頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)在PCI術(shù)后冠心病患者非罪犯血管病變進(jìn)展預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

蘇鑫輝，車旭，姚德山，焦云根

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）的發(fā)病率在近年來逐步上升，嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］。自1977年首例經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)應(yīng)用于臨床后，并且隨著新型藥物洗脫支架及新型抗血小板藥物等新手段的應(yīng)用，PCI 成為冠心病血運(yùn)重建的有效治療方法，與內(nèi)科保守治療相比，PCI 能及時(shí)有效地開通罪犯血管，顯著改善患者的生活質(zhì)量［2］。但非罪犯血管病變（non-culprit coronary lesions，NCCLs）進(jìn)展仍然是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素，有研究認(rèn)為除了與解剖或支架有關(guān)的心肌血運(yùn)重建失敗外，PCI 術(shù)后主要不良心血管事件通常來自于NCCLs［3］。NCCLs 進(jìn)展的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈同屬于肌性動(dòng)脈，兩者粥樣硬化斑塊形成有著相同的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)［4-5］。超聲可便捷有效地對(duì)頸動(dòng)脈有無斑塊形成及斑塊的位置和性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估［6］，目前早已證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊可作為冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有效因子［7-8］，然而少有頸動(dòng)脈斑塊與NCCLs 進(jìn)展的相關(guān)研究。本研究收集了167 例PCI 術(shù)后冠心病患者的臨床資料，分析頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)對(duì)PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月—2022年9月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院首次行PCI術(shù)并間隔≥6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的冠心病患者167 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所入選患者均在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院住院并按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)首次行PCI術(shù)并成功植入藥物洗脫支架，術(shù)后≥6 個(gè)月因胸痛或其他原因再次入院復(fù)查CAG；②住院期間行頸動(dòng)脈彩超檢查并證實(shí)存在頸動(dòng)脈斑塊；③病史資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、頸動(dòng)脈彩超檢查記錄完整；④所入選患者均接受良好的冠心病二級(jí)預(yù)防。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除心臟疾病外其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病如免疫系統(tǒng)疾病、血液病、惡性腫瘤等；②嚴(yán)重的心力衰竭、肝腎功能損害、瓣膜性心臟病患者，既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、起搏器植入術(shù)者；③合并有急慢性炎癥性疾病者；④復(fù)查CAG 時(shí)存在支架內(nèi)再狹窄者。依據(jù)NCCLs 前后兩次CAG 檢查的結(jié)果，將研究對(duì)象分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。NCCLs 進(jìn)展［9］：①原造影已狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈，復(fù)查CAG時(shí)其狹窄直徑再增加≥10%；②原造影已狹窄＜50%的冠狀動(dòng)脈，復(fù)查CAG 時(shí)其狹窄直徑再增加≥30%；③原造影正常的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)≥30%的新發(fā)狹窄；④復(fù)查CAG 時(shí)任何冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展至完全閉塞。本研究已獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：2022-YKL10-（課02）。

1.2 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)測(cè)算 患者均在住院期間接受超聲檢查，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成，采用中國(guó)Sonoscape S20 型彩色多普勒超聲診斷儀，依次檢查兩側(cè)頸總動(dòng)脈及其分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)超聲報(bào)告結(jié)果測(cè)算頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)，包括最大斑塊厚度、最大斑塊長(zhǎng)度、頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分、斑塊易損性積分。把頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）＞1.2 mm 定義為斑塊。兩側(cè)頸動(dòng)脈存在的厚度最大的斑塊為最大斑塊厚度，長(zhǎng)度最大的斑塊為最大斑塊長(zhǎng)度。頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分依據(jù)黃錚等［10］對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲分型的分級(jí)計(jì)分原則進(jìn)行：內(nèi)膜無增厚，IMT＜1.0 mm，計(jì)0 分；內(nèi)膜局限性增厚，1.0 mm≤IMT≤1.2 mm，計(jì)1 分；頸動(dòng)脈斑塊形成，但未造成明顯狹窄，計(jì)2 分；20%≤血管狹窄＜50%，計(jì)3 分； 50%≤血管狹窄＜99%，計(jì)4 分；血管完全閉塞，計(jì)5分；兩側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲分型的分級(jí)計(jì)分之和，即為頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分。依據(jù)楊甲等［11］研究中設(shè)立的斑塊易損性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊易損性積分：斑塊表面形態(tài)光滑、纖維帽完整計(jì)0 分，斑塊表面形態(tài)不光滑、纖維帽不完整計(jì)1分，潰瘍性、出血性斑塊計(jì)2 分；均質(zhì)回聲斑塊計(jì)0分，不均質(zhì)回聲斑塊計(jì)1 分；回聲特點(diǎn)為強(qiáng)回聲、混合回聲、低回聲的斑塊分別計(jì)0 分、1 分和2 分；頸動(dòng)脈輕度狹窄為＜50%，中度狹窄為50%～69%，重度狹窄為70%～99%，分別計(jì)0 分、1 分和2 分；兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊易損性評(píng)分之和，即為斑塊易損性積分。

1.3 兩組患者一般資料及血生化指標(biāo)收集 收集患者的基礎(chǔ)信息（姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量）、相關(guān)既往史和個(gè)人史（高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史）及冠心病二級(jí)預(yù)防等情況，收集患者入院24 h 內(nèi)晨起空腹外周靜脈血的檢測(cè)結(jié)果，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)，并計(jì)算單核細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）、中性粒細(xì)胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（NHR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析NCCLs進(jìn)展的獨(dú)立影響因素，繪制ROC 評(píng)估影響NCCLs進(jìn)展因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)比較 進(jìn)展組患者最大斑塊厚度、最大斑塊長(zhǎng)度、斑塊易損性積分依次為2.70（2.10，3.48）mm、11.75（8.83，16.00） mm、6.00（3.25，9.00）分，非進(jìn)展組患者最大斑塊厚度、最大斑塊長(zhǎng)度、斑塊易損性積分依次為2.40（2.00，3.00） mm、9.10（6.40，13.30） mm、3.00（1.00，6.00）分，兩組相比，P均＜0.05。進(jìn)展組頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分為5.00（3.00，7.75）分，非進(jìn)展組頸動(dòng)脈粥樣硬化等級(jí)積分為5.00（2.00，7.00）分，兩組相比，P＞0.05。

2.2 兩組患者一般資料及血生化指標(biāo)比較 進(jìn)展組100 例患者中，男74 例、女26 例，年齡（67.59±8.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.53± 2.75）kg/m2，有吸煙史42 例，有飲酒史14 例，有高血壓病史70 例，有糖尿病史39 例，有高脂血癥14 例，兩次冠脈造影時(shí)間間隔483（342，865）天，白細(xì)胞（6.63± 2.07）×109/L、中性粒細(xì)胞（4.42± 1.55）×109/L、淋巴細(xì)胞（1.64± 0.92）×109/L、單核細(xì)胞0.36（0.30，0.48）×109/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25.50（19.00，32.75）U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.00（22.00，31.23）U/L、肌酐70.15（59.75，84.48）μmol/L、糖化血紅蛋白6.10%（5.70%，7.43%）、空腹血糖5.59（4.90，8.12）mmol/L、總膽固醇（3.58± 0.96）mmol/L、甘油三酯1.55（1.08，2.22）mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.94（0.81，1.14）mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.76（1.31，2.11）mmol/L、MHR 0.38（0.29，0.53）、NHR 4.86± 2.38；非進(jìn)展組67 例患者中，男44 例、女23 例，年齡（65.81± 7.85）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.69± 2.99）kg/m2，有吸煙史27 例，有飲酒史5例，有高血壓病史49例，有糖尿病史24例，有高脂血癥6例，兩次冠脈造影時(shí)間間隔515（343，760）天，白細(xì)胞（6.34± 1.41）×109/L、中性粒細(xì)胞（4.17±1.11）×109/L、淋巴細(xì)胞（1.60± 0.53）×109/L、單核細(xì)胞0.39（0.31，0.51）×109/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.00（21.00，39.70）U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26.60（22.00，34.10）U/L、肌酐68.90（59.80，83.10）μmol/L、糖化血紅蛋白6.00%（5.70%，6.50%）、空腹血糖5.44（4.93，6.31）mmol/L、總膽固醇（3.46± 0.86）mmol/L、甘油三酯1.46（1.03，2.36）mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.97（0.87，1.18）mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.66（1.21，1.96）mmol/L、MHR 0.42（0.29，0.54）、NHR 4.25±1.51；其中，進(jìn)展組患者NHR 高于非進(jìn)展組（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的獨(dú)立影響因素 以PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs是否發(fā)生進(jìn)展為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的NHR、最大斑塊厚度、最大斑塊長(zhǎng)度、斑塊易損性積分為自變量，納入全模型Logistic回歸，結(jié)果顯示斑塊易損性積分是PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR（95%CI）=1.190（1.062～1.335），P=0.003］，見表1。

表1 PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs進(jìn)展的獨(dú)立影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 斑塊易損性積分對(duì)PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值 斑塊易損性積分預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的ROC 見圖1。由圖1 可知，斑塊易損性積分預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的AUC 為0.693（95%CI為0.610～0.776，P＜0.001），取截?cái)嘀禐?.5時(shí)，斑塊易損性積分預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的靈敏度為72.0%、特異度為68.7%。

圖1 斑塊易損性積分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs進(jìn)展的ROC

3 討論

2002年，PETER 等［12］學(xué)者從人體的結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一的整體觀念出發(fā)而首次提出“泛血管疾病”的概念，它是以動(dòng)脈粥樣硬化為共同病理特征的系統(tǒng)性血管疾?。?3］，動(dòng)脈粥樣硬化是在多種因素作用下的一種慢性進(jìn)行性、全身的炎癥性疾病［14］，而NCCLs進(jìn)展是建立在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)之上。研究［15］顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠脈粥樣硬化顯著相關(guān)，且通常早于冠脈粥樣硬化。有研究［7］表明，與頸動(dòng)脈IMT 相比，頸動(dòng)脈斑塊診斷未來心血管事件的準(zhǔn)確性更高。以上理論均為頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)作為PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子提供了有效依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)以往國(guó)內(nèi)的頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲分型進(jìn)行分級(jí)計(jì)分［10］在進(jìn)展組與非進(jìn)展組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮到本研究中納入的患者雖然都有頸動(dòng)脈斑塊形成，但大多數(shù)斑塊未造成顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄（狹窄＜50%），不能很好量化頸動(dòng)脈斑塊的特征。有證據(jù)表明，頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)參數(shù)中的最大斑塊厚度［16］和最大斑塊長(zhǎng)度［17］能反映冠心病的嚴(yán)重程度。而關(guān)于NCCLs 進(jìn)展方面，在本研究中這兩個(gè)參數(shù)并沒有表現(xiàn)出良好的判別能力，結(jié)果顯示它們均不是NCCLs 進(jìn)展的獨(dú)立影響因子，這與既往研究報(bào)道頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)度與NCCLs 進(jìn)展有關(guān)［18］不相符。不能否認(rèn)小樣本量和選擇偏倚的影響，但也與這兩個(gè)參數(shù)忽略小斑塊、造成低估病情、不能很好表明疾病進(jìn)程有關(guān)［19］，后續(xù)研究仍需進(jìn)一步分析證明。

大量研究［20］表明，易損頸動(dòng)脈斑塊即纖維帽薄而不完整、脂質(zhì)池大的斑塊，超聲下表現(xiàn)為斑塊表面不規(guī)則、低回聲［21］。此外，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷與易損斑塊形成也有關(guān)［22］，頸動(dòng)脈血管狹窄程度有一定識(shí)別易損斑塊的能力［23］。本研究采用楊甲等［11］設(shè)立的超聲下斑塊易損性評(píng)分來量化頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，楊甲在研究中證實(shí)了該評(píng)分識(shí)別易損斑塊的可行性，該評(píng)分綜合了上述易損斑塊的超聲學(xué)特點(diǎn)，從斑塊的形態(tài)、均質(zhì)性、回聲特點(diǎn)和血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分高者提示頸動(dòng)脈斑塊易損可能大。本研究結(jié)果表明，斑塊易損性積分是NCCLs 進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC 顯示斑塊易損性積分對(duì)預(yù)測(cè)NCCLs 進(jìn)展有一定價(jià)值。既往研究已證實(shí)冠脈內(nèi)易損斑塊與NCCLs 進(jìn)展有關(guān)［24-26］，而目前評(píng)估冠脈內(nèi)斑塊的形態(tài)與性質(zhì)仍依賴于冠脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像等有創(chuàng)且昂貴的檢查［26-27］。從泛血管疾病的觀點(diǎn)出發(fā)，我們預(yù)計(jì)有易損的頸動(dòng)脈斑塊者在冠脈循環(huán)區(qū)域也會(huì)有更多類似病變，從而有高危NCCLs 進(jìn)展可能。超聲具有低成本、無創(chuàng)、普遍適用、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，是首選的影像學(xué)診斷方法，在識(shí)別易損頸動(dòng)脈斑塊方面具有良好的靈敏度［20-21］，通過超聲獲得頸動(dòng)脈斑塊易損性積分可能作為評(píng)估PCI術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的潛在指標(biāo)。

炎癥、脂質(zhì)代謝參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，MHR、NHR 作為一種由白細(xì)胞亞群與高密度脂蛋白膽固醇組成的新型復(fù)合炎性指標(biāo)，有研究［28］表明它們與冠心病的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)。在本研究中，進(jìn)展組的NHR 水平顯著高于非進(jìn)展組，可見，積極控制炎癥和血脂水平對(duì)預(yù)防NCCLs 進(jìn)展仍有益。此外，影響動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如吸煙、糖尿病病史、高血壓病史等）在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與我們納入的患者均接受良好的冠心病二級(jí)預(yù)防有關(guān)，另外，本研究沒有量化這些危險(xiǎn)因素暴露的持續(xù)時(shí)間，可能低估了它們對(duì)NCCLs 進(jìn)展的影響。

總之，頸動(dòng)脈斑塊易損性積分是PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)PCI 術(shù)后冠心病患者NCCLs 進(jìn)展有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。由于本研究是單中心的回顧性病例對(duì)照研究，數(shù)據(jù)采集方面可能存在誤差，有必要加大樣本量行前瞻性驗(yàn)證，同時(shí)有待納入更多能描述頸動(dòng)脈斑塊特征的參數(shù)進(jìn)行下一步研究。