成人非ICU住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的構(gòu)建及驗(yàn)證

鄧 偉,王 英,譚麗萍,黃 慧,田鳳美,李小珍

非計(jì)劃拔管(unplanned extubation,UEX)又稱(chēng)意外拔管,是指病人有意造成或其他意外所致的拔管,包含在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意的情況下病人拔管和各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫[1]。文獻(xiàn)報(bào)道,UEX類(lèi)型以病人拔管為主,占總數(shù)的65.1%～78.18%[2-3]。2019年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)首次強(qiáng)調(diào)了提升住院病人管路護(hù)理安全的重要性,應(yīng)建立管路安全管理制度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程[4]。雖然,國(guó)內(nèi)針對(duì)UEX的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究較多[5-7],但仍存在改善空間,如部分研究評(píng)估條目面面俱到,評(píng)估費(fèi)時(shí);涉及較多護(hù)理人力資源相關(guān)因素,根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的可操作性欠佳[8-9]。雖然病人自拔管在全院范圍內(nèi)普遍發(fā)生,但普通病房病人與ICU病人非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)值界定應(yīng)該有所區(qū)別。因此,鑒于病人自拔管為UEX的主要類(lèi)型,且目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)普通病房病人自拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究圍繞病人因素,重點(diǎn)篩查病人風(fēng)險(xiǎn),構(gòu)建并驗(yàn)證具有臨床適用性和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的病人拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,為臨床護(hù)士快速識(shí)別自拔管高風(fēng)險(xiǎn)人群、落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分層管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的形成

課題小組以(“非計(jì)劃拔管” OR “意外拔管” OR “自行拔管”) AND (“風(fēng)險(xiǎn)因素” OR “危險(xiǎn)因素” OR “影響因素”)為中文檢索詞,以(“unplanned extubation” OR “unexpected extubation” OR “accidental extubation” OR “self-extubation” OR “spontaneous extubation”) AND (“risk factor*” OR “factor*”)為英文檢索詞,系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)合文獻(xiàn)研究,回顧本院近3年不良事件上報(bào)系統(tǒng)中意外拔管案例,將病人拔管因素進(jìn)行分析歸納。經(jīng)課題小組討論,確定各因素納入的臨床實(shí)際意義,形成函詢(xún)問(wèn)卷框架。問(wèn)卷內(nèi)容除涉及專(zhuān)家填寫(xiě)說(shuō)明要求和一般情況調(diào)查表、熟悉程度及判斷依據(jù)自評(píng)表外;主體部分為風(fēng)險(xiǎn)因素和具體條目,包括年齡、自拔管史、是否ICU轉(zhuǎn)出、精神意識(shí)狀態(tài)、配合情況、肌力情況、舒適度、有無(wú)睡眠障礙、導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管固定情況11類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素,32項(xiàng)具體條目。專(zhuān)家根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法(不重要到很重要分別計(jì)1～5分)對(duì)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素和條目進(jìn)行評(píng)分,按Likert 4級(jí)評(píng)分法(0分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn),1分為低風(fēng)險(xiǎn),2分為中風(fēng)險(xiǎn),3分為高風(fēng)險(xiǎn))對(duì)各條目的風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行判斷。

1.2 專(zhuān)家函詢(xún)的實(shí)施

1.2.1 專(zhuān)家遴選

納入標(biāo)準(zhǔn):1)具有本科及以上學(xué)歷;2)副高級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng);3)在三級(jí)綜合性醫(yī)院從事臨床或管理工作年限≥10年;4)保證在課題開(kāi)展期間完成至少2輪函詢(xún)。完成2輪函詢(xún)的專(zhuān)家共22人。工作年限10～20年5人,>20年17人;醫(yī)院等級(jí):三級(jí)乙等2人,三級(jí)甲等20人;職稱(chēng):副主任護(hù)師14人,主任護(hù)師8人;職務(wù):護(hù)士長(zhǎng)9人,科護(hù)士長(zhǎng)7人,護(hù)理部主任4人,其他2人;最高學(xué)歷:本科17人,碩士研究生5人。

1.2.2 問(wèn)卷的發(fā)放及指標(biāo)篩選方法

在函詢(xún)前由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與專(zhuān)家取得聯(lián)系,征得同意后,通過(guò)電子郵件的形式發(fā)出問(wèn)卷。2輪函詢(xún)分別發(fā)放問(wèn)卷26份與22份。經(jīng)參考文獻(xiàn)及課題小組討論,制訂問(wèn)卷內(nèi)容刪除或修改標(biāo)準(zhǔn),對(duì)變異系數(shù)>0.25的條目及重要性均數(shù)<3.5分的條目進(jìn)行刪除或修訂。

1.3 工具的驗(yàn)證

1.3.1 調(diào)查對(duì)象

采取便利抽樣法選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院466例住院病人為評(píng)估對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人年齡≥18歲;2)住院期間至少攜帶1種管路,不包括靜脈留置針和輸液港等;3)病人肌力≥3級(jí),躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)>-4分或格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥8分。病人一般資料,年齡≤35歲39例,36～60歲154例,61～75歲179例,>75歲94例;男260例,女206例;住院科室內(nèi)科154例,外科312例。

卓別林在生活中待人非常友好，不過(guò)一開(kāi)工，就有數(shù)不清的怪習(xí)慣。如果卓別林的片場(chǎng)助理辭職前需要和新助理交接工作，場(chǎng)面一定是這樣的：

1.3.2 資料收集

由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織全院管路護(hù)理小組成員及各單元護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行工具的使用培訓(xùn)。病人拔管風(fēng)險(xiǎn)為動(dòng)態(tài)評(píng)估,在未確定高危臨界值前,暫定每班評(píng)估,直至病人出院或轉(zhuǎn)科。未發(fā)生拔管者選取住院期間所評(píng)的最高分,發(fā)生拔管者選取離拔管當(dāng)時(shí)最近一次評(píng)分作為最終得分。資料收集時(shí)間為2022年4月-5月,共收集473例病人數(shù)據(jù),排除不符合要求7例,有效收集466例,有效率為98.52%。

1.3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用

在醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng)建立自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單,自2022年4月開(kāi)始全院使用。系統(tǒng)自動(dòng)生成病人基本信息,評(píng)估項(xiàng)目由護(hù)士勾選完成,表單自動(dòng)統(tǒng)計(jì)總分。主要包括2部分內(nèi)容,第1部分為當(dāng)帶管病人肌力≤2級(jí)或GCS評(píng)分<8分或RASS評(píng)分≤-4分時(shí),病人為無(wú)風(fēng)險(xiǎn);第2部分為具體評(píng)估項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)得分(見(jiàn)表2)。其中,病人肌力評(píng)估以最佳側(cè)肢體肌力為準(zhǔn);清醒病人睡眠質(zhì)量評(píng)估以詢(xún)問(wèn)病人本人主觀(guān)睡眠感受為主,意識(shí)障礙病人睡眠質(zhì)量以詢(xún)問(wèn)陪護(hù)人員為主;意識(shí)狀態(tài)評(píng)估根據(jù)有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥,選擇其中1項(xiàng)即可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

2.1.1 專(zhuān)家積極性和權(quán)威性

2.1.2 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度

經(jīng)2輪函詢(xún),各條目均值均>3.5,CV除3項(xiàng)條目超過(guò)0.25,其余均在0～0.25之間。2輪Kendall′s W值分別為0.234,0.409(χ2分別為51.428,266.279,P<0.001)和0.376,0.523(χ2分別為41.313,207.292,P<0.001)(見(jiàn)表1)。2輪函詢(xún)結(jié)束,專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。最終確定了住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,共包含6類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素和19項(xiàng)具體條目(見(jiàn)表2)。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)及檢驗(yàn)結(jié)果

表2 2輪專(zhuān)家函詢(xún)后結(jié)果

2.1.3 條目修改

根據(jù)第1輪函詢(xún)結(jié)果,刪除了4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素,包括“是否ICU轉(zhuǎn)出”“導(dǎo)管類(lèi)型”“導(dǎo)管留置時(shí)間”和“自拔管史”及下屬10項(xiàng)具體條目。并結(jié)合專(zhuān)家修改建議對(duì)“精神、意識(shí)狀態(tài)”條目?jī)?nèi)容進(jìn)行整合,分為“實(shí)施鎮(zhèn)靜”與“未實(shí)施鎮(zhèn)靜”兩種情況。經(jīng)第2輪函詢(xún)及小組討論,刪除“導(dǎo)管固定”及其下屬2項(xiàng)條目?jī)?nèi)容,因?qū)Ч芄潭ú患芽赡茉斐梢馔饷摴?但不會(huì)直接導(dǎo)致病人自拔管。2名專(zhuān)家提出應(yīng)增加“GCS評(píng)分為8分”這一項(xiàng)認(rèn)為病人存在無(wú)指令性動(dòng)作,有拔管風(fēng)險(xiǎn);3名專(zhuān)家提出將“有無(wú)睡眠障礙”修改為“睡眠質(zhì)量”。

2.1.4 風(fēng)險(xiǎn)值的確立

根據(jù)專(zhuān)家對(duì)各條目的風(fēng)險(xiǎn)判斷,以平均值四舍五入后取整,確定各條目風(fēng)險(xiǎn)值。因“意識(shí)、情緒狀態(tài)”分為“實(shí)施鎮(zhèn)靜”和“未實(shí)施鎮(zhèn)靜”,實(shí)際操作過(guò)程中選擇其中1項(xiàng)即可,最終確立本評(píng)估工具總分為3～16分。

2.2 工具的驗(yàn)證結(jié)果

2.2.1 信效度檢驗(yàn)

評(píng)分者間信度檢驗(yàn)選擇1名臨床工作年限>20年的護(hù)士為主評(píng)人,與另1名臨床工作年限5年的護(hù)士同時(shí)按統(tǒng)一要求對(duì)44例住院病人進(jìn)行拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)果顯示,ICC為0.875(P<0.001),評(píng)分者間一致性高。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)來(lái)評(píng)價(jià),選擇7名臨床護(hù)理專(zhuān)家對(duì)評(píng)估工具的內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分(不相關(guān)計(jì)1分,弱相關(guān)計(jì)2分,相關(guān)計(jì)3分,非常相關(guān)計(jì)4分),條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為85.71%～100%,量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為95.07%。通過(guò)分析住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)分值與實(shí)際是否發(fā)生自拔管的相關(guān)性(Spearman相關(guān)性分析)來(lái)檢驗(yàn)量表的效標(biāo)效度。Spearman相關(guān)系數(shù)為0.216(P<0.001),說(shuō)明量表得分與病人自拔管發(fā)生具有相關(guān)性。

2.2.2 工具反應(yīng)度分析

本研究調(diào)查了466例成人住院病人,其中10例病人發(fā)生自拔管,發(fā)生率為2.15%。以病人實(shí)際有無(wú)發(fā)生自拔管進(jìn)行分組,使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組病人的自拔管得分。結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生自拔管和未發(fā)生自拔管病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均值分別為(10.8±2.20)分和(6.51±2.03)分(t=6.607,P<0.001),除肌力水平得分兩組無(wú)差異(P=0.655)外,其余條目水平得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。說(shuō)明該工具總體上有區(qū)分住院病人有無(wú)發(fā)生自拔管的能力。

表3 發(fā)生自拔管組和未發(fā)生自拔管組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分比較 單位:分

2.2.3 診斷效能

2.2.3.1 高危臨界值的確定

當(dāng)評(píng)估工具Youden指數(shù)最大為0.717時(shí)臨界值為9.5,對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.800,特異度為0.917,故把9.5分取整數(shù)后以10分作為判斷病人拔管高風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值。曲線(xiàn)下面積為0.921,95%CI(0.864～0.978),P<0.001。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的ROC曲線(xiàn)

表4 病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)

2.2.3.2 評(píng)估工具的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值

以10分作為高危臨界值,以病人實(shí)際有無(wú)發(fā)生拔管作為標(biāo)準(zhǔn),共篩查出8例真陽(yáng)性病人,418例真陰性病人(見(jiàn)表5)。以此計(jì)算出該評(píng)估工具的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17.39%,陰性預(yù)測(cè)值為99.52%。

表5 病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生情況(n=466) 單位:例

3 討論

3.1 住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的可靠性分析

本研究嚴(yán)格遵循專(zhuān)家的遴選標(biāo)準(zhǔn),參與咨詢(xún)的專(zhuān)家來(lái)自江蘇省、山東省、四川省、湖南省等地三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,具有一定的代表性。專(zhuān)家積極性以問(wèn)卷有效回收率表示,專(zhuān)家積極系數(shù)大于70%[10],可認(rèn)為專(zhuān)家積極性很好。2輪專(zhuān)家積極系數(shù)分別為84.61%和100.00%,均大于70%。此外,專(zhuān)家們共提出了15條修改、補(bǔ)充建議,說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究具有較高的積極性。第2輪咨詢(xún)結(jié)束W值為0.376和0.523,條目重要性均分均大于3.5,CV在0～0.25,表明專(zhuān)家意見(jiàn)逐漸趨于一致,專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較高。

3.2 住院病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具條目闡釋

本研究從病人自拔管角度共納入6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素,主要包括年齡、意識(shí)情緒狀態(tài)、依從性、肌力情況、舒適度及睡眠質(zhì)量相關(guān)因素。張燕等[2]基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)病人拔管危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,提示老年病人與自行拔管呈強(qiáng)關(guān)聯(lián),在病人拔管事件中老年病人占比超過(guò)52%。因老年病人認(rèn)知理解能力下降,常合并有呼吸或心臟疾病等,容易引起一過(guò)性認(rèn)知混亂誘發(fā)拔管行為[11]。文獻(xiàn)報(bào)道,躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜不足是病人拔管的危險(xiǎn)因素,而意識(shí)障礙病人有時(shí)因不自主肢體活動(dòng),極易造成意外拔管[12-13]。因此,對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估尤為重要。Moons等[14]研究結(jié)合GCS和鎮(zhèn)靜評(píng)分能正確識(shí)別有拔管風(fēng)險(xiǎn)的病人,但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為1.2%,在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮其他因素影響。依從性反映了病人的配合程度,部分病人自控力差,加上置管后舒適度改變或局部疼痛,是導(dǎo)致病人拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。調(diào)查顯示52.3%的病人因?qū)?dǎo)管的耐受性較差而拔管,常見(jiàn)于胃管、氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管[2]。夜間是病人拔管高危時(shí)間段,部分病人因疾病狀態(tài)和環(huán)境改變導(dǎo)致睡眠障礙,增加了拔管傾向[16]。肌力情況直接決定病人有無(wú)拔管能力,因3級(jí)以下肌力不能對(duì)抗阻力,肢體活動(dòng)度較小,對(duì)治療處置影響弱,本工具評(píng)估的是肢體最佳肌力。

3.3 本評(píng)估工具有較好的信效度和診斷效能

本評(píng)估工具評(píng)分者間信度為0.875,表明不同評(píng)估者使用該評(píng)估工具所得結(jié)果的一致性高。各條目I-CVI為85.71%～100.00%,大于0.78;S-CVI為95.07%,大于0.80,說(shuō)明該工具的內(nèi)容效度良好[17]。工具使用反應(yīng)度結(jié)果顯示,未發(fā)生自拔管病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均值(6.51±2.03)分明顯低于發(fā)生自拔管病人風(fēng)險(xiǎn)得分(10.8±2.20)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。因此,本工具無(wú)論從條目水平還是整體得分上均能很好地區(qū)分病人是否具備自拔管風(fēng)險(xiǎn)。量表篩查結(jié)果的真實(shí)性通常以預(yù)測(cè)能力反映,而ROC曲線(xiàn)是目前最常用的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具。ROC曲線(xiàn)下面積的大小表明了診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的高低,一般面積在0.7～0.9表示診斷價(jià)值中等,0.9以上表示診斷價(jià)值較高[18-19]。本研究ROC曲線(xiàn)下面積為0.921,95%CI(0.864～0.978),P<0.001,表明該評(píng)估工具預(yù)測(cè)整體的準(zhǔn)確性好,工具靈敏度為0.800,特異度為0.917,與既往同類(lèi)研究[20]相比,本評(píng)估工具具有較好的預(yù)測(cè)效能,可能原因?yàn)楸驹u(píng)估工具專(zhuān)門(mén)針對(duì)非ICU住院病人,適用性更佳。而本評(píng)估工具的陰性預(yù)測(cè)值為99.52%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17.39%。究其原因?yàn)殪`敏度和特異度不依賴(lài)于受試人群,但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值卻依賴(lài)于受試人群的患病率,當(dāng)診斷試驗(yàn)的特異度和靈敏度不變時(shí),人群患病率越高,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高[21]。此外,在樣本量收集時(shí)期內(nèi),住院病人自拔管發(fā)生率為2.15%,臨床實(shí)際過(guò)程中針對(duì)自拔管高風(fēng)險(xiǎn)病人,醫(yī)護(hù)人員也會(huì)采取相應(yīng)的干預(yù)措施,進(jìn)一步阻止病人自拔管,造成本工具較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。本工具主要用于區(qū)分病人自拔管風(fēng)險(xiǎn)大小,因其具備較高的靈敏度和特異度,可作為病人自拔管高危風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查工具,有效排除無(wú)自拔管風(fēng)險(xiǎn)的病人,指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)施針對(duì)性的管路安全分層管理。經(jīng)調(diào)查,臨床護(hù)士評(píng)估用時(shí)為(2.01±1.26) min,其中89.68%的護(hù)士評(píng)估用時(shí)<3 min,評(píng)估工具條目數(shù)合理,利于護(hù)士執(zhí)行。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的包含6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的成人住院病人拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,從病人因素出發(fā),重點(diǎn)針對(duì)非計(jì)劃拔管關(guān)鍵類(lèi)型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理,條目清晰、簡(jiǎn)單易行。經(jīng)信效度檢驗(yàn)和臨床驗(yàn)證,表明此工具有較高靈敏度和特異度,可有效篩查病人拔管高風(fēng)險(xiǎn)人群。然而,本研究仍存在不足之處,工具僅在一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用,樣本代表性可能不足,其使用有效性待后續(xù)繼續(xù)推廣和驗(yàn)證。