DRG付費(fèi)下的公立醫(yī)院成本管理策略轉(zhuǎn)型研究

摘 要：新時期，DRG付費(fèi)的出現(xiàn)，使得公立醫(yī)院成本管理走上了精細(xì)化發(fā)展的道路，公立醫(yī)院整體運(yùn)行管理模式正逐漸從過去的收入增長向著成本管理的方向轉(zhuǎn)變。DRG付費(fèi)模式讓公立醫(yī)院的成本核算更加精細(xì)，也更容易發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，從而帶動優(yōu)化臨床路徑，對推動我國公立醫(yī)院健康發(fā)展有著重要意義。本文主要站在DRG付費(fèi)的角度，對公立醫(yī)院成本管理中常見問題進(jìn)行了分析，隨后提出了基于DRG付費(fèi)的公立醫(yī)院成本管理轉(zhuǎn)型策略。

關(guān)鍵詞：DRG付費(fèi)；公立醫(yī)院；成本管理；轉(zhuǎn)型

從近年來我國公立醫(yī)院的收入成本數(shù)據(jù)來看，其已經(jīng)從過去的成長時代進(jìn)入了成本時代，公立醫(yī)院收入增長速度放緩，發(fā)展過程中投入的成本不斷加大。DRG付費(fèi)模式出現(xiàn)的背景下，公立醫(yī)院現(xiàn)有成本管理模式已經(jīng)無法滿足其發(fā)展需要，傳統(tǒng)粗放型管理模式可能會對公立醫(yī)院的發(fā)展造成阻礙。對此，醫(yī)院只有及時轉(zhuǎn)變管理觀念，主動吸收先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，以精細(xì)化管理為目標(biāo)，進(jìn)一步對成本管理模式進(jìn)行創(chuàng)新和優(yōu)化，才能夠更好地應(yīng)對新時代提出的挑戰(zhàn)，讓公立醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中建立良好優(yōu)勢。

一、DRG付費(fèi)方式改革

DRG付費(fèi)主要是根據(jù)“疾病診斷相關(guān)分組”付費(fèi)，打破了傳統(tǒng)根據(jù)患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保支付的按次數(shù)被動服務(wù)的模式，主要根據(jù)患者的疾病診斷結(jié)果、治療方式以及病情嚴(yán)重程度等因素，將住院病歷劃分為臨床病癥類似、資源消耗相近的DRG病組，并以病組均費(fèi)為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)保支付的按質(zhì)量“打包”付費(fèi)模式。DRG付費(fèi)方式改革是國家政策出臺背景下的大勢所趨，屬于目前世界公認(rèn)的一種先進(jìn)支付方式，可以幫助醫(yī)院在管理費(fèi)用的基礎(chǔ)上兼顧臨床發(fā)展。我國公立醫(yī)院在推行DRG付費(fèi)方式改革以后，對醫(yī)院發(fā)展起到了較強(qiáng)的提質(zhì)增效和控費(fèi)效果，使得公立醫(yī)院對耗材、藥品等成本的管理更加規(guī)范，進(jìn)一步對臨床治療中的不必要成本消耗進(jìn)行了控制，使得公立醫(yī)院的成本管理變得更加高效。

二、DRG付費(fèi)對公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）DRG付費(fèi)在國外的應(yīng)用成效

1.DRG改革是大勢所趨

DRG支付方式最開始應(yīng)用于急診住院患者的支付結(jié)算，興起于美國、澳大利亞等國家，不同國家所建立的DRG模式有所差別。上世紀(jì)六十年代，DRG支付的出現(xiàn)對國外一些低消耗、高效率的診療行為進(jìn)行了有效激勵，為醫(yī)院、醫(yī)保局對不同病組的醫(yī)療消耗進(jìn)行檢測提供了便利，它通過全面推進(jìn)管理模式、診療模式、服務(wù)模式、運(yùn)營模式的變革，糾正了醫(yī)療服務(wù)行為，降低了患者的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了流程再造和技術(shù)創(chuàng)新，提高了患者的療效和就醫(yī)體驗(yàn)，最終形成提高醫(yī)療保險基金使用效率的有效管理路徑，使得醫(yī)療服務(wù)的甄別效率得到了有效提升，因此DRG支付在當(dāng)時受到了許多國家的歡迎。

2.傳統(tǒng)付費(fèi)模式正在升級

DRG預(yù)付費(fèi)體系主要是根據(jù)不同病組對住院患者設(shè)定的一個固定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)即DRG價格，無論患者住院時間長短還是做了多少檢查，醫(yī)保局都會為醫(yī)院提供相同的補(bǔ)償，這就為那些住院時間長、費(fèi)用昂貴、治療和檢查項目眾多的患者提供了更好的保障，在這個過程中醫(yī)院會承擔(dān)DRG支付的部分風(fēng)險，在實(shí)際診療價格超過DRG價格的情況下，醫(yī)院需要支付DRG價格超過部分，導(dǎo)致醫(yī)院面臨經(jīng)濟(jì)損失；在DRG大于實(shí)際診療費(fèi)用的情況下，DRG費(fèi)用超出的部分將成為醫(yī)院的利潤。在這一背景下，以美國、澳大利亞等為主的國家推出DRG付費(fèi)方式，有效縮短患者住院的時間，緩解醫(yī)院的病床壓力，同時也可以減少醫(yī)院為患者提供的一些不必要檢查或治療項目，在實(shí)踐中對減少醫(yī)院資源消耗有很好地幫助。DRG付費(fèi)的出現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)變了美國、澳大利亞等國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式，使得醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式也發(fā)生了相應(yīng)的變化，有利于醫(yī)院更好地對成本消耗進(jìn)行控制。

（二）DRG付費(fèi)對公立醫(yī)院運(yùn)行管理的影響

1.引導(dǎo)規(guī)范服務(wù)

我國在未推行DRG付費(fèi)之前，公立醫(yī)院主要是按照醫(yī)療項目進(jìn)行付費(fèi)，該付費(fèi)方式容易出現(xiàn)引導(dǎo)需求的情況，普遍存在一些情況。而在推行DRG付費(fèi)模式以后，在支付標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，進(jìn)一步對醫(yī)療服務(wù)方式進(jìn)行了規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)了臨床路徑的應(yīng)用，使得醫(yī)院檢查、化驗(yàn)、用藥等服務(wù)變得更加規(guī)范，縮短了患者的平均住院日，提高了各大醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率，使得我國的醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量得以大幅提升。

2.惠及參保患者

推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，醫(yī)院不再以單個患者的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為確定醫(yī)療補(bǔ)償金額的依據(jù)，而是根據(jù)患者入院后被劃分的DRG病組為依據(jù)。精準(zhǔn)地評價DRG病組運(yùn)行情況，結(jié)合DRG成本核算的優(yōu)勢病組，甄選確定各臨床專科的核心DRG病組，根據(jù)臨床診療歷史數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)優(yōu)化患者診療方法，可以有效避免出現(xiàn)醫(yī)院為保證利潤而過度用藥的情況，也能合理對醫(yī)院成本進(jìn)行控制，同時對醫(yī)保參?；颊邅碚f，其在參保后可以不再擔(dān)心無法承擔(dān)高昂的診療費(fèi)用，醫(yī)院會根據(jù)患者的實(shí)際情況在合理范圍內(nèi)盡可能將實(shí)際費(fèi)用控制在DRG價格以內(nèi)。

3.強(qiáng)化基金效益

我國許多城市目前還面臨著醫(yī)?；鹑笨诖蟮膯栴}，現(xiàn)行支付方式落后、單一，難以和復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相適應(yīng)，這會加大醫(yī)?；鹚媾R的安全風(fēng)險，進(jìn)一步對地方醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化管理水平的提升造成了阻礙，因此改革醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為一個迫在眉睫的問題，對強(qiáng)化醫(yī)?；鸬氖褂眯б嬗泻芎玫貛椭?020年，上海某三甲醫(yī)院成為DRG試點(diǎn)醫(yī)院。通過DRG管理工具的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了簡單疾病的下沉和疑難疾病診療水平的提升，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)由外延規(guī)模發(fā)展向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型升級，提高了患者的療效和就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了患者滿意度、醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)?；鸸?jié)約的雙贏。2021年1-6月，醫(yī)院三、四級手術(shù)19349例，較2019年同期增長17%。醫(yī)保費(fèi)用較2019年同期增長66.75%，通過構(gòu)建新的績效激勵機(jī)制，有效引導(dǎo)了臨床向價值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。

三、公立醫(yī)院成本管理中常見的問題

（一）醫(yī)療項目成本核算復(fù)雜

在公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本管理模式下，往往面臨著核算周期長、信息化程度低、對核算人員專業(yè)性要求高等問題，許多公立醫(yī)院需要花費(fèi)很長時間才可以完成醫(yī)療服務(wù)項目成本核算。醫(yī)院在進(jìn)行成本核算的過程中，容易受人員、作業(yè)流程等因素影響，在較長的核算周期內(nèi)倘若將歷史成本作為核算依據(jù)將出現(xiàn)巨大偏差，再加上醫(yī)療服務(wù)本身與工業(yè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)存在本質(zhì)差別，服務(wù)對象個體差異性較大，在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、設(shè)備、材料不斷更迭的背景下，公立醫(yī)院往往需要消耗大量時間與精力才可以完成核算任務(wù)，且得到的最終結(jié)果與實(shí)際結(jié)果存在較大偏差，過于復(fù)雜的成本核算方式對DRG付費(fèi)方式改革起到了較強(qiáng)的推動作用。

（二）病種成本核算受到限制

許多公立醫(yī)院在核算好科室成本之后，可能會在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算上受阻，難以具體對病種成本進(jìn)行核算。因?yàn)楣⑨t(yī)院主要采用項目疊加法進(jìn)行成本核算，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算會直接對病種成本核算造成影響。而以臨床治療為依據(jù)的成本核算方法對于醫(yī)療臨床路徑的發(fā)展水平非常有限，因此在我國目前還存在較大局限性。

（三）成本核算體系實(shí)施困難

醫(yī)院成本核算過程中，設(shè)置專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)是非常重要的，打造一支高水平核算隊伍對醫(yī)院做好該工作有很好幫助。不過醫(yī)療業(yè)務(wù)具有較高復(fù)雜性，醫(yī)療服務(wù)項目的病種、成本等模型建立往往會涉及諸多學(xué)科才可以實(shí)現(xiàn)，成本核算倘若只由醫(yī)院財務(wù)人員來完成，可能會對核算結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。另外，成本核算過程中會涉及許多復(fù)雜的數(shù)據(jù)信息，通過建立成本核算信息系統(tǒng)的方式，可以提高核算的精準(zhǔn)性，同時還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)的信息聯(lián)通，打破傳統(tǒng)成本核算中存在的信息孤島問題。在具體實(shí)踐中，醫(yī)院進(jìn)行成本核算要想提取成本相關(guān)數(shù)據(jù)有很大難度，并且各系統(tǒng)所涉及成本數(shù)據(jù)之間存在較大誤差，這些因素會嚴(yán)重阻礙醫(yī)院成本核算體系的實(shí)施，為成本核算工作的開展帶來許多困難。在內(nèi)部運(yùn)營上，醫(yī)院怎樣對成本進(jìn)行控制，需要考慮多方面的問題。比如，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是否代表公立醫(yī)院的成本底線，醫(yī)保虧損病種是否可以直接由醫(yī)生或科室承擔(dān)，怎樣制定有效的管控措施并提高醫(yī)院的參與積極性，怎樣設(shè)計和選擇成本績效指標(biāo)等，這些都是公立醫(yī)院在DRG付費(fèi)方式改革下需要深入思考的問題。在外部運(yùn)用上，由于各醫(yī)院的成本核算水平存在一定差異，特別是在醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整之后，醫(yī)院難以在服務(wù)定價上對成本核算結(jié)果進(jìn)行體現(xiàn)，并且在實(shí)行區(qū)域總額預(yù)付的過程中，醫(yī)保支付并非采用醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，不同地區(qū)醫(yī)保結(jié)余存在差異會對醫(yī)院成本核算造成一定程度的影響，導(dǎo)致公立醫(yī)院在成本核算的過程中，難以將核算的結(jié)果應(yīng)用于支付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。

四、DRG付費(fèi)下公立醫(yī)院成本管理轉(zhuǎn)型策略分析

（一）建立全過程成本管理

在推進(jìn)DRG付費(fèi)改革的背景下，公立醫(yī)院需要盡快成立專門的管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)成本管理工作，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院成本投入的全過程、全方位管理，強(qiáng)化DRG付費(fèi)方式在我國公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用。在成立成本管理機(jī)構(gòu)以后，公立醫(yī)院要進(jìn)一步對成本預(yù)算、成本監(jiān)督等職能進(jìn)行劃分，保證相關(guān)工作人員各司其職，按照DRG付費(fèi)方式的專斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理應(yīng)用，為公立醫(yī)院健康發(fā)展提供堅實(shí)的保障。醫(yī)院在應(yīng)用DRG付費(fèi)方式的過程中，需要在有效治療患者疾病的基礎(chǔ)上，盡可能對醫(yī)療器械的使用進(jìn)行管理，避免出現(xiàn)過度使用醫(yī)療器械增加患者住院費(fèi)用的情況，盡可能減少醫(yī)院在臨床治療中的資源浪費(fèi)情況，以此控制醫(yī)院投入的成本，為醫(yī)院在DRG付費(fèi)下充分做好成本管理工作提供有力保障。

（二）做好全面預(yù)算管理

為進(jìn)一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，盡快建設(shè)智慧型醫(yī)院，還需要在DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)上深入推進(jìn)以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理工作，確定控費(fèi)、提效、調(diào)結(jié)構(gòu)等改革目標(biāo)，完善DRG付費(fèi)和平衡計分卡相結(jié)合的績效考核方案。在控費(fèi)方面，公立醫(yī)院要結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)注重對醫(yī)療資源分配進(jìn)行調(diào)整，逐步引導(dǎo)各科室觀念轉(zhuǎn)變并主動參與到成本管理中，打造完善的成本管理體系。針對提效，醫(yī)院要積極為患者提供專病門診、疑難病會診、專家門診等全方位的就診服務(wù)，在互聯(lián)網(wǎng)平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全過程信息化，切實(shí)提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率。在對醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整的過程中，需要建立在全面推進(jìn)控費(fèi)和提效改革的基礎(chǔ)上，明確DRG付費(fèi)下公立醫(yī)院在成本管理中的戰(zhàn)略性發(fā)展路徑，結(jié)合公立醫(yī)院未來發(fā)展目標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院的中心業(yè)務(wù)對醫(yī)院內(nèi)部空間進(jìn)行規(guī)劃布局，通過對病區(qū)進(jìn)行調(diào)整的方式進(jìn)一步優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，突出醫(yī)院在重癥、急診、疑難雜癥等方面的強(qiáng)大診療水平。公立醫(yī)院通過實(shí)施全面預(yù)算管理，提升戰(zhàn)略目標(biāo)管理的價值，通過全過程、全方位、全員管理的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)與計劃的協(xié)同，實(shí)行精細(xì)化的全面預(yù)算管理，并保障編制投資、財務(wù)預(yù)算以及科室業(yè)務(wù)預(yù)算的穩(wěn)定性，通過將預(yù)算目標(biāo)細(xì)分至不同科室、部門，通過與目標(biāo)管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采取配套的績效考核措施，最終可以有效、持續(xù)提高全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院成本管理中的有效性。

（三）加大人才培養(yǎng)力度

對公立醫(yī)院來說，在成本管理中無論采取哪種模式，都需要發(fā)揮人才的實(shí)際價值，將人才作為成本管理的核心，成本管理質(zhì)量高低從一定程度上會受管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)能力的影響。因此在DRG付費(fèi)方式改革的過程中，要進(jìn)一步提高對人才培養(yǎng)的重視程度，不斷引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)、專業(yè)性的人才，為公立醫(yī)院后續(xù)開展成本管理工作提供有力支持，推動公立醫(yī)院向著更好的方向發(fā)展。針對DRG付費(fèi)下成本管理對醫(yī)院醫(yī)療行為產(chǎn)生的影響，需要醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的思想教育，有效規(guī)避DRG付費(fèi)下給醫(yī)院醫(yī)療行為帶來的負(fù)面影響，通過加大醫(yī)德教育力度、思想政治教育力度等方式，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平，醫(yī)院在后續(xù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，可以不斷提高患者的服務(wù)滿意程度。

（四）完善DRG信息管理系統(tǒng)

在現(xiàn)代化信息技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下，我國在推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革的過程中，需要進(jìn)一步對DRG信息管理系統(tǒng)進(jìn)行完善，為公立醫(yī)院開展成本管理工作提供有力支持，進(jìn)一步推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。一方面，完善DRG信息管理系統(tǒng)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理，對成本分類項目進(jìn)行統(tǒng)一，按照DRG分組進(jìn)行統(tǒng)一與標(biāo)準(zhǔn)化，提高公立醫(yī)院成本核算與收費(fèi)的可比性?？紤]到醫(yī)院診療信息來源主要由患者醫(yī)療收費(fèi)信息、病案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等構(gòu)成，這些數(shù)據(jù)信息需要和醫(yī)院住院收費(fèi)票據(jù)中的數(shù)據(jù)信息保持一致，隨后需要將其與收入科目中的成本分類項目進(jìn)行對照。另一方面，需要實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的集成，將DRG分組與HIS系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)協(xié)同，可收集醫(yī)院病案數(shù)據(jù)對數(shù)據(jù)集成的正確性進(jìn)行測算。其中，需要將DRG組的成本與醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行對應(yīng)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項目的核算結(jié)果對DRG組的成本進(jìn)行計算。

另外，需要在DRG信息管理系統(tǒng)中建立DRG組成本分析模塊，結(jié)合成本核算結(jié)果實(shí)現(xiàn)對DRG成本的分析，包括DRG病組盈虧情況、DRG組成本結(jié)構(gòu)分析等。在實(shí)際分析中，將核算單元細(xì)分至科室、醫(yī)療服務(wù)項目、DRG病組等不同層面，利用數(shù)字化技術(shù)建立一個可視化的盈虧分析表，針對費(fèi)用分類、歸集、變化等通過對比分析的方式明確成本管理中存在的問題。另外，還可以將成本核算應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)定價，醫(yī)保局對病組的定價也可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的平均成本進(jìn)行確定，在信息管理系統(tǒng)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)對相關(guān)數(shù)據(jù)信息的歸集，提高在成本核算、成本管理以及定價等方面的效率。

（五）加強(qiáng)對核算結(jié)果的運(yùn)用

信息系統(tǒng)是DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本管理的硬件保障，實(shí)現(xiàn)成本核算與HIS系統(tǒng)、醫(yī)保局結(jié)算清單等系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，可以提高醫(yī)院成本核算的效率和精準(zhǔn)性。DRG付費(fèi)下醫(yī)院在成本管理中要加大對成本核算結(jié)果的運(yùn)用力度，搭建完善的成本分析體系，明確優(yōu)勢并跟蹤問題病種，及時對問題進(jìn)行跟蹤、解決。例如，通過對核算結(jié)果虧損的醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行分析，及時找到原因，通過對流程進(jìn)行梳理實(shí)現(xiàn)對成本的控制，對外還可以及時向醫(yī)保局提出醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整的申請。醫(yī)院可以將成本核算結(jié)果應(yīng)用于績效評價體系，結(jié)合成本核算結(jié)果實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院及各科室的運(yùn)營管理，一方面可以實(shí)現(xiàn)快速結(jié)果轉(zhuǎn)化，另一方面也可以提高醫(yī)院在運(yùn)營管理過程中對成本管理的重視程度，為實(shí)現(xiàn)全過程成本管理創(chuàng)造良好條件。

五、結(jié)語

綜上所述，本文認(rèn)為DRG付費(fèi)當(dāng)前已經(jīng)成為公立醫(yī)院創(chuàng)新開展成本管理工作的動力源泉。公立醫(yī)院在成本管理中，需要加大對數(shù)據(jù)信息的收集、整理與分析，在明確DRG付費(fèi)下成本管理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)全員、全過程的動態(tài)化成本管理，切實(shí)提高工作人員的專業(yè)水平，建立完善的信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化開展。

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