求較高，但在處理輸尿管結(jié)石上更具有優(yōu)勢，可提高手術(shù)效果，減低手術(shù)創(chuàng)傷程度，尤其對于腎積水明顯，結(jié)石接近腎盂者，更適合應(yīng)用MPCNL碎石。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL組1個月結(jié)石排凈率明顯高于URL組，提示MPCNL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的效果更佳。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，MPCNL組尿外滲、術(shù)后感染、發(fā)熱、輸尿管損傷及血尿等的并發(fā)癥總發(fā)生率低于URL組，表明MPCNL碎石療效確切，組織損傷較小，安全性較高。

另外，輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石可引發(fā)輸尿管狹窄的問題需要引起學(xué)者們的重視[16-17]，行MPCNL鈥激光碎石，由于可以持續(xù)使用生理鹽水沖洗，可以有效避免鈥激光碎石過程中的局部高熱，從而有效減少輸尿管狹窄的發(fā)生[18]，這也是MPCNL治療上段輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢之一。

綜上所述，MPCNL碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全有效，是治療輸尿管結(jié)石的理想方法。

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