單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能及肺功能的影響

楊曉琪，毛景濤

（1.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院腫瘤外科；2.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710300）

非小細(xì)胞肺癌屬于肺癌中的主要類型，胸腔鏡手術(shù)是目前臨床治療非細(xì)胞肺癌的有效方法，其可獲得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч揖哂袆?chuàng)傷小、視野效果佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)備受廣大臨床醫(yī)師青睞。但通常胸腔鏡肺葉切除術(shù)是三孔操作，仍存在一定的組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)不可避免地對(duì)患者造成手術(shù)應(yīng)激損傷與免疫功能損傷，整體治療效果仍存在局限性[1]。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)僅保留一個(gè)操作孔，放棄輔助操作孔，盡可能避免其他輔助操作孔對(duì)患者神經(jīng)、組織所造成的術(shù)中損傷[2]。因此，本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的療效，以及對(duì)患者術(shù)后2 個(gè)月免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值），肺功能指標(biāo)[第1 秒用力呼吸容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）]的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照手術(shù)方式的不同將陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院于2020 年1 月至2023 年5 月期間收治的46 例非小細(xì)胞肺癌患者分成兩組。對(duì)照組（23 例）中男性患者14 例，女性患者9 例；年齡45～80 歲，平均（61.47±3.66）歲；病灶直徑1～5 cm，平均（3.17±0.10）cm；TNM 分期[3]：Ⅰ期15 例、Ⅱ期8 例；合并糖尿病14 例；有吸煙史22 例。觀察組（23 例）中男性患者12 例，女性患者11 例，年齡46～80 歲，平均（61.45±3.65）歲；病灶直徑分別為1～5 cm，平均（3.15±0.11）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期9 例；合并糖尿病12 例；有吸煙史20 例。兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019 版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療前存在藥物治療史；②癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移；③既往存在胸部手術(shù)史。本研究已經(jīng)陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者采用三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，給予雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，分別于患者腋前線第4 肋間（操作孔）、腋中線第7 肋間（觀察孔）、腋后線第9 肋間（操作孔）作切口，切口長(zhǎng)度分別為3 cm、1 cm、1.5 cm，將切口保護(hù)套置于孔內(nèi)，胸腔鏡下于操作孔處進(jìn)行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃操作，術(shù)后切口處常規(guī)放置引流管[5]。觀察組患者接受單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療：患者體位、麻醉均同于觀察組，于患者術(shù)側(cè)腋前線第4 肋間作一手術(shù)切口，長(zhǎng)度為3 cm 左右；將皮膚、胸壁組織依次切開，將肋間與胸壁肌肉進(jìn)行分離，單肺通氣，將壁層胸膜刺透，切口放置保護(hù)套并以30°放置胸腔鏡（南京邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：HB200L），探查器官、病灶部位、大小及粘連情況，用超聲刀（湖南半坨醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BT-US-F55Y）充分游離相關(guān)組織，后鈍性分離肌肉與黏膜組織，根據(jù)單項(xiàng)式方法切除患者肺葉，后依次切斷肺裂、動(dòng)靜脈、肺葉支氣管，并將小血管徹底切斷，取出已切除的相關(guān)組織，最后對(duì)支氣管殘端進(jìn)行閉合處理，隨后探查并充分清掃淋巴結(jié)，術(shù)后于切口后角留置胸腔閉式引流管。兩組患者術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛、吸氧、抗生素預(yù)防感染等常規(guī)對(duì)癥支持治療，且均觀察至出院后2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)參數(shù)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量。②免疫功能。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 靜脈血約3 mL，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：BF-710 B3R1）檢測(cè)全血CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③肺功能。分別于術(shù)前與術(shù)后2 個(gè)月通過(guò)肺功能測(cè)試系統(tǒng)（德國(guó)JAEGER 公司，型號(hào)：Master Screen）測(cè)定患者FEV1、MVV、FVC 水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者心律失常、肺部感染、肺不張等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，手術(shù)時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較()

2.2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者CD4+百分比與CD4+/CD8+值均降低，而術(shù)后3 d 觀察組較對(duì)照組更高；術(shù)后3 d 兩組患者CD8+百分比均升高，而術(shù)后3 d 觀察組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群比較()

表2 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群比較()

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后2 個(gè)月兩組患者FEV1、MVV、FVC 均降低，但觀察組上述指標(biāo)降低幅度均更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較()

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P<0.05。FEV1：第1 秒用力呼吸容積；MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率[對(duì)照組(17.39%（4/23）對(duì)比4.35%（1/23）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌患者，臨床主要通過(guò)肺葉切除與縱隔淋巴結(jié)全面清掃為主進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、易大量清除健康肺組織、愈合困難等不足，因此，已不能滿足目前的現(xiàn)代診療理念。隨著維微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，其中三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有操作便捷、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，但因其在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)受到空間、角度等因素的影響，仍不可避免地在一定程度上損傷患者肋間神經(jīng)，因此整體治療效果并非最理想[6]。

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可選取最佳解剖分離界面，且胸腔鏡可以根據(jù)術(shù)者實(shí)際情況進(jìn)行360 度任意放大視野，視野更為清晰且無(wú)死角，可在全程直視狀態(tài)下將肺葉充分切除，減少誤傷，并有效清除淋巴結(jié)組織，操作更簡(jiǎn)便；另外，單孔胸腔鏡術(shù)式僅保留了一個(gè)操作孔，且手術(shù)切口較小，無(wú)需分離背部肌群，因此可盡可能避免對(duì)患者血供、神經(jīng)等造成損傷，減少了術(shù)中損傷，術(shù)中出血明顯減少，有助于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)均有明顯改善，手術(shù)操作用時(shí)減少，術(shù)后出血與術(shù)后引流量均更少，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可改善非小細(xì)胞肺癌患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)。手術(shù)操作均可對(duì)患者造成一定的損傷，非小細(xì)胞肺癌患者受手術(shù)應(yīng)激損傷的影響術(shù)后短期內(nèi)可呈現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，CD4+、CD8+百分比可受到一定程度的影響。由于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)可利用器械來(lái)代替手臂操作，有更為清晰的手術(shù)視野，可更加直觀地切除病變組織；同時(shí)減少了操作孔的數(shù)量，避免對(duì)患者胸背部神經(jīng)以及肌肉的破壞，減少了不必要的損傷，因而對(duì)患者免疫功能造成的影響也相對(duì)較小[8]。因此，本研究中，與對(duì)照組比，術(shù)后3 d 觀察組CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，CD8+百分比低于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可減輕對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的免疫功能破壞。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)切除患者機(jī)體病變的肺臟組織，均會(huì)對(duì)患者造成一定的肺功能損傷，因此術(shù)后患者肺功能指標(biāo)均呈明顯降低趨勢(shì)；但由于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可將胸腔鏡鏡頭支點(diǎn)放置于患者肋骨上緣，使術(shù)中操作面與視野處于同一水平，提高操作的精確性，進(jìn)一步避免手術(shù)操作對(duì)胸廓所造成的創(chuàng)傷，更大程度上保留胸壁的完整性，有利于患者術(shù)后胸式呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)；此外，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)僅保留一個(gè)手術(shù)切口，利于患者術(shù)后有效咳嗽，促進(jìn)排痰與肺復(fù)張，利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[9]，因此，本研究中術(shù)后2 個(gè)月時(shí)，觀察組患者肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)相較于三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者的肺功能損傷更小，利于患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。

由于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)將操作孔與觀察孔進(jìn)行結(jié)合，胸腔鏡與手術(shù)器械均于同一切口內(nèi)放置，有助于減輕術(shù)后胸壁疼痛感，避免內(nèi)鏡與肋骨及周圍肌肉組織的擠壓，也可進(jìn)一步提高切除患者體內(nèi)病變組織的精準(zhǔn)程度，淋巴結(jié)清掃更為全面，避免患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高[10]。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相當(dāng)，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌也具有良好的安全性。但是值得注意的是，由于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口較為固定，對(duì)操作視野存在一定影響，施術(shù)者需對(duì)此類手術(shù)的熟練程度較高才能順利完成手術(shù)。

綜上，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)較三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌，可更有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，減小對(duì)患者免疫功能及肺功能的損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)，且均具有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。