星座鏈球菌致糖尿病足感染1例分析*

郭茂君,趙艷豐,溫洪華,黃曉瓏,祝 群△

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.內(nèi)分泌科;2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,江蘇南京 210011

星座鏈球菌作為一種人體條件致病菌,在機(jī)體免疫力低下時(shí)會(huì)侵襲組織器官引起化膿性感染。目前,國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于星座鏈球菌引起頭頸、胸腹部等組織化膿性感染的病例報(bào)道,但罕有該菌引起糖尿病足感染的報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例由星座鏈球菌誘發(fā)的糖尿病足感染,并探討其診斷和治療過(guò)程,為治療糖尿病足感染提供新的思路。

1 臨床資料

患者,男,70歲,因“發(fā)現(xiàn)右足第二趾皮膚破潰1月余伴滲液1周”于2021年6月15日收入本院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右足第二趾腫脹,未引起重視。后紅腫逐漸加重,出現(xiàn)破潰。近1周發(fā)現(xiàn)破潰處開始滲液,呈黃綠色伴異味,遂來(lái)本院就診,病程中無(wú)畏寒發(fā)熱。既往史:2型糖尿病多年,血糖控制不佳;有慢性腎功能不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性萎縮性胃炎伴糜爛等病史。體格檢查:體溫36.6 ℃,心率78次/分,呼吸頻率16次/分,血壓132/90 mmHg。神志清楚,慢性病容,右足第二趾遠(yuǎn)端可見兩處破潰創(chuàng)面,傷口互為貫通,可見黃綠色滲液溢出,呈腥臭味。足趾紅腫明顯,觸之皮溫高有明顯壓痛,右足足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱,右側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可,余查體無(wú)明顯異常。入院后行輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞6.77×109/L,中性粒細(xì)胞 5.42×109/L,紅細(xì)胞2.69×1012/L,血紅蛋白83 g/L,血小板 296×109/L。C反應(yīng)蛋白83.50 mg/L。肝腎功能:尿素氮11.9 mmol/L,肌酐 170.7 μmol/L,白蛋白 28.9 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 5.0 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10.8 U/L。糖化血紅蛋白 11.3%。尿常規(guī):葡萄糖 4+。電解質(zhì)、心肌酶、N末端B型腦鈉肽前體、血小板功能、凝血功能、糞便常規(guī)均正常。右足正斜位片示右足第二趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨及近節(jié)趾骨骨質(zhì)破壞伴遠(yuǎn)節(jié)趾間關(guān)節(jié)半脫位及周圍軟組織腫,結(jié)合病史,考慮糖尿病足改變(圖1)。顱腦及胸部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死、老年性腦改變;兩肺炎癥,建議治療后復(fù)查;右肺磨玻璃小結(jié)節(jié);主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。

注:箭頭表示患處。

該患者主診斷為糖尿病足(右足)。入院后患處傷口定期換藥,留取分泌物培養(yǎng),予廣譜抗菌藥物拉氧頭孢1.0 g 每12小時(shí)1次靜滴抗感染治療。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)后,通過(guò)質(zhì)譜檢測(cè),結(jié)果為星座鏈球菌(圖2);藥敏結(jié)果提示對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素等敏感;對(duì)紅霉素等耐藥,見表1?？紤]患者糖尿病足感染診斷明確,壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)分為8分(高風(fēng)險(xiǎn)),壞死性筋膜炎發(fā)生率>75%,且患者傷口較深、范圍較大,保守治療可能導(dǎo)致傷口遷延不愈及病情進(jìn)展,遂完善術(shù)前檢查,排除禁忌證后于靜脈麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉下行“右足第二趾截趾皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)中見右足第二趾全趾感染嚴(yán)重,大量壞死物質(zhì)及膿性分泌物,累及右足第二跖趾關(guān)節(jié),骨質(zhì)脆,使用咬骨鉗咬除右足第二跖趾關(guān)節(jié),清創(chuàng)并縫合創(chuàng)面,放置橡膠引流皮條。術(shù)后定時(shí)換藥,密切關(guān)注創(chuàng)面情況。藥敏結(jié)果雖未行星座鏈球菌對(duì)拉氧頭孢敏感性分析,但拉氧頭孢與第三代頭孢(如頭孢噻肟)抗菌譜相近,且對(duì)厭氧菌更敏感[1],綜合考慮繼續(xù)予拉氧頭孢抗感染治療,以及控制血糖等對(duì)癥治療。術(shù)后1周,患者創(chuàng)面閉合情況可,未見明顯滲血滲液,予出院。

圖2 Smart MS 5020質(zhì)譜結(jié)果

2 病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏

2.1儀器與試劑 VITEK2-compact全自動(dòng)生化鑒定儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司,BacT/ALERT3D血培養(yǎng)儀、OLYPUS CX21顯微鏡、Thermo培養(yǎng)箱(35 ℃、5%CO2)、Smart MS 5020質(zhì)譜儀購(gòu)自珠海迪爾生物工程有限公司;革蘭染色試劑、質(zhì)譜基質(zhì)液和裂解液購(gòu)自珠海迪爾生物工程有限公司,血平板和巧克力平板購(gòu)自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司。

2.2細(xì)菌涂片及培養(yǎng) 分泌物標(biāo)本接種于血瓊脂和巧克力平板上培養(yǎng)24 h,在5%CO2環(huán)境下的血瓊脂平板上可見灰白色、圓形、中間凸起、邊緣光滑并有β溶血環(huán)的細(xì)小菌落。涂片革蘭染色見革蘭陽(yáng)性短鏈球菌。

2.3細(xì)菌鑒定 采用質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)Smart MS 5020和VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀檢測(cè),結(jié)果均提示為星座鏈球菌。

2.4藥敏試驗(yàn)及結(jié)果報(bào)告 藥敏實(shí)驗(yàn)采用紙片(Oxide公司)擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株:肺炎鏈球菌。紙片法抑菌圈折點(diǎn)及藥敏結(jié)果參照2021年版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

3 討 論

星座鏈球菌屬于革蘭陽(yáng)性菌的咽峽炎鏈球菌菌屬,可在血平板上形成灰白色、針尖大小、圓形、不透明且有明顯β溶血環(huán)的菌落[2]。星座鏈球菌是一種人體條件致病菌,正常情況下分布于上呼吸道、胃腸道及泌尿生殖器官。當(dāng)機(jī)體免疫力下降,如營(yíng)養(yǎng)不良、使用免疫抑制劑或患有基礎(chǔ)疾病時(shí),該細(xì)菌可作為病原體侵襲機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)引起局部化膿性感染或入血致菌血癥/膿毒血癥[3]。其中,糖尿病是其條件性感染最常合并的基礎(chǔ)疾病[4]。研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于同菌屬的咽峽炎鏈球菌,星座鏈球菌和中間鏈球菌更容易導(dǎo)致深部膿腫形成[5]。有研究于2015年曾報(bào)道1例星座鏈球菌感染未及時(shí)明確診斷導(dǎo)致腹腔深部膿腫病例[6],提示了及早并正確診治星座鏈球菌感染的重要性。星座鏈球菌作為一種機(jī)會(huì)致病菌,實(shí)驗(yàn)室易忽略此類菌群的檢測(cè),臨床醫(yī)生也缺乏對(duì)它的認(rèn)識(shí),易對(duì)其誤診誤治而延誤病情。近年來(lái),隨著檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展及質(zhì)譜數(shù)據(jù)庫(kù)的完善,咽峽炎鏈球菌的檢出率及菌屬鑒定準(zhǔn)確性較前提高,星座鏈球菌感染導(dǎo)致肝、腦、肺或頸部膿腫的報(bào)道較前增加,但其引起糖尿病足感染的報(bào)道仍較罕見。目前只有1例相關(guān)報(bào)道[7]。

糖尿病足是糖尿病患者在血管、神經(jīng)病變基礎(chǔ)上發(fā)生足部組織感染、潰瘍或深層組織破壞的一種常見并發(fā)癥,也是糖尿病患者導(dǎo)致截肢的首要病因。據(jù)報(bào)道,40%～70%的糖尿病足患者合并不同程度的感染[8]。YATES等[9]從653份糖尿病足標(biāo)本中分離出1 298株菌株,發(fā)現(xiàn)77%為革蘭陽(yáng)性球菌。在革蘭陽(yáng)性球菌中,鏈球菌占16.45%,而β溶血鏈球菌占總鏈球菌屬的51.22%。溫冰等[10]對(duì)糖尿病足感染病原菌分布的研究還發(fā)現(xiàn),排在前4的病原菌依次是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、無(wú)乳鏈球菌和奇異變形桿菌。從已報(bào)道的文獻(xiàn)看,鏈球菌屬在糖尿病足感染的病原菌中占據(jù)一定比例。然而,目前對(duì)引起糖尿病足感染的鏈球菌屬的進(jìn)一步細(xì)分研究,以及星座鏈球菌在其中扮演的角色尚不清楚。

在糖尿病足感染患者中,只有50%有發(fā)熱畏寒、足部皮膚紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)[11]。因此,很多人會(huì)忽視該病,最后因治療不及時(shí)導(dǎo)致截肢或危及生命。此外,糖尿病足患者多伴有血糖控制不佳,白細(xì)胞趨化作用受到抑制,使得感染不易控制。因此,糖尿病足感染患者應(yīng)早期進(jìn)行分泌物或組織培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以進(jìn)行針對(duì)性治療。近年來(lái),隨著檢測(cè)方法的不斷完善,星座鏈球菌檢出率不斷提高。由于星座鏈球菌感染易導(dǎo)致深部膿腫等嚴(yán)重癥狀,其條件性感染最常見的基礎(chǔ)疾病即為糖尿病,所以需注意此類細(xì)菌誘發(fā)的糖尿病足感染,早診斷早治療以取得較好的效果。本病例糖尿病病程長(zhǎng)、血糖控制欠佳、機(jī)體免疫力低下,導(dǎo)致星座鏈球菌機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。經(jīng)過(guò)及時(shí)診治,足部創(chuàng)面愈合良好,避免了嚴(yán)重后果。此外,星座鏈球菌對(duì)頭孢菌素類、青霉素類等多種抗菌藥物敏感性高[12-13]。若檢出為星座鏈球菌感染,應(yīng)先考慮單用敏感抗菌藥物治療,而不是直接聯(lián)合使用多種抗菌藥物或從高級(jí)別抗菌藥物開始,以免增加細(xì)菌耐藥性及二重感染風(fēng)險(xiǎn),并給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前關(guān)于星座鏈球菌感染的報(bào)道較少,但并不代表其發(fā)病率低?？紤]其原因主要為:(1)星座鏈球菌的生長(zhǎng)條件,星座鏈球菌雖為兼性厭氧菌,但在需氧環(huán)境中生長(zhǎng)不良,在5% CO2或厭氧環(huán)境中才能較好生長(zhǎng),因此實(shí)驗(yàn)室容易漏檢,導(dǎo)致該菌檢出率降低[14];(2)抗菌藥物濫用,星座鏈球菌對(duì)頭孢等多種抗菌藥物敏感性高,濫用青霉素及頭孢使得星座鏈球菌的檢出率進(jìn)一步降低。綜上所述,臨床應(yīng)該提高對(duì)疾病和致病原的認(rèn)識(shí),及時(shí)進(jìn)行標(biāo)本病原學(xué)的檢查并根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。當(dāng)根據(jù)患者病情不排除星座鏈球菌感染時(shí),要積極與微生物實(shí)驗(yàn)室溝通,提高檢出率,以免漏檢耽誤治療時(shí)機(jī)。