經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人出院準(zhǔn)備服務(wù)模式的實(shí)踐應(yīng)用及其效果評(píng)價(jià)

翟亞美,劉新燦,唐榮欣,張麗婷,武 軻,李新諾,王夏楠

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù) (percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成為診斷和治療冠心病的重要手段,但由于PCI只能血運(yùn)重建,并不能改善動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程,且術(shù)后可能發(fā)生再狹窄以及在血管內(nèi)形成血栓[1]影響治療效果。出院準(zhǔn)備服務(wù)又被稱作出院計(jì)劃,由美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)在1973年提出,在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用,并取得了理想的護(hù)理療效[2-3]。是指從病人入院開始,根據(jù)病人評(píng)估情況對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼疹?在病人準(zhǔn)備出院時(shí)為病人提供疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)和居家康復(fù)內(nèi)容,使病人安心地離開醫(yī)院[4]。將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于PCI術(shù)后病人,能夠給予病人全面、個(gè)性化的健康指導(dǎo),確保其安全并提升其滿意度與生活質(zhì)量,降低其再入院率[5-6]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月-6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PCI的120例病人為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)住院時(shí)間3 d以上;2)符合心內(nèi)科疾病治療診斷標(biāo)準(zhǔn);3)接受介入治療手術(shù),包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù),冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+支架植入術(shù);4)病人自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>80歲;存在其他嚴(yán)重腦血管相關(guān)疾病;存在精神障礙或意識(shí)不清者。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組采用PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理方式,術(shù)前向病人介紹術(shù)式和手術(shù)方法,術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng),包括手術(shù)當(dāng)天飲食、情緒等方面的指導(dǎo),術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行體位、飲食、用藥等方面的指導(dǎo)。出院前對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)及預(yù)約隨訪時(shí)間。按計(jì)劃對(duì)病人實(shí)施出院隨訪,重點(diǎn)關(guān)注病人的生活質(zhì)量和自我管理能力。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1 成立出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組

科室成立出院準(zhǔn)備計(jì)劃實(shí)施小組,成員包括2名心內(nèi)科醫(yī)生,1名介入手術(shù)醫(yī)生,1名護(hù)士長(zhǎng),1名出院隨訪護(hù)士以及2名擁有超過5年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士,護(hù)士長(zhǎng)任小組負(fù)責(zé)人。小組成員接受介入治療和出院準(zhǔn)備計(jì)劃相關(guān)知識(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn),掌握出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃流程,能夠根據(jù)病人介入術(shù)后的病情特點(diǎn)制訂相應(yīng)的出院準(zhǔn)備計(jì)劃。

1.3.2 評(píng)估病人基本情況和需求

病人入院后,結(jié)合病人病情,符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指征的病人,經(jīng)與病人及家屬溝通后選擇擇期手術(shù),出院準(zhǔn)備計(jì)劃小組的護(hù)士將基于病人的自我護(hù)理能力、疾病情況、經(jīng)濟(jì)條件以及健康教育需求進(jìn)行綜合評(píng)估,并據(jù)此建立病人出院準(zhǔn)備計(jì)劃?rùn)n案[7]。

1.3.3 計(jì)劃書的制定和實(shí)施

小組成員根據(jù)病人綜合評(píng)定結(jié)果,對(duì)病人和家屬制訂預(yù)定出院準(zhǔn)備計(jì)劃,在出院準(zhǔn)備計(jì)劃?rùn)n案中,應(yīng)包括以下內(nèi)容。1)個(gè)人基本信息:包括病人姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等基本信息。2)疾病診斷信息:包括病人入院疾病診斷、出院診斷、手術(shù)方式等信息。3)治療進(jìn)展情況:包括病人手術(shù)后治療進(jìn)展情況、康復(fù)情況等信息。4)出院指導(dǎo)方案:根據(jù)病人病情和治療進(jìn)展情況,制定具體的出院指導(dǎo)方案,包括康復(fù)期間的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物管理等指導(dǎo),以及如何應(yīng)對(duì)可能的并發(fā)癥等內(nèi)容。5)居家護(hù)理指導(dǎo):根據(jù)病人家庭情況,針對(duì)家庭環(huán)境和生活條件,制定具體的居家護(hù)理指導(dǎo)。6)隨訪計(jì)劃:制訂具體的隨訪計(jì)劃,包括隨訪時(shí)間、隨訪方式等內(nèi)容,以便及時(shí)調(diào)整治療方案和指導(dǎo)措施。

根據(jù)計(jì)劃對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。病人確定手術(shù)日期后,由責(zé)任醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的術(shù)前介紹,包含手術(shù)方式、手術(shù)方法、術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后的注意事項(xiàng),責(zé)任護(hù)士向病人宣教術(shù)前準(zhǔn)備,以保證術(shù)中安全[8]。手術(shù)結(jié)束返回病房后,由責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同查看穿刺處皮膚有無滲血或出現(xiàn)血腫,對(duì)病人和家屬宣教術(shù)肢活動(dòng)方式和注意事項(xiàng),囑清淡飲食,協(xié)助病人在3 h內(nèi)飲水1 500 mL,以避免腎損傷[9]。根據(jù)肢體耐受程度和病人穿刺處傷口情況及時(shí)松解彈力繃帶,減輕壓力,保證病人舒適度。指導(dǎo)病人運(yùn)用六步手指操的方法,從而改善病人的水腫和疼痛程度[10]。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受,幫助病人進(jìn)行藥物管理,包括對(duì)藥物的劑量、使用方法、用藥時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)的介紹和說明,為避免病人藥物誤用或產(chǎn)生不良反應(yīng)[11],必須讓病人清楚了解正確使用藥物的方法。同時(shí),需要密切關(guān)注病人的藥物使用情況,并定期向醫(yī)生匯報(bào)。以確保病人得到最佳的治療效果。

病人出院前使用出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)對(duì)病人是否做好出院準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估,量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.970,效度指數(shù)為0.970[4,12],根據(jù)評(píng)估結(jié)果為病人制訂居家康復(fù)計(jì)劃。具體措施如下。1)適量運(yùn)動(dòng):為病人提供適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)指導(dǎo),不限于散步、慢跑、游泳等運(yùn)動(dòng),有助于改善身體狀態(tài),增強(qiáng)身體的代謝功能,促進(jìn)血液循環(huán),提高身體的免疫力[13]。2)定期復(fù)診:建議病人定期至醫(yī)院進(jìn)行檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的變化和并發(fā)癥的發(fā)生,及時(shí)調(diào)整治療方案和康復(fù)計(jì)劃。3)心理支持:提供心理咨詢,關(guān)注病人的心理需求,幫助病人規(guī)劃自己的康復(fù)生活,積極應(yīng)對(duì)疾病對(duì)心理的影響,減輕病人焦慮、恐懼等不良情緒[14]。4)藥物管理:確保病人按時(shí)、按量服藥,遵守醫(yī)生的治療方案,在用藥過程中注意藥物的副作用和禁忌證,定期進(jìn)行藥物調(diào)整。5)家屬協(xié)助:加強(qiáng)病人與家屬的溝通,介紹家庭照護(hù)技巧,讓家屬了解疾病治療和康復(fù)的相關(guān)知識(shí),幫助病人更好地進(jìn)行康復(fù),避免康復(fù)過程中漏掉重要環(huán)節(jié)和注意事項(xiàng)[15]。

針對(duì)不同的PCI病人,應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況制訂個(gè)性化的居家康復(fù)計(jì)劃,采用有效措施促進(jìn)病人身心康復(fù),提升生活品質(zhì)。

病人安全返家后,與病人加強(qiáng)電話溝通,病人返家后1～3個(gè)月每周1次,第4個(gè)～第6個(gè)月每2周1次,每次隨訪內(nèi)容需有記錄[16]。記錄內(nèi)容主要如下。1)癥狀:胸痛(發(fā)作性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作方式)、心悸、汗出、水腫、呼吸困難、出血傾向。2)服藥情況:依從性和不良反應(yīng)。3)生活習(xí)慣:飲食有無按要求改善飲食結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量、便秘、吸煙飲酒戒除情況。4)疾病認(rèn)知:包括病人自身的認(rèn)知和家屬的支持情況[17]。

在隨訪過程中,鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受,對(duì)病人可能發(fā)生的不良生活習(xí)慣的誘導(dǎo)及漏服藥情況減少斥責(zé),而是耐心向病人解釋堅(jiān)持健康生活方式和按時(shí)服藥的重要性。以減少病人的抗拒性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 自我管理能力

使用冠心病自我管理能力量表(CSMS)對(duì)兩組病人出院后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84,內(nèi)容效度為0.82,具有良好的信效度[18]。量表劃分為7個(gè)維度,一般生活管理、治療依從性管理、疾病知識(shí)管理、情緒認(rèn)知管理、不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理,由27個(gè)條目組成,每個(gè)條目分?jǐn)?shù)范圍0～5分,總分135分,分?jǐn)?shù)越高,自我管理能力越好。

2.2 生活質(zhì)量

在PCI術(shù)后的半年后,使用中國(guó)心血管疾病病人生活質(zhì)量評(píng)估問卷(Chinese Cardiovascular Quality of life Questionaire,CCQQ)[19]對(duì)兩組病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該問卷由24個(gè)項(xiàng)目組成,包括病情、體力、一般生活功能、醫(yī)療情況、社會(huì)心理功能和工作狀況6個(gè)維度。病人可根據(jù)實(shí)際情況選擇并計(jì)算總分值,總分大于115分為優(yōu)良、90～115分為正常、70～89分為較差、小于70分為極差。總分越高代表生活質(zhì)量越好。

2.3 滿意度

使用出院準(zhǔn)備滿意度調(diào)查表[20]對(duì)兩組病人進(jìn)行調(diào)查,分4個(gè)維度,對(duì)出院準(zhǔn)備項(xiàng)目是否滿意、對(duì)出院準(zhǔn)備工作流程是否滿意、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)士對(duì)健康指導(dǎo)的有效性和實(shí)用性。每個(gè)問題計(jì)1～5分,非常滿意計(jì)5分、滿意計(jì)4分、比較滿意計(jì)3分、一般計(jì)2分、不滿意計(jì)1分。問卷總分為 60分,分?jǐn)?shù)越高,滿意度越高。

2.4 再入院率

在兩組病人出院后6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪調(diào)查,統(tǒng)計(jì)兩組再入院率。

3 結(jié)果

表1 兩組病人一般情況

表2 兩組病人6個(gè)月后自我管理能力、生活質(zhì)量、滿意度、再入院率比較

4 討論

自我管理能力是病人在疾病自我管理過程中所表現(xiàn)出的能力,其提升可以有效地幫助病人控制病情、提升康復(fù)效果和預(yù)防疾病再次發(fā)生。生活質(zhì)量評(píng)分和滿意度則能更細(xì)致地反映出病人在日常生活中對(duì)于健康及對(duì)治療、服務(wù)等方面的感受和需求。此外,再入院率的降低,既減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、降低了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也更好地保障了病人的健康和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果不僅表明了出院準(zhǔn)備計(jì)劃的顯著功效,也為我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和優(yōu)化出院服務(wù)提供了指引。

然而,需要注意的是,出院準(zhǔn)備計(jì)劃中的內(nèi)容和具體實(shí)施方式也是影響其效果的關(guān)鍵因素。針對(duì)不同的病種、不同的病人需求以及不同的醫(yī)院、地區(qū)環(huán)境,出院準(zhǔn)備計(jì)劃的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)當(dāng)因地制宜、注重個(gè)性化。故此,今后的研究和實(shí)踐應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善和優(yōu)化出院準(zhǔn)備計(jì)劃,以更好地服務(wù)于病人和社會(huì)。