基于約束決策輪的神經(jīng)外科約束縮減策略制定與應(yīng)用

張 穎,季翠玲,徐 博

神經(jīng)重癥病人發(fā)病后因神經(jīng)機(jī)制改變、手術(shù)應(yīng)激等原因,多存在意識(shí)障礙、譫妄、疼痛等臨床表現(xiàn),此時(shí)身體約束作為一項(xiàng)保護(hù)病人的措施被廣泛應(yīng)用于臨床。然而,過(guò)度的身體約束不僅會(huì)造成病人的不適,還會(huì)增加病人非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)以及譫妄的發(fā)生[1]。目前國(guó)外相關(guān)指南提倡最小化約束[2-3],2019年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布《住院病人身體約束護(hù)理》團(tuán)體指標(biāo),提出最大限度減少身體約束使用率,實(shí)行最小范圍或使用最短時(shí)間對(duì)病人身體或身體某部位的活動(dòng)進(jìn)行限制,如果替代措施無(wú)效,則實(shí)施身體約束[4]。有研究顯示,神經(jīng)外科病人身體約束率高達(dá)19.7%～74.6%[5-6]。我國(guó)對(duì)于身體約束的相關(guān)研究多聚焦在如何更好地約束病人[7-10]。雖然近年來(lái),亦有相關(guān)減少身體約束的研究,但研究方法較單一,研究?jī)?nèi)容較局限,且我國(guó)目前尚未出臺(tái)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人身體約束相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)公布的約束決策輪從行為等級(jí)、設(shè)備等級(jí)以及獨(dú)立等級(jí)三方面評(píng)估病人的約束等級(jí)[11]。本研究旨在以團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)為核心,以約束決策輪為基礎(chǔ),補(bǔ)充神經(jīng)外科身體約束評(píng)估條目,制定神經(jīng)外科約束縮減方案,并探討其成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年7月-12月醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的病人為研究對(duì)象。2022年7月-9月病人為對(duì)照組,10月-12月病人為試驗(yàn)組,進(jìn)行不同的約束護(hù)理決策。納入標(biāo)準(zhǔn)[12-14]:年齡≥18歲;入住NICU時(shí)間≥24 h;帶入一種或多種留置管道;病人意識(shí)障礙;家屬同意對(duì)病人實(shí)施身體約束。排除標(biāo)準(zhǔn):家屬拒絕對(duì)病人實(shí)施身體約束;擇期手術(shù)順利拔管;有精神病史或自殺傾向的病人。兩組病人一般資料見(jiàn)表1。同期選取本科室在職醫(yī)護(hù)人員,共56人為調(diào)查對(duì)象。經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理審查,倫理批號(hào)為2021-569-02,本研究得到了病人和家屬的知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

在家屬知情同意的前提下,對(duì)照組病人采用常規(guī)的身體約束方法,醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后護(hù)士依據(jù)病人的病情和約束部位狀況,選用適當(dāng)?shù)募s束工具,并確保約束帶的緊密度適當(dāng),以承受1指或2指為宜。每2 h檢查約束處皮膚狀況。病人無(wú)約束指征時(shí)及時(shí)解除約束。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

基于約束決策輪制定神經(jīng)外科重癥病人身體約束縮減策略,并對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.1 約束縮減策略制定

ICU身體約束決策輪等級(jí)工具,該工具由內(nèi)向外分為4部分,分別為行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)以及約束等級(jí)。評(píng)估順序由內(nèi)向外,根據(jù)病人的行為、設(shè)施、獨(dú)立等級(jí)分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的約束等級(jí)。只有當(dāng)3個(gè)等級(jí)同時(shí)對(duì)應(yīng)身體約束選項(xiàng)時(shí)才使用身體約束,否則不約束或使用其他替代約束方法。結(jié)合神經(jīng)外科病人疾病特點(diǎn),通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase中相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)兩輪專(zhuān)家函詢(xún),本研究通過(guò)判斷病人格拉斯哥(GCS)評(píng)分、RASS評(píng)分、肌力以及非計(jì)劃性拔除的危險(xiǎn)程度,評(píng)估是否實(shí)施約束以及約束的方式。具體方案見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科病人身體約束縮減策略

1.2.2.2 約束縮減策略實(shí)施

1)培訓(xùn)。方案實(shí)施前,對(duì)病區(qū)所有的在職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身體約束相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),主要包括身體約束的基本知識(shí)、規(guī)范流程、替代措施、約束工具的選擇以及循證證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)等,并進(jìn)行理論與操作雙方面全員考核,考評(píng)合格后方可參與研究。

2)實(shí)施 。評(píng)估:通過(guò)對(duì)病人肌力、GCS評(píng)分、RASS評(píng)分以及管道危險(xiǎn)程度的綜合評(píng)估,判斷病人是否需要實(shí)施約束。對(duì)于需要約束的病人,需家屬簽署知情同意書(shū),按照約束等級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行約束措施。實(shí)施:對(duì)于不需要約束的病人,護(hù)士在工作中動(dòng)態(tài)評(píng)估,識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn),以確保病人能夠安全地使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。確認(rèn)需要進(jìn)行約束時(shí),依據(jù)分級(jí)方案實(shí)施相應(yīng)的約束措施。實(shí)施約束乒乓約束手套的病人防止其抓握導(dǎo)管或抓撓傷口敷料,在此約束中并不限制病人肢體活動(dòng);采用腕部約束帶則將病人的上肢固定在床欄邊,以限制其肢體活動(dòng);乒乓約束手套+腕部約束,既避免病人碰觸導(dǎo)管和傷口敷料又限制病人的上肢肢體活動(dòng)范圍;若病人躁動(dòng)明顯,必要時(shí)在此基礎(chǔ)上增加肩部約束,限制病人軀干及肢體的活動(dòng)范圍。當(dāng)病人意識(shí)清楚,配合治療;處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)或昏迷狀態(tài)時(shí);支持生命治療已終止。應(yīng)及時(shí)解除約束,以確保治療的有效性。在實(shí)施約束時(shí)遵循“最小化約束”原則,采取替代療法。護(hù)士每班定期評(píng)估病人的約束必要性和風(fēng)險(xiǎn),確保病人得到有效的護(hù)理和照顧。質(zhì)量控制:對(duì)神經(jīng)外科病人身體約束縮減策略進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。遇到重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)向管理小組匯報(bào),通過(guò)多學(xué)科組員討論或線上交流及時(shí)反饋。每月底召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì),對(duì)方案的開(kāi)展進(jìn)行評(píng)價(jià),分析現(xiàn)存問(wèn)題,探討改進(jìn)方法等。制定應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)在研究過(guò)程中,為保障病人安全,制定了相關(guān)非計(jì)劃性拔管(氣管插管/切開(kāi)、中心血管通路、腰大池/腦室引流管)應(yīng)急預(yù)防并組織人員培訓(xùn)。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

1)身體約束情況:每日17:00統(tǒng)計(jì)約束情況。身體約束率:在研究周期內(nèi),使用身體約束的病人例數(shù)占總約束病人例數(shù)的百分比。約束時(shí)長(zhǎng):開(kāi)始約束到解除約束的時(shí)間段。2)并發(fā)癥發(fā)生率:包括非計(jì)劃拔管發(fā)生率和約束部位皮膚異常發(fā)生率[15-16]。非計(jì)劃拔管率是身體約束后病人非計(jì)劃拔管例數(shù)占總約束病人例數(shù)的百分比。約束部位皮膚發(fā)紅發(fā)生率是約束后病人皮膚發(fā)紅例數(shù)占總約束病人例數(shù)的百分比。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理所有數(shù)據(jù),并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn),以確定其準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性拔管情況

兩組病人均未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

2.2 身體約束情況以及約束部位皮膚發(fā)紅率比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人身體約束情況以及約束部位皮膚發(fā)紅情況比較

3 討論

3.1 基于約束決策輪的神經(jīng)外科病人身體約束方案降低了身體約束率

身體約束的使用受到多種因素的影響,如果對(duì)病人的情況評(píng)估不準(zhǔn)確而盲目對(duì)其進(jìn)行身體約束,有可能造成壓力性損傷、皮膚損傷、加劇躁動(dòng)等不良結(jié)果[17-18]。身體約束期間,病人往往會(huì)因血壓不平穩(wěn)、顱內(nèi)壓升高等而出現(xiàn)譫妄、煩躁等不良反應(yīng),易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,嚴(yán)重影響病情監(jiān)護(hù)以及后續(xù)救治[19-20]。過(guò)度的身體約束會(huì)對(duì)病人的身心造成不可逆轉(zhuǎn)的危害,部分病人認(rèn)為自己的人格和尊嚴(yán)受到侵犯[21]。約束縮減策略通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人,準(zhǔn)確判斷約束的時(shí)機(jī),及時(shí)實(shí)施和解除約束,以免因約束時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不必要的肢體約束而導(dǎo)致病人出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、焦慮等問(wèn)題,從而使身體約束更加規(guī)范合理。

3.2 基于約束決策輪的神經(jīng)外科病人身體約束縮減策略提高了護(hù)理質(zhì)量

神經(jīng)重癥病人約束的主要原因是預(yù)防非計(jì)劃性拔管。非計(jì)劃性拔管率是臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。研究顯示,身體約束超過(guò)4 h,病人產(chǎn)生煩躁情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高[22],非計(jì)劃拔管率高達(dá)25%～87%[23],由此可見(jiàn),不恰當(dāng)?shù)募s束是造成病人非計(jì)劃性拔管的隱患。且不合理約束會(huì)造成病人約束部位皮膚受損。本研究制定的身體約束縮減策略采用等級(jí)約束和約束替代療法等措施,減少了不必要的約束,并在此過(guò)程中給予了病人人性化護(hù)理,提高了護(hù)理質(zhì)量,確保病人舒適的同時(shí)保障了病人安全。

3.3 基于約束決策輪的神經(jīng)外科病人身體約束縮減策略為約束工具合理選擇提供了依據(jù)

目前臨床上醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇約束工具,缺乏針對(duì)性和合理性[24-25]。通過(guò)身體約束等級(jí)評(píng)估,醫(yī)護(hù)人員可以更加準(zhǔn)確地選擇約束工具,從而避免不當(dāng)使用和濫用,根據(jù)病人的主客觀指標(biāo),制定了個(gè)體約束方案,并選用合適的約束工具,有效地防止了非計(jì)劃拔管、自傷他傷等不良事件的發(fā)生,特別是針對(duì)那些安靜配合、昏迷甚至無(wú)自主活動(dòng)力的病人,減少了不必要的約束。

3.4 本研究的不足之處

本研究病人例數(shù)較少,神經(jīng)系統(tǒng)外科ICU病人周轉(zhuǎn)快,可能會(huì)造成結(jié)果存在誤差。因此,我們需要擴(kuò)充樣本量并繼續(xù)跟蹤,以繼續(xù)檢驗(yàn)和改進(jìn)該方法。在今后的工作中將加強(qiáng)對(duì)護(hù)士約束意識(shí)培養(yǎng)和行為管理工作的重視,同樣也重視人文關(guān)懷在身體約束護(hù)理工作中的運(yùn)用。