塵肺病患者報告結(jié)局測定量表之特異模塊條目的篩選

陳添良，羅添馨，張婭妮，黃永順，楊錚

1 廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808；2 廣東省職業(yè)病防治院

塵肺病是指在職業(yè)活動中長期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)潴留而引起的、以肺組織彌漫性纖維化為主要病理表現(xiàn)的全身性疾?。?］。塵肺病是我國目前危害最嚴(yán)重和最常見的職業(yè)?。?］，2019年我國塵肺病新發(fā)病例占全球總數(shù)的68.7%［3］。目前臨床上采用藥物、免疫制劑等綜合措施均可明顯改善塵肺病患者的臨床癥狀、延緩原發(fā)病和合并癥的進(jìn)展［4］。但疾病的漸進(jìn)性和反復(fù)性讓患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及不良預(yù)后狀況［5-6］，容易產(chǎn)生焦慮等情緒［7］，影響了患者的生命質(zhì)量?；颊邎蟾娼Y(jié)局（patient-reported outcomes，PRO）是指未經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者的所有有關(guān)患者健康狀態(tài)的信息，可用PRO 測量工具進(jìn)行評價和量化［8］。國內(nèi)外塵肺病PRO 測量工具可分為普適性量表［9-12］和特異性量表［13-17］，但普適性量表缺少針對塵肺病的特異性條目，無法全面及有效評估塵肺病患者。國內(nèi)研發(fā)的特異性量表多由國外量表漢化而來，未能體現(xiàn)國內(nèi)外患者在對待疾病上的差異，且部分量表的應(yīng)用范圍有限。近年來萬崇華團(tuán)隊(duì)［18］在慢性病生命質(zhì)量測定量表體系（QLICD）的基礎(chǔ)上研制了慢性病PRO 測定量表體系（PROISCD），包括一個適用于所有慢性病的共性模塊（PROISCD-GM V1.0）以及10 多個不同慢性病病種的特異模塊［19］。本研究借助于程序化決策手段，篩選塵肺病PRO 測定量表之特異模塊的條目，為評估塵肺病患者生活狀況和改善臨床治療效果提供依據(jù)。

1 方法與結(jié)果

1.1 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的初步篩選 根據(jù)結(jié)構(gòu)化決策方法，檢索國內(nèi)外關(guān)于塵肺病生命質(zhì)量（QOL）或PRO 量表文獻(xiàn)，并查閱心理學(xué)相關(guān)資料，從我國塵肺病患者的角度提出了44個特異模塊備選條目池，涵蓋塵肺病患者的相關(guān)臨床癥狀、心理影響、生理影響、治療依從性、藥物不良反應(yīng)、健康行為等方面。再由臨床醫(yī)生和護(hù)理人員、流行病學(xué)、心理學(xué)及生命質(zhì)量研究等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家及課題組成員組成核心小組，通過專家咨詢法以現(xiàn)場會議的形式對備選條目池進(jìn)行討論，討論內(nèi)容主要包括刪除與PROISCD-GM（V1.0）當(dāng)中相似或重復(fù)的條目、提出需要補(bǔ)充的條目、對描述不準(zhǔn)確的條目進(jìn)行修改等。經(jīng)過核心小組討論，初步篩選得到包含25 個條目的塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目，見表1。

表1 塵肺病PRO測定量表之特異模塊的初步篩選結(jié)果

1.2 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的再次篩選 以廣東省職業(yè)病防治院作為調(diào)查點(diǎn)，選擇在2022年10—12月到院就醫(yī)并按病理診斷標(biāo)準(zhǔn)《GBZ 70-2015》確診為塵肺病，并且具有一定的閱讀能力和理解能力的患者25 例。25 例塵肺病患者全部為男性患者；民族為漢族21例、土家族3例、瑤族1例；年齡41～50 歲15 例、51～60 歲9 例、61～70 歲1 例；婚姻情況為已婚24例、離異1例；文化程度為小學(xué)及以下8 例、初中16例、高中/?？?例；工作情況為農(nóng)民7 例、職工18 例（包括凈化、提升、水泥、搬運(yùn)、建材、電焊、司爐、切割、機(jī)械維修、打磨等職業(yè)）；個人月均收入0～5000 元9 例（其中有5 例患者收入為0）、5000～10000 元9 例、10000 元以上7 例。同時選取從事塵肺病診治工作的醫(yī)護(hù)人員20 例，男性5例、女15 例；護(hù)士7 例、醫(yī)生13 例；初級職稱5 例、中級職稱8 例、副高級職稱5 例、高級職稱2 例；大專1例、本科9例、碩士9例、博士1例。入選人員均簽署知情同意書。

運(yùn)用初步篩選得到的特異模塊條目，與調(diào)查點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員和患者溝通交流，并征得本人同意后開展問卷調(diào)查和訪談。對醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查和訪談主要涵蓋對條目是否理解、條目提問方式是否準(zhǔn)確、條目有無研究意義、從臨床角度提出需要補(bǔ)充的條目等，并對條目的重要性逐一進(jìn)行評分。對患者的調(diào)查和訪談則是需要患者根據(jù)自己的真實(shí)感受結(jié)合李克特五點(diǎn)計分選項(xiàng)，即“一點(diǎn)也不”、“有一點(diǎn)”、“有些”、“相當(dāng)”、“非?！碧顚懥勘?，以及對填寫時產(chǎn)生疑問的條目提出意見、從個人角度提出需要補(bǔ)充的條目等，并對條目的重要性逐一進(jìn)行評分。將以上得到的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并采用醫(yī)生重要性評分法、患者重要性評分法、相關(guān)系數(shù)法、變異系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法以及因子載荷系數(shù)法共6 種方法［20］進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，條目入選的條件是至少滿足其中的5 種方法。各方法剔除條件如下：醫(yī)生重要性評分法中剔除各條目中平均分低于80分的條目；患者重要性評分法中剔除各條目中平均分低于70分的條目；相關(guān)系數(shù)法中計算各條目與維度得分的相關(guān)系數(shù)，剔除條目—維度相關(guān)系數(shù)＜0.4 的條目；變異系數(shù)法中剔除各條目標(biāo)準(zhǔn)差＜0.9 的條目；克朗巴赫系數(shù)法中計算條目所在領(lǐng)域Cronbach 系數(shù)α，刪除該條目后再次計算領(lǐng)域Cronbach 系數(shù)α1，若α1≥α 則刪除該條目；因子載荷系數(shù)法中提取條目中特征根＞1 的公因子，之后進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，剔除載荷系數(shù)＜0.5 的條目及兩個主成分公因子的條目。經(jīng)過分析，本研究特異模塊的克朗巴赫系數(shù)為0.792，綜合以上6種方法入選的條目為PC1、PC5、PC8、PC11、PC12、PC13、PC14、PC15、PC16、PC18、PC19、PC21、PC22、PC23、PC24、PC25 共16 個；未入選的條目為PC2、PC3、PC4、PC6、PC7、PC9、PC10、PC17、PC20 共9 個，具體篩選結(jié)果見表2。

表2 塵肺病PRO測定量表之特異模塊條目的再次篩選結(jié)果

1.3 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的最終篩選 基于以上統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，核心小組還需結(jié)合條目的臨床意義、訪談結(jié)果及專家意見，確定最終的特異模塊條目。對于入選的16個條目，核心小組需要決定是否同意以上條目入選，并對同意入選條目進(jìn)行修改完善；而對于未入選的9個條目，則需要考慮以上條目是否具有臨床意義，有無可保留的必要性，并對建議保留的條目進(jìn)行修改完善。經(jīng)過核心小組討論，最終決定出包含24個條目的塵肺PRO測定量表之特異模塊，其中入選的16個條目中同意入選15 個，不同意入選1個，并對其中9個條目進(jìn)行了修改；未入選的9 個條目中建議保留8 個，不建議保留1 個，并對其中5 個條目進(jìn)行了修改；另外建議增加條目1個。詳見表3。

表3 塵肺病PRO測定量表之特異模塊條目

2 討論

塵肺病是一種以心肺功能障礙為主的慢性疾病，具有肺損傷不可逆、發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，通過呼吸功能鍛煉可改善術(shù)后患者的呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［21］。因此核心小組在塵肺病PRO測定量表特異模塊條目提出階段，從生理影響、疾病癥狀和治療效果等方面提出“您在爬緩坡或走樓梯上一層樓時有感覺到氣喘或體力不支嗎？”、“您感覺到呼吸困難嗎？”、“您有咳嗽嗎？”、“您認(rèn)為呼吸功能的鍛煉對疾病恢復(fù)有幫助嗎？”等條目。同時相關(guān)研究［22］表明，塵肺病患者由于患病后其勞動能力減弱或喪失，容易產(chǎn)生以軀體化障礙、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系敏感、焦慮和抑郁等較為常見的心理健康問題，為此核心小組從心理影響的方面提出“您擔(dān)心患病之后，從此喪失勞動能力嗎？”以及“您擔(dān)心疾病會使您殘疾，甚至死亡嗎？”等條目。

本研究結(jié)合預(yù)調(diào)查統(tǒng)計分析結(jié)果、我國塵肺患者與醫(yī)護(hù)人員訪談結(jié)果、專家意見，對篩選得到的條目做出討論并修改。對于至少滿足5 種統(tǒng)計學(xué)方法的15 個條目中，核心小組對部分條目進(jìn)行了修改。例如，條目PC24“您對塵肺康復(fù)的社區(qū)服務(wù)渠道感到滿意嗎？”，盡管該條目在統(tǒng)計學(xué)方法篩選后入選，但我們在訪談的過程中得知，雖然近年來我國多地已經(jīng)加快了康復(fù)站點(diǎn)等服務(wù)渠道的投入使用［23］，但由于大部分地級宣教不足，塵肺病患者對當(dāng)?shù)乜祻?fù)站點(diǎn)的具體職能服務(wù)水平不了解或存疑，而未利用過社區(qū)服務(wù)渠道，無法回答對其滿意程度。又或者由于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)缺少相應(yīng)的政策指引或配套的輔助檢查項(xiàng)目有限，導(dǎo)致大部分塵肺病患者優(yōu)先選擇臨近綜合醫(yī)院或大醫(yī)院，因此社區(qū)服務(wù)對他們疾病恢復(fù)的幫助并不大。結(jié)合以上訪談結(jié)果與專家給予的意見，核心小組建議將條目修改為“您認(rèn)為您當(dāng)?shù)氐膲m肺康復(fù)站點(diǎn)等服務(wù)渠道對您疾病恢復(fù)的幫助大嗎？如康復(fù)指導(dǎo)、健康宣傳、輔助檢查等項(xiàng)目。”而其余9個條目雖然在統(tǒng)計學(xué)方法篩選后均未入選，但結(jié)合專家意見，核心小組將除PC17 之外的8 個條目予以保留，比如條目PC2“您在上坡或上樓梯時有感到氣喘或體力不支嗎？”。專家認(rèn)為此條目能夠反映患者由于疾病帶來的活動受限影響，并且日?；顒雍笕菀讱獯蝮w力不支等癥狀是塵肺患者較為常見的臨床表現(xiàn)，同時考慮到將“上坡或上樓梯”量化更容易讓患者理解，因此建議將此條目保留并修改為“您在爬緩坡或上一層樓時有感覺到氣喘或體力不支嗎？”此外，專家認(rèn)為正確的咳嗽排痰技巧對于塵肺病患者尤其心肺術(shù)后患者盡快康復(fù)十分必要，并且相關(guān)研究［24］表明塵肺合并肺部感染應(yīng)用綜合排痰護(hù)理，可減輕患者肺部感染，改善呼吸頻率和緩解臨床癥狀，因此核心小組一致同意增加條目“您是否掌握正確有效的咳嗽排痰技巧與方法？”

綜上所述，塵肺病作為一種慢性病，既具有與其他慢性病共同或相似的特點(diǎn)，又有由于疾病本身，存在與其他慢性病不同的特點(diǎn)。因此，本研究基于慢性病PRO 測定量表體系，采用共性模塊與特異模塊結(jié)合的方式，從我國塵肺病患者的臨床癥狀、心理影響、生理影響、治療依從性、藥物不良反應(yīng)、健康行為等方面提出塵肺PRO 特異模塊條目池。通過預(yù)調(diào)查與訪談，最終篩選得到的24個特異模塊條目均具有良好的內(nèi)容效度，可與已研制的慢性病PRO 測定量表體系之共性模塊（PROISCD-GM V1.0）合并形成塵肺病PRO 測定量表。在后續(xù)的研究過程中，本課題組將采用現(xiàn)代測量理論與經(jīng)典測量理論相結(jié)合的方法考評量表，使量表的開發(fā)更具科學(xué)性和指導(dǎo)性，從而研制出適合中國患者使用、測量學(xué)特性評價良好的塵肺病PRO 測定量表，為更好地評估塵肺病患者的生存狀況和改善臨床治療打下基礎(chǔ)。