超聲引導(dǎo)下注射富血小板血漿聯(lián)合沖擊波治療肩袖部分撕裂的臨床效果

【摘要】 目的：評價超聲引導(dǎo)下注射富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）聯(lián)合沖擊波對肩袖部分撕裂的治療效果。方法：選取2019年10月—2021年12月于威海市中心醫(yī)院確診的肩袖部分撕裂的患者120例，根據(jù)患者的治療意愿分為A組（保守治療）、B組（超聲引導(dǎo)下注射PRP）、C組（沖擊波治療）及D組（超聲引導(dǎo)下注射PRP聯(lián)合沖擊波治療），每組30例。比較四組治療前與治療后1、3、6個月時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（University of California at Los Angeles shoulder score，UCLASS）。結(jié)果：治療前四組VAS評分、UCLASS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后1、3、6個月，四組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），且D組均優(yōu)于B組與C組（Plt;0.05）；治療后1個月，C組及D組的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后3、6個月，B組、C組及D組的VAS評分均優(yōu)于A組，且C組均優(yōu)于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。治療后1、3、6個月，四組UCLASS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），且B組、C組及D組的UCLASS均優(yōu)于A組，C組及D組均優(yōu)于B組，D組均優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下注射PRP與沖擊波治療肩袖部分撕裂具有協(xié)同作用，能有效緩解疼痛并且改善肩關(guān)節(jié)功能，是一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)、有效并且遠期效果明確的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 肩袖部分撕裂 富血小板血漿 沖擊波 超聲引導(dǎo)

Clinical Effect of Ultrasound Guided Injection of Platelet Rich Plasma Combined with Shock Wave in the Treatment of Partial Rotator Cuff Tear/GAO Hubo， YU Zhiping， CONG Haibo. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-035

[Abstract] Objective： To evaluate the therapeutic effect of ultrasound guided injection of platelet rich plasma （PRP） combined with shock wave on partial rotator cuff tear. Method： A total of 120 patients with partial rotator cuff tear diagnosed in Weihai Central Hospital from October 2019 to December 2021 were selected and divided into group A （conservative therapy）， group B （ultrasound guided injection of PRP）， group C （shock wave therapy） and group D （ultrasound guided injection of PRP combined with shock wave therapy） according to their treatment intentions， with 30 patients in each group. The visual analogue scale （VAS） scores and University of California at Los Angeles shoulder score （UCLASS） were compared between the four groups before treatment and 1， 3 and 6 months after treatment. Result： There were no significant differences in VAS scores and UCLASS between the four groups （Pgt;0.05）. After 1， 3 and 6 months of treatment， the VAS scores of the four groups were compared， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， and those in the group D were better than those in group B and group C （Plt;0.05）. After 1 month of treatment， the VAS scores of group C and group D were lower than those of group A， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 3 and 6 months of treatment， the VAS scores of group B， group C and group D were better than those of group A， and those in group C was better than those in group A and group B， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 1， 3 and 6 months of treatment， the UCLASS of the four groups were compared， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， and the UCLASS of group B， group C and group D were better than those of group A， those in group C and group D were better than those in group B， and those in group D were better than those in group C， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound guided injection of PRP combined with shock wave on partial rotator cuff tear has a synergistic effect， which can effectively relieve pain and improve shoulder joint function. It is a treatment with microtraumatic， accurate， effective and clear long-term effect.

[Key words] Partial rotator cuff tear Platelet rich plasma Shock wave Ultrasonic guide

First-author's address： Research and Training Base of Weihai Central Hospital， Jinzhou Medical University， Weihai 264400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.008

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌在肱盂關(guān)節(jié)周圍形成的袖套狀肌腱復(fù)合體，對維持肩關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定性起重要作用。部分或全層肩袖撕裂是最常見的肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的原因[1]。目前臨床對于肩袖部分撕裂主要采取手術(shù)治療，但有研究表明，肩袖損傷患者術(shù)后平均再撕裂率約為20.4%[2]，因此對于手術(shù)治療的適應(yīng)證和效果尚有爭議[3]，同時臨床保守治療的效果也不甚理想[4]。因此亟需新的治療方法。富血小板血漿（PRP）是目前的研究熱點，但其見效周期較長，短期內(nèi)疼痛減輕不明顯，患者接受此治療方案的意愿不高。體外沖擊波療法是一種非侵入性治療方法[5]，能緩解或消除軟組織損傷后的局部疼痛，具有無創(chuàng)、操作簡便、副作用少、治療費用低等優(yōu)點，常被用于四肢肌肉骨骼疾病的鎮(zhèn)痛[6]?；谝陨希覀冞M行前瞻性臨床對比研究，探討超聲引導(dǎo)下注射PRP聯(lián)合體外沖擊波治療肩袖損傷的效果及優(yōu)勢，為臨床治療肩袖部分撕裂提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取威海市中心醫(yī)院2019年10月—2021年12月門診及住院部收治的肩袖部分撕裂患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①MRI證實為肩袖部分撕裂；②初次撕裂且未接受其他任何治療；③三周以內(nèi)的損傷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖巨大撕裂或全層撕裂、存在肩周炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎及肱二頭肌腱鞘炎；②精神障礙、無自控能力、不能配合治療；③心肺等臟器功能嚴重異常；④孕婦及哺乳期婦女；⑤開放性損傷有感染風(fēng)險；⑥有出血風(fēng)險，如血友病或近兩周內(nèi)有阿司匹林等藥物服用史。根據(jù)患者治療意愿分為：A組（保守治療）、B組（超聲引導(dǎo)注射PRP治療）、C組（沖擊波治療）、D組（超聲引導(dǎo)下注射PRP+沖擊波治療），各30例。本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組：保守治療?？诜σ阴０被悠ㄉa(chǎn)廠家：上海強生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20013382，規(guī)格：0.5 g），0.5 g/次，3次/d（疼痛難忍時服用），并患肢制動3周，3周以后每周門診復(fù)診一次，指導(dǎo)患者康復(fù)功能訓(xùn)練。B組：超聲引導(dǎo)注射PRP治療。取坐位或仰臥位，操作部位消毒鋪無菌巾，由接受過專業(yè)超聲培訓(xùn)的醫(yī)師在超聲探頭上涂勻耦合劑并套上無菌超聲塑料布，使用超聲探頭垂直于長軸探查肩袖損傷位置，定位后用5 mL注射器在超聲引導(dǎo)下穿刺定位，回抽無積液或血液后將5～6 mL PRP[血小板濃度為（749.60±109.21）×109/L]緩慢注入損傷位置，出針后再次消毒，無菌敷料包扎傷口觀察30 min，患者無明顯不良反應(yīng)后方可離院，PRP注射后患者肩袖損傷部位3 d內(nèi)制動，避免穿刺點局部出血。離心機（型號 WG-YLJ-I）及PRP制備套裝由山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司提供。C組：沖擊波治療?；颊呷《俗?，首先以肩部的壓痛點為中心，對患者進行縱向和橫向的震波治療，然后將患肩內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，手掌放在背部，執(zhí)行前1 000次脈沖，再將上肢處于中立位置，沿著軀干進行下1 000次脈沖。最后對患者肩部疼痛較為明顯的部位或最為疼痛的部位進行集中沖擊。由同一操作人員實施。1周2次，共治療4周。每次治療后讓患者休息30 min，如患者沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀可讓患者出院。沖擊波型號：MASTERPULS MP100，生產(chǎn)廠家：Storz，參數(shù)設(shè)定為0.12～0.25 mJ/mm2。D組：超聲引導(dǎo)下注射PRP+沖擊波治療。參照B組、C組方法，先行超聲引導(dǎo)下注射PRP，觀察5 min患者無明顯不適后行體外沖擊波治療。B組、C組、D組均每周1次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前和治療后（A組以B組結(jié)束治療時間評價）的1、3、6個月，記錄視覺模擬評分法（VAS）評分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLASS）進行治療前后的效果評估。VAS：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。UCLASS：分為患者滿意度（滿分5分）、疼痛程度（滿分10分）、功能恢復(fù)程度（滿分10分）、主動前屈曲活動度（滿分5分）及前驅(qū)力量（滿分5分），總分35分，評分越高，表示患者治療效果越好。先讓患者根據(jù)自己的主觀感受做出功能恢復(fù)程度、滿意度及疼痛程度部分的問卷，再進行查體完成患肢前屈活動度及前屈肌力的統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組：男15例，女15例；年齡46～67歲，平均（60.10±6.01）歲；B組：男12例，女18例；年齡31～77歲，平均（61.47±9.56）歲；C組：男17例，女13例；年齡39～66歲，平均（59.97±8.96）歲；D組：男12例，女18例；年齡39～69歲，平均（58.80±9.85）歲。各組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 VAS評分

治療前四組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后1、3、6個月，四組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），且D組均優(yōu)于B組與C組（Plt;0.05）；治療后1個月，C組及D組的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；治療后3、6個月，B組、C組及D組的VAS評分均優(yōu)于A組，且C組均優(yōu)于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 UCLASS

治療前四組UCLASS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后1、3、6個月，四組UCLASS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），且B組、C組及D組的UCLASS均優(yōu)于A組，C組及D組均優(yōu)于B組，D組均優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

3 討論

肩痛人群中有很大比例患有肩袖損傷，流行病學(xué)調(diào)查顯示，肩袖損傷的患病率與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)，50歲以上人群患病比例開始明顯增加，70歲以上超過50%，而在80歲以上人群中發(fā)病率更是高達80%[7]。臨床對肩袖損傷機制尚未闡明，主流觀點認為肩袖損傷和肩袖長期在肩峰下撞擊磨損[8]，肩袖的缺血退變[9]及生物力學(xué)因素有關(guān)[10]。肩袖損傷的治療主要目的是緩解疼痛及保護并改善肩關(guān)節(jié)功能。

PRP具有促進膠原合成、肌腱細胞增殖和改善肌腱的血管化的特性，因此在過去的10年里PRP常被用于慢性肌腱損傷的治療[11]。大量研究表明PRP治療慢性肌腱病可以緩解癥狀并且改善功能。Mautner等[12]做了一項回顧性研究，180例慢性肌腱病患者接受PRP注射治療，研究發(fā)現(xiàn)在6個月時平均VAS評分從7分改善到2分，而在本研究中，B組患者隨訪6個月時VAS從治療前的8分改善到3分。Kesikburun等[13]對40例肩袖肌腱病變患者進行了PRP與鹽水注射的比較研究，在他們的研究中，肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index，SPADI）在第12周末從77.5降到了27.6，平均VAS評分在第12周時從8分下降到3分，本研究也得出了相似的結(jié)論，B組平均UCLASS在第3個月時從17分上升到22分，平均VAS評分在第3個月從8.5分下降到4.4分。PRP的作用機制在于血小板可能產(chǎn)生和分泌各種生長因子，這些生長因子可以動員和招募免疫細胞、內(nèi)皮細胞和干細胞來增加愈合潛力，調(diào)節(jié)炎癥過程并且通過調(diào)節(jié)胺的釋放減少疼痛[14]。同時考慮到肌腱－骨修復(fù)過程中對生長因子的巨大需求，PRP被認為是治療肩袖損傷的希望[15]。Scarpone等[16]對18例接受單次PRP注射的患者進行了前瞻性開放標(biāo)簽研究，結(jié)果顯示在第12周時平均VAS評分從7.5分改善到0.5分，本研究B組的結(jié)果與之有所偏差，而且B組的結(jié)果是在連續(xù)3次PRP注射后在隨訪第3個月時平均VAS評分從8.5分改善到4.4分。究其原因可能有以下幾點：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)中病史時間不同。Scarpone等[16]的臨床試驗納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷為RCT，癥狀持續(xù)3個月或以上，至少4周正規(guī)保守治療失敗，至少一次皮質(zhì)類固醇注射PRP。3個月以上病史，患者已經(jīng)度過了急性期，對于外來干預(yù)措施的效果可能更為明顯。（2）PRP濃度不同。目前對于PRP制作尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，雖然有相關(guān)制備指南陸續(xù)發(fā)表，但是制備主要由臨床醫(yī)師手工完成，制備過程中無法做到精準(zhǔn)控制相關(guān)指標(biāo)，因此也成為臨床應(yīng)用和研究的障礙和熱點，期望將來能做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，可以進一步明確PRP的作用機制并制訂更加穩(wěn)定有效的治療方案。

研究證實體外沖擊波是一種有效的溶解鈣化和刺激組織愈合的方法[17-18]。Chou等[19]的研究中，在接受沖擊波治療的患有肌腱病和肩袖部分損傷的運動員和非運動員患者的疼痛評分和功能評分均有顯著改善；在Frizziero等[20]的研究中，比較了沖擊波療法和關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸浸潤治療肩袖肌腱病，兩者都顯示出良好的效果。但是浸潤療法的效果更快，而沖擊波療法的效果更持久。本研究也顯示出了相同的結(jié)果，C組患者隨訪6個月時平均VAS評分從治療前8.9分下降至2.8分；UCLASS自17分升高至24分。ESWT緩解疼痛的作用機制亦尚未完全闡明，目前主流學(xué)說為通過治療探針的定位和運動發(fā)送沖擊波傳導(dǎo)到痛點，產(chǎn)生機械應(yīng)力和生物效應(yīng)，從而促進血液和淋巴回流，加速新陳代謝，調(diào)節(jié)巨噬細胞活性，減少白細胞浸潤，調(diào)節(jié)細胞因子和趨化因子的產(chǎn)生來緩解疼痛[21]。但是在關(guān)于進一步具體作用機制的闡述，則不盡相同，甚至于有些表述迥然有別，例如有些學(xué)者提出ESWT可能通過神經(jīng)肽消耗來刺激鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療后神經(jīng)纖維迅速變性，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著降低，這表明ESWT可以通過誘導(dǎo)周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)來產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。與PRP相似，沖擊波治療方法和參數(shù)的不同在很大程度上導(dǎo)致了文獻報道的治療結(jié)果的差異，將來建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略有助于研究結(jié)果之間的比較，更有助于對作用機制的進一步探索和闡述。

本試驗結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下PRP注射和體外沖擊波均可一定程度上緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能并且提高生活質(zhì)量。將其與聯(lián)合組分別比較時發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下PRP注射聯(lián)合體外沖擊波治療后1、3、6個月時的VAS及UCLASS均明顯優(yōu)于單獨治療?？赡艽嬖谝韵略颍海?）體外沖擊波較PRP能較早地緩解患者的疼痛癥狀，這一鎮(zhèn)痛效果可以讓患者更早地進行功能鍛煉，早期的活動刺激有利于組織的修復(fù)。（2）體外沖擊波可使局部毛細血管擴張，影響部分炎癥介質(zhì)的表達，同時也可能更早的激活PRP去釋放各種生長因子，促進組織修復(fù)，抑制炎癥介質(zhì)的表達，提前實現(xiàn)PRP的止痛療效，二者可達到相互協(xié)同的效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射PRP聯(lián)合沖擊波是一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)、遠期效果明顯的肩袖部分撕裂治療方案。本研究只觀察了患者的疼痛和功能評分，缺乏治療前后MRI和關(guān)節(jié)鏡直視下的解剖學(xué)觀察的比較，以期今后的研究能進一步完善。

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