外科治療食管癌的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀

于永軍，魏起友

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院外科學(xué)；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

食管癌指來源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)有哽咽感、有異物感、胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難，有研究發(fā)現(xiàn)，每年約30 萬人因食管癌而死亡[1]。臨床治療食管癌的方式主要有外科手術(shù)治療、放療、化療等，患者通過放療、化療的5 年生存率分別在10%、15%左右，而患者經(jīng)過外科手術(shù)治療后5 年生存率達(dá)到40%左右，故在患者癌細(xì)胞未擴(kuò)散前，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病灶切除是治療該病的首選方式[2]。但傳統(tǒng)手術(shù)方式是開放性手術(shù)，具有對(duì)患者傷害大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等缺陷，且術(shù)后不僅對(duì)患者生理造成影響，也會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新、更新、發(fā)展，胸腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)在外科疾病的治療中應(yīng)用廣泛，能有效減輕傳統(tǒng)手術(shù)治療帶給患者的痛苦，同時(shí)還可調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)，有利于術(shù)后快速恢復(fù)[4-5]?；诖耍狙芯繌氖彻馨┘膊〉慕榻B、手術(shù)治療兩方面進(jìn)行綜述，以便為臨床選擇有效治療食管癌患者的方法提供參考依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 食管癌疾病介紹

食管癌是指原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，根據(jù)病理組織學(xué)可將其分為兩種類型：腺癌和鱗癌，其中食管鱗癌患者占比為90%以上，該病多在男性群體中發(fā)生，且多發(fā)生在40 歲以上的男性中，導(dǎo)致食管鱗癌發(fā)生的因素有生活環(huán)境、遺傳因素、不良飲食生活習(xí)慣、真菌感染等[6]。食管癌發(fā)病隱匿，早期并無顯著的臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展，該病會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生進(jìn)行性吞咽困難，首先對(duì)于固體食物吞咽困難，隨之對(duì)于半流質(zhì)食物吞咽困難，最后對(duì)于唾液和水也都吞咽困難[7]。臨床大多數(shù)患者因發(fā)生胸骨后端不適、吞咽后疼痛等明顯癥狀而就診時(shí)，此時(shí)病情已發(fā)展到了中晚期，錯(cuò)過了最佳治療窗口，治療難度大，需要對(duì)患者進(jìn)行根治術(shù)治療，以延長(zhǎng)患者生存期[8]。

但并不是所有食管癌患者都適合外科手術(shù)治療，只有符合微創(chuàng)或開放食管癌手術(shù)指征的患者才能進(jìn)行手術(shù)治療，其標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合《日本2015 食管癌診治指南解讀：胸段食管癌的外科治療》[9]中食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡病理活檢確診為食管癌；②需要行姑息性手術(shù)；③術(shù)前癌細(xì)胞未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且并未累及重要器官；④無嚴(yán)重器官功能障礙，并對(duì)手術(shù)耐受。然而，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，要禁止進(jìn)行外科手術(shù)治療：①無合適的消化道替代器官；②有大出血、穿孔等急診手術(shù)指征；③既往發(fā)生過胸部手術(shù)史。

2 食管癌患者外科手術(shù)治療

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方式腹胸二切口食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)（Ivor-Lewis 術(shù)）、左胸食管癌根治術(shù)（Sweet 術(shù)）、經(jīng)頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)（McKeown 術(shù)）等均是臨床常用的傳統(tǒng)手術(shù)方式，傳統(tǒng)手術(shù)方式均屬于開放性手術(shù)，雖具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其均具有對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者疼痛嚴(yán)重、術(shù)后死亡率高等缺陷[10]。

2.1.1 Ivor-Lewis 術(shù) Ivor-Lewis 術(shù)于20 世紀(jì)40 年代由英國學(xué)者首次提出[11]。該術(shù)式采用右胸前外側(cè)及上腹部二切口來切除食管病變組織，將管胃經(jīng)食管裂孔提至右側(cè)胸腔內(nèi)，進(jìn)行胸腔內(nèi)食管胃吻合，Ivor-Lewis 術(shù)在食管胸中下段癌患者中應(yīng)用效果較佳，能縮短手術(shù)時(shí)間，并對(duì)胸腹部淋巴結(jié)進(jìn)行廣泛清掃，在手術(shù)過程中能避免損傷主動(dòng)脈弓，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，在手術(shù)過程中暴露胃底部困難[12-13]。此外，Ivor-Lewis 術(shù)應(yīng)用于胸中下段食管癌，在徹底切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)還會(huì)清掃胸腹二野淋巴結(jié)，已廣泛被胸外科醫(yī)生所接受。傳統(tǒng)Ivor-Lewis 術(shù)式的術(shù)野清晰，但切口較長(zhǎng)，可達(dá)20～30 cm，因此需要切斷背闊肌，故手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢。

2.1.2 Sweet 術(shù) Sweet 術(shù)在是經(jīng)左胸入路對(duì)食管癌進(jìn)行切除，在手術(shù)過程中僅采用了一個(gè)切口，且在手術(shù)過程中無需變換手術(shù)體位；同時(shí)，可充分暴露縱隔及左上腹的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于食管胃結(jié)合部及下段食管發(fā)生的腫瘤，經(jīng)左胸入路進(jìn)行手術(shù)的效果較佳且具有一定的安全性，但該術(shù)式缺陷顯著，經(jīng)左胸入路并不能將右側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)完全清掃干凈；對(duì)于需要擴(kuò)大切除范圍的患者，由于主動(dòng)脈弓的遮擋，不能擴(kuò)大切除范圍，應(yīng)用具有一定程度的局限性[14]。Sweet 術(shù)清除淋巴個(gè)數(shù)相對(duì)較少，可能與主動(dòng)脈弓的解剖結(jié)構(gòu)使得直視下清掃受影響有關(guān)，且難以顯露對(duì)側(cè)奇靜脈弓、上縱隔組織如左右喉返神經(jīng)等，清除范圍較小，會(huì)影響術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性。

2.1.3 McKeown 術(shù) McKeown 術(shù)是用于中上段食管癌的主流術(shù)式，開始于開腹探查，然后進(jìn)行右胸及頸部切口操作，屬于食管癌外科治療的經(jīng)典手術(shù)方式，其有利于對(duì)上段食管癌進(jìn)行吻合，但McKeown 術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且對(duì)患者自身?xiàng)l件的要求較高，因此手術(shù)操作難度系數(shù)較大[15-16]。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)方式微創(chuàng)食管癌手術(shù)的概念是在1994 年被提出的，但由于科技發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的限制，當(dāng)時(shí)微創(chuàng)食管癌手術(shù)并不具備可行性，而以胸、腹腔鏡聯(lián)合對(duì)食管癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)是在2000 年，如今，微創(chuàng)食管癌手術(shù)已經(jīng)過了20 多年的不斷創(chuàng)新、發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用在臨床治療食管癌患者中[17]。微創(chuàng)食管癌手術(shù)能通過高倍電子鏡，使用細(xì)小器械刀，對(duì)患者病灶進(jìn)行切除，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后疼痛程度小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕面積小等優(yōu)勢(shì)[18]。微創(chuàng)食管癌手術(shù)方式有很多，其中包括胸腹腔鏡食管切除術(shù)、縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等，但由于不同的食管癌患者病灶位置不同，因此需要對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍也不同，且對(duì)不同的患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)方式、治療效果、安全性等也不相同[19]。

2.2.1 胸腹腔鏡食管切除術(shù) 胸腹腔鏡食管切除術(shù)包括腹腔鏡下食管癌切除術(shù)、胸腔鏡下食管癌切除術(shù)、胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)等。①腹腔鏡下食管癌切除術(shù)是經(jīng)腹腔鏡對(duì)患者胃部進(jìn)行游離，然后通過使用超聲刀經(jīng)膈肌裂孔切除食管癌病灶組織，該術(shù)式在食管癌早期且分化程度高的患者中效果較為理想，其具有減少患者創(chuàng)傷、降低患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間；但其也具有缺陷，如在手術(shù)過程中不能對(duì)胸內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性地清掃，會(huì)發(fā)生切除不徹底問題[20]。②胸腔鏡下食管癌切除術(shù)是在患者取仰臥位的條件下，經(jīng)開腹對(duì)胃組織進(jìn)行游離，并對(duì)胃左動(dòng)脈旁、小彎側(cè)、噴門旁等腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切斷胃管和制作管狀胃均在膈肌下，該術(shù)式與傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)相比，能有效降低肺部感染發(fā)生率，且可減輕術(shù)后疼痛[21]。③胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的手術(shù)方式分為兩種，一種是經(jīng)腹腔鏡下對(duì)胃游離至遠(yuǎn)端食管，將腹腔內(nèi)淋巴組織清理干凈，制作管狀胃，再由胸腔鏡游離胸腔段食管，清除干凈淋巴組織后，在胸腔內(nèi)吻合食管和管狀胃，該術(shù)式屬于真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，無需聯(lián)合頸部作小切口[22]。另一種是通過胸腔鏡對(duì)食管、膈肌進(jìn)行游離，將胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清除干凈，再通過經(jīng)腹腔鏡對(duì)胃進(jìn)行游離，并制作管狀胃，在完全將食管癌病灶切除干凈的同時(shí)，在頸部左側(cè)作開放小切口，對(duì)食管斷端與胃進(jìn)行吻合[23]。

但現(xiàn)階段，僅僅對(duì)患者使用腹腔鏡下食管癌切除術(shù)、胸腔鏡下食管癌切除術(shù)治療時(shí)，術(shù)后復(fù)查普遍會(huì)出現(xiàn)淋巴組織未清除干凈、患者癌細(xì)胞發(fā)生擴(kuò)散等現(xiàn)象，且在張衛(wèi)強(qiáng)等[24]的研究中顯示，將150 例食管癌患者分為兩組，對(duì)A 組患者實(shí)施開胸Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)，給予B 組患者胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，B 組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A 組，術(shù)中出血量少于A組；兩組患者術(shù)后1 個(gè)月第1 秒末用力呼氣容積（FEV1）、用力呼吸肺活量（FVC）、第1 秒末用力呼氣容積與用力呼吸肺活量比值（FEV1/FVC）均降低，但B 組高于A 組，兩組患者術(shù)后3 d 血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均升高，但B 組低于A 組；兩組患者術(shù)后3 d 紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率（RBC-ICR）均升高，但B 組低于A 組；紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率（RBC-C3bRR）、腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率（TRR）降低，但B 組高于A 組，該研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)治療食管癌患者，可有效改善圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，減輕對(duì)機(jī)體肺功能、紅細(xì)胞免疫及應(yīng)激反應(yīng)的影響，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此在臨床中對(duì)食管癌患者進(jìn)行治療時(shí)，往往采用胸腹腔鏡聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)方式治療。

2.2.2 縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù) 縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)具有切口小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、不需要進(jìn)入胸腔等優(yōu)勢(shì)，并且在手術(shù)過程中不會(huì)對(duì)患者胸廓及胸腔造成損傷，能保持患者胸廓的完整性，可縮短住院時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)[25]。在手術(shù)過程中，縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)需要兩個(gè)手術(shù)小組一同進(jìn)行手術(shù)，其中1 組在患者左頸胸鎖乳突肌前緣作切口，通過縱隔鏡自上而下游離中上段食管至氣管分叉水平；另1 組在腹腔鏡輔助下，自下而上將食管裂孔及遠(yuǎn)端食管暴露出來，隨后可交匯上提，在頸部切口對(duì)其實(shí)施吻合[26]。有研究顯示，傳統(tǒng)縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)雖對(duì)肺功能較差、不能耐受單肺通氣的患者效果較好，但與其他術(shù)式相比，該術(shù)式手術(shù)過程較長(zhǎng)，術(shù)中操作空間有限，且不能在同一切口下清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)[27]，因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)受到一定限制，對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)明顯或縱隔淋巴結(jié)明顯受累的患者切除難度大，效果不理想。而近年來，隨著縱隔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)也得到應(yīng)用，充氣縱隔鏡技術(shù)是在二氧化碳（CO2）壓力為5～10 cmH2O 的條件下對(duì)患者實(shí)施開展的，該術(shù)后能對(duì)術(shù)中清掃上縱隔淋巴結(jié)的范圍受限缺點(diǎn)進(jìn)行彌補(bǔ)，其對(duì)患者呼吸循環(huán)的影響甚微，并能擴(kuò)大縱隔視野，不僅操作方便，且有利于氣體向組織間隙內(nèi)擴(kuò)散，進(jìn)行組織分離，該技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛[28]。在黃志寧等[29]的研究中證實(shí)了上述觀點(diǎn)，該研究將患者分為接受充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)（IVMTE）組和胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Mckeown 食管癌切除術(shù)（MIME）組，通過對(duì)比分析兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，IVMTE 組患者出血量明顯低于MIME 組，IVMTE 組手術(shù)時(shí)間短于MIME 組，IVMTE 組術(shù)后3 d 引流量少于MIME組；IVMTE 組ClavienDindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)1～2 級(jí)肺部感染、總體并發(fā)癥及肺部總并發(fā)癥的發(fā)生率均低于MIME組，可從研究結(jié)果中顯示，充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)安全可行，可達(dá)到與胸腔鏡手術(shù)相同的腫瘤學(xué)切除范圍。

2.2.3 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) 現(xiàn)階段，隨著胃鏡檢查技術(shù)的迅猛發(fā)展，早期食管癌患者顯著增多，且內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床對(duì)早期食管癌患者的治療中[30]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是指通過內(nèi)鏡將患者病灶處的黏膜從黏膜下層完整剝離的一種微創(chuàng)技術(shù)，在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌前病變或淺表癌患者中作用顯著，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于能將一定面積表淺病變一次性切除，能在減輕患者開胸造成的損傷的同時(shí)，保障了原消化道結(jié)構(gòu)完整性，但該術(shù)式對(duì)手術(shù)操作者的要求較高。行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)前，患者需進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min 后實(shí)施靜脈麻醉，術(shù)中患者取仰臥位，通過內(nèi)鏡超聲檢查對(duì)病變位置、范圍、深度等情況進(jìn)行明確，在病灶邊緣外處使用氬氣刀進(jìn)行電凝標(biāo)記，之后行多點(diǎn)黏膜下注射，使用電刀切開黏膜并對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行剝離，電凝止血，待病灶組織取出后，需要及時(shí)送病理科進(jìn)行檢查，且術(shù)后，患者需要進(jìn)行嚴(yán)格護(hù)理[31-32]。

2.2.4 機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù) 與常規(guī)胸腹腔鏡手術(shù)流程中傳統(tǒng)胸腔鏡鏡頭相比，在機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)中由于機(jī)器人輔助，其可將手術(shù)術(shù)野放大到10～20 倍，并將圖像以三維立體的形式呈現(xiàn)出來，且機(jī)械臂輔助操作靈巧性更高，能使手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)且靈活地在狹小空間中進(jìn)行操作，有利于減輕局部損傷、縮短手術(shù)時(shí)間，還能使手術(shù)醫(yī)師工作強(qiáng)度降低[33]。在王昕田等[34]研究中可以看出，與腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療食管癌患者不僅能對(duì)更多的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，且安全可行，但由于其昂貴的價(jià)格，對(duì)設(shè)備要求高，因此在全國范圍應(yīng)用并不廣泛。

3 小結(jié)

臨床外科以往常常使用Ivor-Lewis 術(shù)、Sweet 術(shù)、McKeown 術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)食管癌患者進(jìn)行治療，但其不僅創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)階段，胸腹腔鏡食管切除術(shù)、縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)應(yīng)用于食管癌治療中，其中內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能通過內(nèi)鏡將患者病灶處的黏膜從黏膜下層完整剝離出來，其在早期食管癌患者治療過程中應(yīng)用廣泛；而單獨(dú)使用胸腹腔鏡食管切除術(shù)不能將淋巴組織清除干凈，因此需要聯(lián)合其他手術(shù)共同進(jìn)行；縱隔鏡輔助食管癌根治術(shù)不會(huì)對(duì)患者胸廓及胸腔造成損傷，能對(duì)患者胸廓的完整性進(jìn)行保持，常用的有充氣縱隔鏡技術(shù)，且目前充氣式縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)安全可行，腫瘤學(xué)切除范圍較胸腔鏡手術(shù)相同；機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)雖安全可行，能有效清掃淋巴結(jié)，但由于其自身要求高、價(jià)格貴，應(yīng)用并不廣泛。因此，在今后臨床治療中，食管癌患者可結(jié)合自身實(shí)際情況，合理選擇合適的手術(shù)方法，以提高臨床治療效果。