活動(dòng)性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療過程中血沉、血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)改變及其在預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

金麗華 王軍偉 嚴(yán)聰聰

結(jié)核病是全球十大致死性疾病之一, 嚴(yán)重威脅人類健康, 也是我國一直以來重點(diǎn)防治的傳染性疾病之一［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)以及管理措施的強(qiáng)化, 采用直接面視下的短程規(guī)范治療以來, 大多數(shù)患者療效確切。但是, 有些患者由于結(jié)核桿菌的耐藥性或機(jī)體免疫功能較差, 需要延長療程或增加二線藥物聯(lián)合治療。不同類型結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療過程中的治療方案決策時(shí)會(huì)碰到困難, 怎樣早期預(yù)測抗結(jié)核治療的療效, 對(duì)于基層醫(yī)院結(jié)核病醫(yī)生來說比較困難。本文將天臺(tái)縣人民醫(yī)院結(jié)核門診2021 年1 月～2022 年12 月治療并結(jié)案的273 例活動(dòng)性肺結(jié)核患者納入研究, 在患者接受臨床抗結(jié)核治療過程中觀察其ESR 與PLT 動(dòng)態(tài)變化, 發(fā)現(xiàn)兩者動(dòng)態(tài)變化對(duì)預(yù)后判斷有一定價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2018 年制定的《肺結(jié)核基層診療指南(2018)》［2］標(biāo)準(zhǔn), 將2021 年1 月～2022 年12 月天臺(tái)縣人民醫(yī)院結(jié)核門診治療并結(jié)案的273 例活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別、年齡不限；②經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、痰檢找到抗酸桿菌、結(jié)核桿菌斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)等檢查后確診為結(jié)核病患者；③全程規(guī)范抗結(jié)核治療并結(jié)案；④理解知情同意書, 并同意在本研究前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)治患者；②病案資料不全患者；③未全程規(guī)范檢查治療患者；④診斷不能明確患者。273 例患者中, 男172 例, 女101 例；菌陰肺結(jié)核(痰菌陰性肺結(jié)核組)190 例, 菌陽肺結(jié)核(痰菌陽性肺結(jié)核組)33 例, 肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎(結(jié)核性胸膜炎組)34 例, 合并肺外結(jié)核(合并肺外結(jié)核組)16 例；6 個(gè)月短程療法治愈的患者(短程治療組)175 例, 因痰菌轉(zhuǎn)陰慢、CT 征象好轉(zhuǎn)慢、合并肺外結(jié)核或出現(xiàn)藥物性肝炎等病情需要延長療程的患者(延長療程組)98 例。

1.2 方法 所有患者按照《肺結(jié)核基層診療指南(2018)》給予抗結(jié)核治療, 初治活動(dòng)性肺結(jié)核(含痰涂片陽性和陰性)為2HRZE/4HR 方案, 若強(qiáng)化期第2 個(gè)月末痰涂片仍陽性, 強(qiáng)化方案延長1 個(gè)月, 總療程6 個(gè)月不變。對(duì)粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎上述療程延長為強(qiáng)化期為3 個(gè)月, 鞏固期9 個(gè)月, 總療程12 個(gè)月。在接受臨床抗結(jié)核治療過程中每月復(fù)查血常規(guī)、ESR等指標(biāo)共6 次, 以不同療程、不同疾病類型進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 對(duì)不同檢測時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT 以及ESR+PLT 進(jìn)行多相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療后ESR、PLT 變化 所有患者治療后6 個(gè)月給予血常規(guī)、ESR 檢查, 治療前及治療1、2、3、4、5、6 個(gè)月末時(shí)的ESR 分別為(31.3±25.7)、(22.7±22.3)、(17.6±17.7)、(16.0±16.8)、(13.9±14.3)、(12.3±12.6)、(11.1±12.2)mm/h；PLT 分別為(270.9±101.1)×109/L、(232.0±76.1)×109/L、(219.3±71.8)×109/L、(215.3±71.0)×109/L、(208.0±65.5)×109/L、(204.0±58.8)×109/L、(204.9±54.4)×109/L。兩者均呈逐漸下降趨勢。見圖1, 圖2。

圖1 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)ESR 變化

圖2 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)PLT 變化

2.2 不同療程患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 比較以實(shí)際治療時(shí)間6 個(gè)月及6 個(gè)月以上進(jìn)行分組, 即短程治療組與延長療程組, 觀察不同時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT以及ESR+PLT 動(dòng)態(tài)變化。對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT以及ESR+PLT 進(jìn)行多相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。短程治療組與延長療程組的ESR、PLT 及ESR+PLT 組內(nèi)比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。提示經(jīng)過治療后肺結(jié)核患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 逐漸降低并趨于正常。

表1 短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)ESR、PLT 及ESR+PLT 的χ2 檢驗(yàn)

對(duì)短程治療組與延長治療組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR 進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 延長療程組治療前及治療1、2、3、4 個(gè)月末時(shí)的ESR 高于短程治療組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療5、6 個(gè)月末時(shí)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明經(jīng)過治療后短程治療組與延長療程組的ESR均逐漸降低并趨于正常。見圖3,表2。

表2 短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT、ESR+PLT 比較

圖3 短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR 動(dòng)態(tài)變化比較

對(duì)短程治療組與延長療程組患者的不同檢測時(shí)間點(diǎn)的PLT 進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 延長療程組治療前及治療1 個(gè)月末時(shí)的PLT 高于短程治療組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療2、3、4、5、6 個(gè)月末時(shí)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖4, 表2。

圖4 短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PLT 動(dòng)態(tài)變化比較

對(duì)短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR+PLT 進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 延長療程組治療前及治療1、2 個(gè)月末時(shí)的ESR+PLT 高于短程治療組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3、4、5、6 個(gè)月末時(shí)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖5, 表2。

圖5 短程治療組與延長療程組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR+PLT 動(dòng)態(tài)變化比較

2.3 不同疾病類型患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 比較 將273 例肺結(jié)核患者根據(jù)疾病類型的不同分為痰菌陰性肺結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、合并肺外結(jié)核組, 對(duì)四組不同時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT以及ESR+PLT 進(jìn)行多相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。痰菌陰性肺結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、合并肺外結(jié)核組患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。表示經(jīng)過治療后肺結(jié)核患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 逐漸降低并趨于正常。見表3。

表3 四種疾病類型組患者組內(nèi)ESR、PLT 及ESR+PLT 的χ2 檢驗(yàn)

對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、合并肺外結(jié)核組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 治療前及治療1、2、3、4 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療5、6 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明經(jīng)過治療后四組的ESR 均逐漸降低并趨于正常。見圖6, 表4。

表4 四種疾病類型患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR、PLT、ESR+PLT 比較

圖6 四種疾病類型組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR 動(dòng)態(tài)變化比較

對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、合并肺外結(jié)核組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PLT進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 治療前及治療1、2 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3、4、5、6 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖7, 表4。

對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、合并肺外結(jié)核組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR+PLT 進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)比較, 治療前及治療1、2 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3、4、5、6 個(gè)月末時(shí)四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖8, 表4。

圖8 四種疾病類型組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ESR+PLT 動(dòng)態(tài)變化比較

3 討論

ESR 加快、PLT 增高是結(jié)核病患者的常見檢驗(yàn)結(jié)果。PLT 可以反映肺結(jié)核病情活動(dòng)情況及治療效果,其檢測結(jié)果可指導(dǎo)患者預(yù)后評(píng)估［3］。作者曾經(jīng)對(duì)天臺(tái)縣人民醫(yī)院的活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PLT 進(jìn)行研究, 發(fā)現(xiàn)PLT 升高達(dá)33.5%, PLT 升高常提示結(jié)核活動(dòng)［4］。

大多數(shù)肺結(jié)核患者的血小板增多癥屬于反應(yīng)性增多［5-10］, 隨著病因得以控制, PLT 可逐漸恢復(fù)正常［11,12］。ESR 增快最常見于急性細(xì)菌性炎癥, 但其受多種因素影響, 例如惡性腫瘤增長迅速、結(jié)核活動(dòng)時(shí)也可增快［13］。ESR 加快也是評(píng)價(jià)肺結(jié)核活動(dòng)度的常用指標(biāo), 與活動(dòng)性肺結(jié)核患者的預(yù)后具有一定的關(guān)系, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測ESR 水平變化對(duì)評(píng)估活動(dòng)性肺結(jié)核患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義［14,15］。因此, 活動(dòng)性肺結(jié)核患者病情穩(wěn)定前常常表現(xiàn)出PLT 增多、ESR 加快, 經(jīng)過治療后兩者能恢復(fù)到正常水平, 兩者水平可以作為判斷結(jié)核是否活動(dòng)的重要指標(biāo)。

本組研究結(jié)果提示, 肺結(jié)核患者治療前ESR、PLT水平明顯升高, 治療有效后進(jìn)行性下降。但是, 延長療程組兩者的下降速率比較慢, 短程治療組與延長療程組的ESR、PLT 及ESR+PLT 組內(nèi)比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。延長療程組治療前及治療1、2、3、4 個(gè)月末時(shí)的ESR 高于短程治療組, 治療前及治療1 個(gè)月末時(shí)的PLT 高于短程治療組, 治療前及治療1、2 個(gè)月末時(shí)的ESR+PLT 高于短程治療組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示早期兩者水平高低及下降速度與預(yù)后有一定關(guān)系。對(duì)四種不同疾病類型肺結(jié)核患者的ESR 比較, 發(fā)現(xiàn)在治療前及治療1、2、3、4 個(gè)月末時(shí), ESR 由高到低排序依次為：合并肺外結(jié)核組、結(jié)核性胸膜炎組、痰菌陽性肺結(jié)核組、痰菌陰性肺結(jié)核組,結(jié)合臨床, 提示結(jié)核病越重, 感染范圍越廣, 前4 個(gè)月的ESR 越高, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致［16-18］。比較PLT 動(dòng)態(tài)變化發(fā)現(xiàn), 治療前及治療1、2 個(gè)月末時(shí)各組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 結(jié)核性胸膜炎組最高, 合并肺外結(jié)核組、痰菌陽性肺結(jié)核組次之, 痰菌陰性肺結(jié)核組較低, 提示PLT 高低及下降速度與結(jié)核病好轉(zhuǎn)速度相關(guān), 與文獻(xiàn)報(bào)道一致［19,20］。

綜上所述, 活動(dòng)性肺結(jié)核患者ESR、PLT 及ESR+PLT 均顯著升高, 治療有效后逐漸下降至正常。早期下降速度越快的患者療效越好, 在抗結(jié)核治療過程中,兩個(gè)指標(biāo)是否快速下降與療效呈正相關(guān), 提示兩者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的療效評(píng)價(jià)及臨床預(yù)后的評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。