超聲內(nèi)鏡診斷罕見胰管囊腫1例

蔡紫萱 程桂蓮 胡端敏

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科,蘇州 215004

【提要】 胰管囊腫為腹側(cè)胰管、背側(cè)胰管局限性擴(kuò)張,包括腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張及背側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張兩種類型。本文報道1例老年男性患者在超聲內(nèi)鏡下確診腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張,供臨床參考。

患者男,71歲。因2月內(nèi)反復(fù)發(fā)作胰腺炎入院。既往有高血壓病史10余年,血壓控制尚可。入院體檢:體溫36.6℃,脈搏76次/min,呼吸15次/min,血壓149/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般情況可,痛苦貌,神志清,全身皮膚黏膜無黃染及出血點,未及肝掌及蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺無異常,腹平軟,中上腹壓痛明顯,無反跳痛和肌緊張,未觸及異常包塊。肝脾肋下未及,Murphy′s征陰性,腸鳴音3次/min。入院后CA19-9及CEA未見異常,行腹部CT及MRCP檢查均提示急性胰腺炎,EUS檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部主胰管內(nèi)徑約2.9 mm左右,腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張,內(nèi)徑約5 mm(圖1)。再次反復(fù)閱讀MRCP可見類似表現(xiàn)(圖2)。最終診斷為腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張(Wirsungocele)。

圖1 EUS顯示胰頭部主胰管擴(kuò)張(1A,↑),腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張(1B,↑)

圖2 MRCP顯示胰頭部主胰管擴(kuò)張(2A,↑),腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張(2B,↑)

討論主胰管在胚胎第8周由背側(cè)胰管(Santorini)和腹側(cè)胰管(Wirsung)融合而成。融合后,Santorini管近側(cè)段多數(shù)在胎兒期自發(fā)閉鎖、消失。亦有約44%的個體,近側(cè)段Santorini管持續(xù)開放,形成了副胰管,但管徑較小(通常比Wirsung管管徑小1 mm)。而胰管囊腫是指胰管末端局限性擴(kuò)張,因此可分為Wirsung管末端局限性擴(kuò)張(Wirsungocele)及Santorini管末端局限性擴(kuò)張(Santorinicele)。既往研究提出,其發(fā)病可能為流出道狹窄(副胰管開口小)和遠(yuǎn)端管壁薄弱(先天性或獲得性)綜合作用的結(jié)果,其中Santorinicele常與胰腺分裂有關(guān)[1]。Wirsungocele是一種更為罕見腹側(cè)胰管的末端部分囊性擴(kuò)張現(xiàn)象。該病由梅奧診療中心2004年首次在GIE[2]報道,患者為1例中老年女性,酒精性肝硬化失代償期擬行肝移植入院篩查,意外發(fā)現(xiàn)主胰管末端囊性擴(kuò)張。后續(xù)有零星報道Wirsungocele與反復(fù)發(fā)作胰腺炎有關(guān)[3-5]。目前關(guān)于胰管囊腫的病因?qū)W和病理生理機(jī)制有以下幾大觀點:一些理論認(rèn)為胰管囊腫的發(fā)生與Oddi括約肌的自主神經(jīng)支配減少導(dǎo)致括約肌不協(xié)調(diào)從而使乳頭出口的功能性阻塞所致[6];也有研究表示與膽胰管共同通道較長(超過15 mm)有關(guān)[7];還有研究表示隨著年齡的增長,主胰管乳頭處會出現(xiàn)局灶性擴(kuò)張[8]。盡管胰管囊腫形成的病理生理機(jī)制尚不十分清楚,復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是其病因還是偶然發(fā)現(xiàn)仍有待確定,但根據(jù)既往文獻(xiàn)報道,乳頭括約肌切開及球囊擴(kuò)張可減少胰腺炎的發(fā)作頻率[9]。2021年Evrimler等[5]回顧性分析了34例MRCP診斷Wirsungocele患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)胰腺炎反復(fù)發(fā)作患者囊腫內(nèi)徑明顯寬于意外發(fā)現(xiàn)的患者[(5.75±1.90)mm比(4.09±1.70)mm],同時該研究發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)徑的大小與后方主胰管內(nèi)徑擴(kuò)張程度呈正相關(guān)。根據(jù)既往大部分文獻(xiàn)報道,Wirsungocele的主要發(fā)現(xiàn)手段為MRCP及ERCP。2008年Gupta等[3]的報道中通過MRCP及ERCP確診胰管末端囊性擴(kuò)張,而EUS并未發(fā)現(xiàn),作者提出可能是因為在球降部探查時,探頭過度壓迫乳頭所致。這與本例患者發(fā)現(xiàn)過程恰巧相反,本例MRCP報告雖未提示胰管末端擴(kuò)張,但回顧追述圖像,腹側(cè)胰管末端明顯寬于主胰管。筆者認(rèn)為可能與該患者末端擴(kuò)張程度與遠(yuǎn)端胰管對比不明顯、同時局部成像不佳影響觀察導(dǎo)致MRCP漏診。通過此病例,筆者認(rèn)為,對于不明原因反復(fù)發(fā)作胰腺炎,要警惕罕見的胰管變異,胰管的探查同樣分為3個站點:(1)胃腔探查,主要觀察體尾部胰管的內(nèi)徑及胰頭部胰管的走形,初步篩查是否有胰管擴(kuò)張、胰腺分裂等常見異常;(2)球部探查,作為胃腔探查的補(bǔ)充,此處對于乳頭處膽胰管觀察同樣不能做到精準(zhǔn)判斷,特別是存在Wirsungocele變異時,腹側(cè)胰管末端囊性擴(kuò)張在此部分探查會因截面原因與膽總管下端重疊易被誤判為膽胰匯合異常;(3)降部探查,筆者認(rèn)為Wirsungocele的診斷依據(jù)主要依靠于該站點的探查。具體要點:用無氣水盡可能充盈腸腔降部,上抬大旋鈕,使得探頭與乳頭保持近距離貼近但不壓迫乳頭,使之充分展開并清晰顯示膽胰管關(guān)系及管徑末端內(nèi)徑,方可不易漏診及誤診。

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