《國(guó)家醫(yī)保目錄》待談判中成藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

鄭雅婷，譚重慶，王 勇

（1. 廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511442； 2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011； 3. 廣東省藥學(xué)會(huì)，廣東 廣州 510080）

2021 年，全國(guó)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次突破12 億，出院人次超3 800 萬(wàn)［1］。《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱《國(guó)家醫(yī)保目錄》）2022 年版共收錄藥品2 967個(gè)（包括協(xié)議期內(nèi)談判藥品），其中西藥1 586 個(gè)（53.45%），中成藥1 381 個(gè)（46.54%）［2］。可見(jiàn)，中成藥是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在常見(jiàn)疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)保健中的作用越來(lái)越重要。目前，對(duì)中成藥的評(píng)價(jià)主要聚焦于有效性和安全性方面，存在定位不清晰、臨床價(jià)值不明確等問(wèn)題［3］。2021 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施》［4］指出，要建立中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系，納入醫(yī)保時(shí)應(yīng)綜合考慮中醫(yī)藥的有效性、經(jīng)濟(jì)性等因素。2022 年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)牽頭制定的《中成藥臨床綜合評(píng)價(jià)指南（2022 年版試行）》，明確從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性6 個(gè)維度對(duì)中成藥進(jìn)行全面評(píng)價(jià)［5］。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)家基本藥物目錄制訂、藥品上市后評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但在中成藥領(lǐng)域的研究相對(duì)較少。2023 年9 月1 日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式公布《2023 年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整通過(guò)初步形式審查的申報(bào)藥品名單》［6］（以下簡(jiǎn)稱《申報(bào)藥品名單》），名單中收錄藥品390 個(gè)（《國(guó)家醫(yī)保目錄》內(nèi)164個(gè)），其中中成藥42個(gè)（《國(guó)家醫(yī)保目錄》內(nèi)28個(gè)）。本研究中擬針對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的涉及2023 年《國(guó)家醫(yī)保目錄》待談判中成藥相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及質(zhì)量評(píng)估，以期為其進(jìn)入《國(guó)家醫(yī)保目錄》提供數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed 和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sinomed）《申報(bào)藥品名單》中待談判中成藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2023 年8 月。將研究類型和具體藥物的中英文通用名相結(jié)合作為檢索詞，英文檢索詞包括“cost”“cost analysis”“cost - benefit”“cost - effectiveness”“cost -minimization”“cost - utility”“economic assessment”“economic evaluation”“pharmacoeconomic”+ 藥品通用名的英文名稱；中文檢索詞包括“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”“成本效果”“成本效用”“成本效益”“最小成本”“衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估”+藥品通用名的中文名稱。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入前述目標(biāo)中成藥藥品說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)證人群；試驗(yàn)組用藥為《申報(bào)藥品名單》中待談判中成藥；對(duì)照組為安慰劑/空白對(duì)照或其他陽(yáng)性藥物；研究結(jié)果包含藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)；研究類型為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；對(duì)于同一藥品，如果存在適應(yīng)證、對(duì)照組和研究方法相同的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，僅納入最新的或樣本量最大的研究（同時(shí)滿足則納入最新研究）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要；重復(fù)文獻(xiàn)，重復(fù)報(bào)告；無(wú)法獲取全文。

篩選策略：由2 名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，遇到分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.3 資料提取

由2名研究人員獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取，遇到分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致。提取文獻(xiàn)的基本情況（第一作者、發(fā)表年份）和研究數(shù)據(jù)（研究模型、研究角度、研究時(shí)限、研究方法、成本類型、結(jié)局指標(biāo)、敏感性分析、研究結(jié)論等）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與產(chǎn)出研究學(xué)會(huì)制定的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（CHEERS）清單對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［7-8］，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6 個(gè)部分24 個(gè)條目。根據(jù)條目要求判斷納入文獻(xiàn)是否有報(bào)告，報(bào)告是否有清楚描述，描述是否符合CHEERS 清單建議和標(biāo)準(zhǔn)。完全符合，計(jì)1 分；部分符合，計(jì)0.5 分；不符合或未說(shuō)明，計(jì)0分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

初始檢索獲得文獻(xiàn)772 篇，篩選后，最終納入31篇［9-39］。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flowchart of study screening

2.2 納入研究基本特征

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，其中空白處為未報(bào)告，ICER 為增量成本- 效果比，QALYs 為質(zhì)量調(diào)整生命年，rt-PA 為重組組織型纖溶酶原激活劑。納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表于2014 年至2023 年，目標(biāo)對(duì)象涉及丹紅注射液、復(fù)方丹參滴丸、注射用丹參多酚酸、銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、參一膠囊、注射用益氣復(fù)脈（分別納入10，8，6，3，2，1，1 篇）。30篇涉及心腦血管系統(tǒng)疾?。?0-39］，1篇涉及腫瘤［9］。8篇文獻(xiàn)報(bào)告了模型選擇，其中，決策樹(shù)模型5篇［10，22-23，25，30］，Markov 模型3 篇［21，30，32］。10 篇［20-25，30，32，37，39］文獻(xiàn)報(bào)告了研究角度（醫(yī)療保健系統(tǒng)、全社會(huì)、衛(wèi)生體系），8篇［21-25，30，32，39］報(bào)告了研究時(shí)限（6個(gè)月至14年）。13 篇文獻(xiàn)［9-12，16-19，23，25，29，31，36］僅采用了成本- 效果分析、5 篇［13，15，20，37，39］僅采用了最小成本分析、4 篇［22，28，30，32］僅采用了成本-效用分析、3篇［14，35，38］僅采用了成本分析、6篇［21，24，26-27，33-34］同時(shí)采用了成本-效果和成本-效用分析。4篇文獻(xiàn)同時(shí)納入直接成本和間接成本，27篇僅納入直接成本。有17篇文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感性分析。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的31 篇文獻(xiàn)CHEERS 評(píng)分的均值為13.3 分，（中位值為11.5 分），報(bào)告質(zhì)量整體較差。其中，符合要求的條目比例大于90% 的條目分別為條目1、條目4、條目7、條目10。詳見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)CHEERS具體條目得分（分）Tab.2 Score of specific items in CHEERS of included studies（point）

2.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

31 項(xiàng)研究中的14 項(xiàng)結(jié)果表明，7 種待評(píng)價(jià)藥品與各自相應(yīng)對(duì)照組治療方案比較，用于非小細(xì)胞肺癌［9］，急性腦梗死［11］，冠心病心絞痛［14］，冠心病穩(wěn)定型心絞痛［15］，缺血性腦卒中［17，28-29，37］，不穩(wěn)定型心絞痛［20，33］，穩(wěn)定型心絞痛［25］，腦卒中［30］，重癥缺血性腦卒中［31］，慢性心力衰竭［39］具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

3 討論

3.1 中成藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究不足

近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在醫(yī)保談判中的作用日益凸顯，而中成藥在臨床中的使用日益增長(zhǎng)也推動(dòng)著相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的陸續(xù)發(fā)表?！渡陥?bào)藥品名單》中有42個(gè)中成藥（包含《國(guó)家醫(yī)保目錄》內(nèi)28 個(gè)）［6］，檢索通過(guò)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前僅7 個(gè)有相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表。此外，上述42 個(gè)中成藥涉及9 類系統(tǒng)疾病領(lǐng)域，但納入的31 篇文獻(xiàn)中有30 篇涉及心腦血管系統(tǒng)疾病。原因可能是我國(guó)中成藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究開(kāi)展時(shí)間較短，研究總量不足，集中在較先開(kāi)展研究的領(lǐng)域［40］。因此，未來(lái)亟需針對(duì)不同藥物、不同疾病領(lǐng)域進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

3.2 研究方法存在明顯缺陷

納入的31項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在研究設(shè)計(jì)方面存在諸多明顯的缺陷。首先，僅有10 篇文獻(xiàn)報(bào)告了研究角度。缺乏研究角度會(huì)影響研究結(jié)果的外推性，且不同的研究角度代表不同立場(chǎng)，對(duì)最終結(jié)果的解釋會(huì)產(chǎn)生偏倚［41］。其次，多數(shù)文獻(xiàn)未報(bào)告時(shí)限或基于臨床研究的有效性隨訪時(shí)間，中成藥主要用于治療周期相對(duì)較長(zhǎng)的慢性疾病，研究時(shí)限選取不恰當(dāng)，會(huì)顯著影響慢性病長(zhǎng)期治療下的效果和成本。再次，僅10 篇文獻(xiàn)采用了成本- 效用分析（包括同時(shí)采用成本- 效果和成本- 效用分析），慢性病的治療應(yīng)注重考慮患者長(zhǎng)期生命質(zhì)量的改善，而非短期療效指標(biāo)的變化［41］。最后，在經(jīng)濟(jì)學(xué)的結(jié)局指標(biāo)方面，有14 篇文獻(xiàn)僅報(bào)告了治療的費(fèi)用成本，而未報(bào)告ICER 和QALYs 等能更好地反映經(jīng)濟(jì)性結(jié)局的指標(biāo)，且27篇文獻(xiàn)僅考慮了直接成本。提示現(xiàn)有研究在成本項(xiàng)目的識(shí)別和測(cè)量方面尚有較大改進(jìn)空間［41］。

3.3 整體報(bào)告質(zhì)量水平有待提高

納入的31 篇文獻(xiàn)CHEERS 評(píng)分的均值為13.3 分（中位值為11.5分），報(bào)告質(zhì)量整體較差。一方面反映出當(dāng)前國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者對(duì)于研究流程和方法的規(guī)范性欠重視［42］。另一方面，可能與CHEERS 評(píng)分在中成藥領(lǐng)域應(yīng)用存在適用性不足有關(guān)［41-42］。CHEERS 中條目21（異質(zhì)性分析）幾乎均為0分，主要是由于所納入的研究樣本量均普遍較小，不足以去做對(duì)應(yīng)的亞組分析。大部分研究條目23 和條目24 均存在缺失，反映出目前中文文獻(xiàn)對(duì)于資金來(lái)源和利益沖突進(jìn)行聲明未得到該有的重視。

3.4 本研究的局限性

1）42個(gè)中成藥中，僅納入了7個(gè)藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)，可能存在未發(fā)表的研究，可能存在發(fā)表偏倚；2）CHEERS評(píng)分主要是從定性分析對(duì)條目進(jìn)行賦分，不同研究人員對(duì)條目的理解差異可能會(huì)給出不同的評(píng)價(jià)分值，存在明顯的主觀性，對(duì)最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可能造成較大影響。

基于CHEERS 評(píng)分的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究存在明顯的研究?jī)?nèi)容缺失或方法不規(guī)范等問(wèn)題。未來(lái)亟需高質(zhì)量的中成藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究來(lái)支撐更多中成藥納入《國(guó)家醫(yī)保目錄》，切實(shí)促進(jìn)我國(guó)中成藥臨床綜合評(píng)價(jià)的高質(zhì)量發(fā)展［43］。