納布啡預(yù)處理對(duì)顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

【摘要】 目的：探討納布啡（NAL）預(yù)處理對(duì)顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2019年4月—2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院行顱腦外科手術(shù)的患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。兩組均采取常規(guī)全麻，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前給予納布啡預(yù)處理，對(duì)照組靜脈注射同等體積的生理鹽水，記錄兩組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況、Ramsay評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和拔管時(shí)間；比較兩組麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)后24 h時(shí)靜脈血超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為11.63%，顯著低于對(duì)照組的30.23%（Plt;0.05）。兩組的術(shù)后拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組拔管后Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后2 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。麻醉誘導(dǎo)前，兩組的SOD、MDA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后24 h觀察組SOD顯著高于對(duì)照組，MDA顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對(duì)照組的23.26%（Plt;0.05）。結(jié)論：納布啡預(yù)處理可減少顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，抑制氧化應(yīng)激水平，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 納布啡 麻醉預(yù)處理 全麻 蘇醒期躁動(dòng) 顱腦手術(shù) 氧化應(yīng)激

Effect of Nalbuphine Pretreatment on Emergence Agitation and Oxidative Stress in Patients with Craniocerebral Surgery after General Anesthesia/WANG Ye， XIAO Mingqin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nalbuphine （NAL） pretreatment on emergence agitation and oxidative stress in patients undergoing craniocerebral surgery after general anesthesia. Method： Eighty six patients who underwent craniocerebral surgery in Ji’an Hospital of Shanghai Oriental Hospital from April 2019 to March 2021 were randomly divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. The observation group was pretreated with Nalbuphine before anesthesia induction， and the control group was intravenously injected with the same volume of Normal Saline. The occurrence of emergence agitation after general anesthesia， Ramsay score， visual analogue scale （VAS） score of pain and extubation time in the two groups were recorded; The levels of superoxide dismutase （SOD） and malondialdehyde （MDA） in venous blood before anesthesia induction and 24 h after operation were compared between the two groups; The incidence of postoperative adverse reactions was compared between the two groups. Result： The incidence of emergence agitation after general anesthesia in the observation group was 11.63%， significantly lower than 30.23% in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in postoperative extubation time between the two groups （Pgt;0.05）. The Ramsay score of the observation group after extubation was lower than that of the control group， and the VAS score at 2 h after operation was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before anesthesia induction， there were no significant differences in SOD and MDA between the two groups （Pgt;0.05）. At 24 h after operation， SOD in the observation group was significantly higher than that in the control group， and MDA was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 6.98%， significantly lower than 23.26% in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Nalbuphine pretreatment can reduce the incidence of emergence agitation after general anesthesia in patients undergoing craniocerebral surgery， inhibit the level of oxidative stress， and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Naborphine Anesthetic pretreatment General anesthesia Emergence agitation Craniocerebral surgery Oxidative stress

First-author's address： Ji’an Hospital of Shanghai Oriental Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.006

顱腦手術(shù)是常見(jiàn)外科手術(shù)之一，常采用全身麻醉，由于顱腦外科手術(shù)有創(chuàng)性操作、患者自身疾病、顱內(nèi)壓升高，麻醉效果消失等原因，患者術(shù)后疼痛劇烈，據(jù)報(bào)道，約46%～87%術(shù)后患者出現(xiàn)中、重度疼痛[1]。而術(shù)后疼痛往往是導(dǎo)致患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的原因，全麻蘇醒期躁動(dòng)是指發(fā)生在全麻蘇醒早期的患者的無(wú)意識(shí)軀體過(guò)激行為表現(xiàn)，躁動(dòng)患者的過(guò)激行為可能危害自身及醫(yī)護(hù)人員安全[2]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛均會(huì)增強(qiáng)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制患者免疫功能，影響患者康復(fù)[3]。因此，控制顱腦外科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛的是圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)痛藥預(yù)處理是控制術(shù)后疼痛的方法之一，在圍手術(shù)期中，疼痛發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛藥物，以緩解術(shù)后疼痛程度，該方法在各科領(lǐng)域鎮(zhèn)痛效果顯著，且部分研究發(fā)現(xiàn)該法可降低躁動(dòng)發(fā)生率[4]。納布啡是具有混合型激動(dòng)劑和拮抗劑作用的阿片類藥物，在國(guó)外應(yīng)用于鎮(zhèn)痛領(lǐng)域多年，于2014年在我國(guó)批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，目前在超前鎮(zhèn)痛領(lǐng)域療效確切，但目前通過(guò)納布啡預(yù)處理用于顱腦外科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的報(bào)道較為少見(jiàn)[5-6]。故本研究旨在探討納布啡預(yù)處理對(duì)顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院行顱腦腫瘤切除術(shù)的86例患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（43例）和對(duì)照組（43例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足需行手術(shù)的指征和麻醉應(yīng)用條件；（2）擇期手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行顱腦腫瘤切除術(shù)；（3）一般臨床資料和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料完整；（4）麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病史；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）既往藥物成癮史；（4）認(rèn)知、溝通功能障礙。本研究通過(guò)院內(nèi)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意參與本研究。

1.2 方法

兩組均于入室后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，并在麻醉誘導(dǎo)前給予研究干預(yù)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射 0.2 mg/kg 的鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL︰20 mg）；而對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前注射等體積的生理氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058668，規(guī)格：250 mL︰2.25 g）。給予2～4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）+0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]+0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20227065，規(guī)格：1 mL︰5mg）麻醉誘導(dǎo)。氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2 L/min。后予以靜脈泵入6 mg/（kg·h）丙泊酚+0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），間斷注射順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg以維持麻醉?？p合硬腦膜期間停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入，并為患者注射4 mg鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100070，規(guī)格：5 mL︰5 mg），術(shù)中維持患者溫度在36～37℃。術(shù)后送入PACU復(fù)蘇，待患者恢復(fù)自主呼吸后，滿足指征后拔管，送入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）評(píng)價(jià)兩組全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況。分值5分為出現(xiàn)躁動(dòng)，6分為非常躁動(dòng)，7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)。（2）記錄拔管時(shí)間，于拔管后5 min采用Ramsay評(píng)分行鎮(zhèn)靜評(píng)估。（3）術(shù)后2 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度。（4）使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)兩組麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)后24 h超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。（5）觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗(yàn)；以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組中男、女分別為26、17例；年齡24～65歲，平均（53.62±7.32）歲 ；平均BMI（23.68±2.46）kg/m2；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例，腦膜瘤15例；手術(shù)麻醉ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組中男、女分別為29、14例；年齡22～63歲，平均（54.34±7.89）歲；平均BMI（24.13±2.72）kg/m2；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤26例，腦膜瘤17例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較

觀察組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為11.63%，顯著低于對(duì)照組的30.23%（字²=4.497，P=0.034），見(jiàn)表1。

2.3 兩組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較

兩組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組拔管后Ramsay評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后2 h VAS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組SOD和MDA水平比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組SOD和MDA水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h觀察組的SOD水平高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例，嗜睡2例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心，寒戰(zhàn)5例，嘔吐1例，呼吸抑制2例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.441，P=0.035），見(jiàn)表4。

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是與麻醉因素，手術(shù)因素、患者自身因素及術(shù)后不良刺激有關(guān)的較為常見(jiàn)的術(shù)后現(xiàn)象，發(fā)生率為4.7%～39.2%[7-8]?；颊叩脑陝?dòng)不僅影響呼吸和氧耗，同時(shí)交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的摘除鼻吸氧管、拔除氣管插管等不恰當(dāng)行為甚至危及生命。顱腦手術(shù)屬于精細(xì)類、難度大的手術(shù)，患者腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、導(dǎo)管刺激、心理應(yīng)激、拔管操作等均會(huì)刺激致機(jī)體氧化和抗氧化作用失衡，產(chǎn)生大量活性氧自由基，引起腦細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腦損傷，也會(huì)增加全麻蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但引起EA的最主要的因素是疼痛，因此鎮(zhèn)痛藥物是預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)的主要手段，通常在圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥預(yù)防，如瑞芬太尼、舒芬太尼，缺點(diǎn)在于這些藥物的半衰期較短，持續(xù)時(shí)間短，患者可能出現(xiàn)蘇醒延遲[10-11]。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)納布啡的超前鎮(zhèn)痛用在雍垂-軟腭-咽成形術(shù)的能有效預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生，或也能在顱腦外科手術(shù)中取得相同的效果[12]。

本研究中，兩組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NAL預(yù)處理未對(duì)患者麻醉情況造成影響。觀察組Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示納布啡預(yù)處理的達(dá)到了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，與張振等[13]研究結(jié)果相似。NAL是具有混合型激動(dòng)劑和拮抗劑作用的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用與其藥理機(jī)制有關(guān)，NAL可激活脊髓中的κ受體來(lái)抑制P物質(zhì)的釋放，從而減少疼痛神經(jīng)沖動(dòng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[14]。

SOD是一種重要抗氧化酶，反映機(jī)體的抗氧化能力[15]。MDA是應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中脂質(zhì)過(guò)氧化作用的產(chǎn)物，其血漿水平反映組織氧化程度[16]。本研究中，麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者的SOD和MDA水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而經(jīng)NAL預(yù)處理的患者術(shù)后SOD水平更高，MDA水平更低，提示NAL預(yù)處理見(jiàn)減輕了患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，與Xi等[17]研究相符，該研究還認(rèn)為NAL可能通過(guò)該方面作用介導(dǎo)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。李濤等[18]研究報(bào)告，納布啡可能通過(guò)MAPK/ERK通路調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激。

本研究中NAL預(yù)處理后躁動(dòng)發(fā)生率更低，且躁動(dòng)患者程度相對(duì)也較輕；可能與上述良好的鎮(zhèn)痛效果及減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)作用有關(guān)。此外，本研究中NAL預(yù)處理組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的23.26%，提示NAL預(yù)處理可減輕患者術(shù)后的不良反應(yīng)，與劉沙沙等[19]研究相符。原因可能是NAL除了可激動(dòng)κ受體外，還能拮抗部分μ受體，減輕芬太尼導(dǎo)致的不良反應(yīng)，另有研究報(bào)告，NAL還可以減少丙泊酚的不良反應(yīng)的發(fā)生率[20]。

綜上所述，納布啡預(yù)處理可減少顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，抑制氧化應(yīng)激水平，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]陳璐，王芳，狄恒丹，等.顱內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期疼痛管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志，2021，56（6）：824-830.

[2]馮昭妍，張松，俞衛(wèi)鋒.成人全麻后蘇醒期躁動(dòng)的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（7）：769-772.

[3]李曉歡，周鴻鯤，梅小平，等.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的療效及對(duì)圍術(shù)期氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2018，27（3）：382-386.

[4]夏玉雪，喬遠(yuǎn)靜，李丹丹，等.超前鎮(zhèn)痛理念的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2022，36（10）：1831-1834.

[5]楊鵬，龔園，羅爽爽.納布啡治療產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（2）：134-136.

[6]於橋，陳春.鹽酸納布啡的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（28）：38-41.

[7]張永華，吳雄峰，陳國(guó)琴，等.布托啡諾對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].江西醫(yī)藥，2020，55（12）：1878-1880.

[8]洪妙君，謝任龍，庾浩堅(jiān)，等.普外科患者全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（22）：108-111.

[9]朱敏捷.全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)影響因素臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（9）：51-53.

[10]孫德峰.加速術(shù)后康復(fù)理念下術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（17）：2123-2127.

[11]徐凱，鄭文澤，胡毅平.右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（1）：120-121.

[12]高山，董有靜.納布啡預(yù)防全身麻醉下懸雍垂-軟腭-咽成形術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的效果[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，51（9）：800-803.

[13]張振，羅輝宇，劉穎，等.納布啡對(duì)老年患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)和躁動(dòng)的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2017，36（12）：740-743.

[14] INAN S，TORRES-HUERTA A，JENSEN L E，et al.Nalbuphine，a kappa opioid receptor agonist and mu opioid receptor antagonist attenuates pruritus， decreases IL-31，and increases IL-10 in mice with contact dermatitis[J].Eur J Pharmacol，2019，864：172702.

[15]邢現(xiàn)良，朱妍夢(mèng)，湯斌銓，等.右美托咪定經(jīng)門(mén)靜脈預(yù)處理對(duì)肝部分切除術(shù)患者術(shù)中炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（4）：317-321.

[16]任曉聽(tīng)，吳昭君.右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2022，28（10）：17-23.

[17] XI M Y，LI S S，ZHANG C，et al.Nalbuphine for analgesia after orthognathic surgery and its effect on postoperative inflammatory and oxidative stress： a randomized double blind controlled trial[J].J Oral Maxillofac Surg，2020，78（4）：528-537.

[18]李濤，袁振武，王義鳳，等.納布啡通過(guò)激活MAPK/ERK信號(hào)通路減輕心肌缺血再灌注大鼠心臟損傷[J].中國(guó)病理生理雜志，2022，38（5）：795-801.

[19]劉沙沙，王久健，田文友.納布啡預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2018，33（8）：1-3.

[20] LI H Y， LI H F， REN Y F，et al.Application of Nalbuphine combined with Propofol in painless endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients over age 60[J].International Journal of Anesthesiology and Resuscitation，2020，41（5）：446-450.