三維容積超聲多平面技術定位脊髓圓錐在神經(jīng)管缺陷檢出中的價值評估

楊 柳，張翠萍，李婉怡，林 艷，李梁瑜

（茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 茂名 525000）

神經(jīng)管屬于胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)管缺陷為臨床較為嚴重的畸形疾病，包括脊索裂、無腦畸形等。神經(jīng)管缺陷的發(fā)病機制較為復雜，臨床通常認為其與遺傳、環(huán)境等因素有關[1]。超聲為臨床檢查神經(jīng)管缺陷的重要手段，但會受母體肥胖、胎位、羊水量等因素的影響而影響圖像清晰度，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況[2]。脊髓圓錐是指脊髓末端的圓錐狀結(jié)構(gòu)，其末端位置能夠于宮內(nèi)顯示，各種先天性神經(jīng)管發(fā)育異常均會造成脊髓圓錐位置低于正常值，能夠間接反映脊柱與脊髓發(fā)育異常，通常被作為首發(fā)征象而發(fā)現(xiàn)[3-4]。因此，對胎兒脊髓圓錐是否低位進行評估，對于早期診斷胎兒是否存在神經(jīng)管缺陷具有重要意義。近年來，伴隨影像學技術的快速發(fā)展，三維容積超聲多平面技術被逐漸運用于胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查中，但關于其定位脊髓圓錐位置的研究報道較少?；诖耍狙芯恳孕挟a(chǎn)前超聲檢查的1 000 例孕婦為研究對象，分析三維容積超聲多平面技術定位脊髓圓錐對于提高神經(jīng)管缺陷檢出率的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年6 月至2022 年12 月茂名市人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查的1 000 例孕婦。所有孕婦的年齡為20～38 歲；平均（29.03±1.28）歲；孕周22～34 周，平均（25.45±0.87）周。納入標準：①均為單胎；②孕婦生命體征穩(wěn)定；③認知清晰，可正常交流。排除標準：①有流產(chǎn)史；②存在血液系統(tǒng)疾??；③合并酗酒等不良生活習慣；④伴有凝血系統(tǒng)紊亂；⑤合并全身性感染。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準，且所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法應用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE Healthcare Austria GmbH &Co OG，國械注進20152061495，型號：Voluson E8）進行檢查。首先施以二維超聲檢查，探頭頻率為1.6～4.5 MHz，詳細檢查胎兒全身，檢測各項數(shù)據(jù)，仔細觀察其脊柱部位的情況，由頭部順沿脊柱朝骶尾部檢查，所有的檢查操作均需嚴格按操作說明書開展，確保儀器聲束同脊柱垂直；同時，在檢查期間，還需密切關注胎兒脊髓椎體同神經(jīng)管的情況，判斷脊髓圓錐所處部位。三維超聲檢查：探頭頻率4.0～8.0 MHz，在胎兒靜息時進行檢查，選擇胎兒脊柱比較清楚的正中矢狀切面作為起始切面，并嚴格根據(jù)初始切面對采樣框行調(diào)節(jié)，角度為45°～65°；啟動三維多平面技術進行檢查，首先觀察正中矢狀切面下胎兒的脊髓圓錐末端顯示情況，并于此部位放置好標記點，之后轉(zhuǎn)變觀察角度，以冠狀面行觀察，同時行角度旋轉(zhuǎn)，確保胎兒的T12椎體與第12 肋骨能夠于圖像內(nèi)顯現(xiàn)出，且需朝下行追蹤掃描，由此判斷脊髓圓錐末端所處部位，查看其相應的椎體部位，并調(diào)節(jié)掃描厚度到5 mm；取得圖像之后以4DView 軟件分析圖像，所得圖像由院內(nèi)兩名高年資影像學醫(yī)師共同討論決定最終的診斷結(jié)果。產(chǎn)后隨訪，對于三維容積超聲多平面技術檢查異常的胎兒進行隨訪，如若胎兒引產(chǎn)，則仔細觀察解剖情況，若娩出，則在胎兒娩出28 d 后施以全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.3 觀察指標①脊髓圓錐顯示率和檢查時間。統(tǒng)計對比二維超聲與三維容積超聲多平面技術檢查脊髓圓錐的顯示情況及檢測時間。②脊髓圓錐位置分布。統(tǒng)計正常胎兒和異常胎兒的不同孕周脊髓圓錐位置分布情況。③典型病例的影像學檢測圖片。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的脊髓圓錐顯示率與檢查時間比較三維容積超聲多平面技術檢查脊髓圓錐的顯示率高于二維超聲檢查，檢查脊髓圓錐耗時短于二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同檢查方式的脊髓圓錐顯示率與檢查時間比較

2.2 正常胎兒脊髓圓錐位置分布情況正常的胎兒994例，雖然孕周不同，但其脊髓圓錐部位均在L3及以上，且伴隨孕周的增加，脊髓圓錐部位不斷升高，見表2。

表2 正常胎兒脊髓圓錐位置分布情況

2.3 異常胎兒脊髓圓錐位置分布情況異常的6 例胎兒，其脊髓圓錐部位通常集中于L4及以下，雖然伴隨孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。為進一步明確診斷，遂至上級醫(yī)院行進一步檢查，其中1 例脊髓發(fā)育異常，5 例脊髓畸形（脊髓栓系綜合征2 例，脊膜膨出3 例），其中4 例引產(chǎn)，2 例出生，見表3。

表3 異常胎兒的不同孕周脊髓圓錐位置分布

2.4 典型病例超聲影像學分析病例25 歲，超聲描述：胎位頭位。二維超聲檢測胎兒頭面部顱骨回聲可見，大腦回聲可見，腦中線居中，丘腦可見，側(cè)腦室未見增寬，顱后窩池未見增寬。小腦形態(tài)未見明顯異常，小腦蚓部可見。上唇皮膚回聲未見明顯中斷。胎兒頸部：未見臍帶壓跡及彩色血流環(huán)繞。胎兒胸部肺臟可見，心臟位置未見異常，心胸比例正常，心律齊，由四腔心觀“十”字結(jié)構(gòu)存在，房室大小比例未見異常，左右心室流出道可見。胎兒膜部內(nèi)臟，肝、胃、雙腎、膀胱可見。腹壁、臍帶腹壁入口處未見明顯異常。胎兒管柱，頸、胸、腰、骶尾段排列形態(tài)未見異常，脊柱彎曲度未見異常。胎兒四肢：肱骨、尺橈骨、股骨、腔、腓骨可顯示。經(jīng)二維超聲可見脊髓圓錐低，達L4-5之間，低尾部皮膚隱的可見回聲中斷，寬約1.0 mm，見圖1-A，進一步經(jīng)三維容積超聲多平面技術定位明確診斷，見圖1-B，圖像顯示清晰，分辨率高。超聲檢測提示宮內(nèi)妊娠，單活胎（頭位，如孕23 周+大?。寒惓＃杭顾鑸A錐低，低尾部支膚可疑異常回聲。進一步檢查及產(chǎn)前咨詢，羊水正常范圍，臍動脈血流頻譜正常范圍，本院羊水穿刺結(jié)果，46XN，染色體數(shù)目符合未見異常，于茂名市人民醫(yī)院引產(chǎn)。

圖1 典型病例脊髓圓錐超聲圖

3 討論

神經(jīng)管即胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通常于胚胎形成后的15～17 d 神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)育，在胚胎22 d 左右，神經(jīng)褶兩邊開始相互靠攏，產(chǎn)生一個管道，該管道被稱作神經(jīng)管。神經(jīng)管缺陷是僅次于心臟畸形的第二類常見的先天畸形，在臨床具有較高的病發(fā)率[5]。脊髓圓錐屬于脊髓下端圓錐形構(gòu)造，當脊髓或者脊柱末端發(fā)生先天或者后天損害，脊髓末端將難以升高，使得脊髓遠端位置低于正常水平[6]。脊髓圓錐位置與神經(jīng)管發(fā)育異常存在密切關系，故選擇一種快速有效的措施于早期及時明確胎兒圓錐位置，對于提高神經(jīng)管缺陷的檢出率具有重要意義。

超聲因具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復操作等優(yōu)勢廣泛運用于胎兒各類先天性疾病的檢查中。既往臨床往往選擇二維超聲對胎兒的脊髓圓錐行定位，但其容易受到母體體型（如肥胖）、胎兒及胎兒在宮內(nèi)活動頻繁等因素的影響，而降低圖像的分辨率，難以準確獲取標準的脊柱縱切面，無法精準地觀察椎體內(nèi)部構(gòu)造，影響臨床判斷，且脊髓圓錐同第12 肋無法于同一切面顯現(xiàn)，定位困難，故具有一定的漏診、誤診率[7]。三維容積超聲多平面技術是在二維超聲的基礎上發(fā)展而來的超聲檢查手段，能夠清晰顯示脊髓圓錐末端處與脊柱、脊髓內(nèi)部構(gòu)造，通過適當調(diào)整三個相互垂直的平面，可獲得胎兒脊柱正中矢狀切面，有利于醫(yī)師進行準確的觀察，繼而利于疾病的檢出[8]。本研究結(jié)果顯示，三維容積超聲多平面技術檢查脊髓圓錐的顯示率為99.40%，高于二維超聲檢查的98.10%，檢查脊髓圓錐耗時為（10.59±1.67）min，短于二維超聲的（14.66±2.38）min。由此可見，三維容積超聲多平面技術能夠更準確地顯現(xiàn)脊髓圓錐，且檢查耗時較短。三維容積超聲多平面技術通過調(diào)節(jié)平面，能清楚地顯露脊柱冠狀切面、橫切面，由此顯現(xiàn)脊髓圓錐末端、要骶椎椎體及第12 肋，按照第12 肋與相應椎體的連接以準確定位椎體順序，最終對脊髓圓錐所處部位行準確判斷，為臨床提供更為全面的參考信息。另外，三維容積超聲多平面技術操作簡單，圖像顯示更形象直觀、立體，有利于醫(yī)師及時作出判斷，繼而縮短檢查時間[9]。本研究結(jié)果還顯示，1 000例孕婦中，三維容積超聲多平面技術檢查正常的994 例胎兒雖然孕周不同，但其脊髓圓錐部位均在L3及以上，且伴隨孕周的增加，脊髓圓錐部位不斷升高；異常的6 例胎兒，其脊髓圓錐部位通常集中于L4及以下，雖然伴隨孕周的增加其部位有所升高，然而依然低于正常水平。由于在妊娠初期，胎兒的脊柱同脊髓保持同等長度，脊椎尾部則為脊髓末端處，然而伴隨孕周的增長，胎兒不斷生長，脊髓的生長速率漸漸地慢于脊柱生長速率，故脊髓末端處會呈現(xiàn)為向上移動的趨勢，因此，如若發(fā)現(xiàn)胎兒的脊髓圓錐末端位置未超過L3，則需加強對胎兒的檢查，積極探查胎兒錐體內(nèi)部構(gòu)造，由此評估是否存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[10]。

綜上，與二維超聲比較，三維容積超聲多平面技術能夠更為清晰地顯示胎兒脊髓圓錐部位，運用該技術可準確定位胎兒脊髓圓錐末端部位，有利于醫(yī)師盡早鑒別胎兒是否存在神經(jīng)管缺陷，有利于母嬰健康，可在一定程度上保證優(yōu)生優(yōu)育，臨床應用價值較高，值得進行推廣應用。