血清NE、Sortilin與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系及對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值*

秦學(xué)敏,王鐵軍,左麗君,段春苗

1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 102600;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100050

急性腦梗死(ACI)是腦局部供血下降或血流停止引起的腦組織壞死,其發(fā)病率、致死率和致殘率較高,隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)不斷發(fā)展,ACI已成為我國(guó)成人排名第一位的致死和致殘疾病[1]。研究顯示,頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)是ACI的病理基礎(chǔ),而血管內(nèi)皮炎癥是導(dǎo)致CAS的主要因素,約1/3 ACI的發(fā)生與CAS斑塊破裂有關(guān)[2]。相關(guān)研究證實(shí),血管損傷及炎癥反應(yīng)在ACI發(fā)生和進(jìn)展中扮演著重要角色[3-4]。目前臨床尚缺乏有效評(píng)估ACI患者CAS斑塊形成及預(yù)測(cè)ACI預(yù)后的方法和手段。因此,尋找安全、有效的血清標(biāo)志物評(píng)估CAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有助于ACI的臨床防治和預(yù)后的改善。

中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)是中性粒細(xì)胞活化后釋放的一種糖蛋白,具有蛋白水解活性,NE可通過(guò)蛋白水解作用參與腦損傷后的血腦屏障破壞,促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),且可預(yù)測(cè)重癥肺炎等炎癥疾病的預(yù)后[5-6]。另有報(bào)道指出,NE對(duì)2型糖尿病合并CAS有較高的診斷效能[7]。分揀蛋白(Sortilin)是Vps10P受體家族成員,廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)、血管壁及炎癥細(xì)胞中,在動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁炎癥反應(yīng)及頸動(dòng)脈鈣化中發(fā)揮重要作用[8-9]。HUANG等[10]研究發(fā)現(xiàn),高水平的Sortilin與CAS及頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷有關(guān)。上述研究均說(shuō)明NE、Sortilin與機(jī)體炎癥反應(yīng)及CAS形成密切相關(guān),推測(cè)二者可能參與ACI的發(fā)生和發(fā)展。鑒于此,本研究分析NE、Sortilin與ACI患者CAS的關(guān)系及對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為ACI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2022年11月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的155例ACI患者為研究對(duì)象,其中男98例,女57例;年齡45～79歲,平均(65.66±8.44)歲;體重指數(shù)(BMI) 19.4～26.7 kg/m2,平均(23.22±1.71)kg/m2;有吸煙史54例,有飲酒史64例,合并高血壓94例,合并糖尿病32例;首次醫(yī)療接觸時(shí)間<6 h,平均(3.45±1.05)h。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診;(2)首次發(fā)病,年齡18歲以上;(3)首次醫(yī)療接觸時(shí)間<6 h;(4)入院24 h內(nèi)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分;(5)患者或家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦影像學(xué)檢查明確伴有腦出血者;(2)大面積腦梗死者;(3)復(fù)發(fā)腦卒中者;(4)伴凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者;(4)近期有手術(shù)史者;(5)近期接受抗凝藥物治療者;(6)伴急慢性感染性疾病者;(7)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能低下者;(8)合并精神疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。另選取同期該院的40例體檢健康者作為對(duì)照組,其中男24例,女13例;年齡46～79歲,平均(65.05±11.25)歲;BMI 20.3～26.4 kg/m2,平均(23.25±1.67)kg/m2;有吸煙史10例,有飲酒史14例。兩組性別、年齡、BMI及吸煙史、飲酒史比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血清NE、Sortilin水平及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) ACI患者入組后未經(jīng)治療前、對(duì)照組體檢時(shí)抽取空腹靜脈血各8 mL,以3 200 r/min離心8 min(離心半徑11.5 cm),取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清NE、Sortilin水平,人NE ELISA試劑盒購(gòu)自上海雅吉生物科技有限公司(貨號(hào):YS01709);人Sortilin ELISA試劑盒購(gòu)自北京諾為生物技術(shù)有限公司(貨號(hào):EH433RB),按照試劑盒說(shuō)明書檢測(cè)450 nm波長(zhǎng)處的吸光度值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算NE、Sortilin水平。

1.2.2頸動(dòng)脈超聲檢查及分組 ACI患者入組后未經(jīng)治療前采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE,型號(hào)Voluson E10)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT),檢測(cè)頸總動(dòng)脈、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈血管的縱切面,IMT為血管后壁內(nèi)膜與外膜間“雙線征”的距離。根據(jù)IMT進(jìn)行分組:IMT<1.0 mm為正常,納入IMT正常組;IMT在1.0～1.2 mm為IMT增厚,納入增厚組;IMT>1.2 mm為斑塊形成,納入斑塊組。

1.2.3基線資料收集 利用本院病歷系統(tǒng)收集ACI患者的基線資料,包括性別、年齡、BMI及吸煙史、飲酒史比例,是否合并高血壓及糖尿病、腦梗死部位(腦干、基底節(jié)區(qū)、腦葉、多部位并存)、入院NIHSS評(píng)分、首次醫(yī)療接觸時(shí)間;收集入院后治療前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。

1.2.4治療方法 入院完善常規(guī)檢查,根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]推薦方案進(jìn)行ACI急性期診斷與治療,排除靜脈溶栓禁忌證者,即刻進(jìn)行靜脈溶栓改善腦血循環(huán),同時(shí)給予吸氧、抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療。

1.2.5隨訪及分組 采用電話或門診復(fù)查方式隨訪3個(gè)月,以隨訪截止時(shí)間、患者死亡或失訪為終止事件。根據(jù)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后,將0～<3分患者納入預(yù)后良好組,將3～6分患者納入預(yù)后不良組。

2 結(jié) 果

2.1IMT正常組、增厚組、斑塊組及對(duì)照組血清NE、Sortilin水平及IMT值比較 ACI患者中IMT正常32例(20.64%)、增厚40例(25.81%)、斑塊形成83例(53.55%)。IMT正常組、增厚組、斑塊組血清NE、Sortilin水平高于對(duì)照組,增厚組和斑塊組血清NE、Sortilin水平及IMT值高于IMT正常組,且斑塊組高于增厚組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 IMT正常組、增厚組、斑塊組及對(duì)照組血清NE、Sortilin水平及IMT比較

2.2血清NE、Sortilin水平與IMT的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示,血清NE、Sortilin水平與IMT均呈正相關(guān)(r=0.509、0.483,P<0.05),見圖1。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料比較[n(%)或

2.3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料比較 ACI患者均隨訪3個(gè)月,無(wú)失訪者,預(yù)后不良61例(預(yù)后不良組),預(yù)后良好94例(預(yù)后良好組),預(yù)后不良發(fā)生率為39.35%(61/155)。預(yù)后不良組合并糖尿病占比及年齡、入院NIHSS評(píng)分、LDL-C、TC、FPG、WBC、Scr、UA、NE、Sortilin水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05);兩組性別,BMI,吸煙史、飲酒史比例,合并高血壓、腦梗死部位比例,首次醫(yī)療接觸時(shí)間及HDL-C、TG、Hb、ALB水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

注:A為血清NE水平與IMT的Pearson相關(guān)分析散點(diǎn)圖;B為血清Sortilin水平與IMT的Pearson相關(guān)分析散點(diǎn)圖。

2.4多因素Logistic回歸分析ACI患者的影響因素分析 分析設(shè)計(jì):建立多因素Logistic回歸模型,以ACI短期預(yù)后(隨訪3個(gè)月)為因變量,賦值:預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0。以前述單因素分析中P<0.10的指標(biāo)為自變量。采用逐步后退法進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。結(jié)果顯示,入院NIHSS評(píng)分及UA、NE、Sortilin水平均是導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,OR>1)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析ACI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

2.5血清UA、NE、Sortilin單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 徑前述多因素Logistic回歸分析結(jié)果,建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型,以其LogP=0.014×UA +0.032×NE +0.061×Sortilin(去除常數(shù)項(xiàng)和NIHSS評(píng)分項(xiàng))為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo),再行ROC曲線分析。分析結(jié)果顯示,血清NE、Sortilin、UA這3個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的AUC(95%CI)分別為0.695(0.413～0.952)、0.740(0.526～0.944)、0.752(0.494～0.983)、0.869(0.758～0.981)。聯(lián)合應(yīng)用模型的預(yù)測(cè)效能很高,AUC及靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用。見圖2、表4。

圖2 血清UA、NE、Sortilin單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后不良的ROC曲線

表4 血清UA、NE、Sortilin單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

CAS是ACI最常見的病理生理學(xué)基礎(chǔ),CAS斑塊形成并發(fā)展至一定程度會(huì)導(dǎo)致腦梗死[12]。炎癥反應(yīng)在CAS進(jìn)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用,血管內(nèi)皮細(xì)胞激活介導(dǎo)炎癥反應(yīng),大量炎癥細(xì)胞或細(xì)胞因子作用于LDL-C形成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)聚集于血管內(nèi)壁,此外,大量巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞滲出物質(zhì)緊貼細(xì)胞壁,導(dǎo)致CAS斑塊破裂及血栓形成,最終引起ACI[13]。因此,尋找能夠準(zhǔn)確、有效反映CAS進(jìn)程的可靠血清標(biāo)志物對(duì)ACI的早期防治及預(yù)后評(píng)估十分必要。研究顯示,IMT對(duì)血管事件的發(fā)生具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值,且CAS斑塊形成與腦梗死之間存在因果關(guān)系[14]?，F(xiàn)階段臨床中評(píng)估頸動(dòng)脈病變的方法多種,包括超聲、數(shù)字血管造影、數(shù)字減影血管造影等,雖然診斷效果確切,但部分方法有創(chuàng),且無(wú)法評(píng)估預(yù)后,臨床尚缺乏可靠的、能夠預(yù)測(cè)CAS形成的血清標(biāo)志物。本研究就此展開分析。

本研究發(fā)現(xiàn),血清NE、Sortilin水平在對(duì)照組、IMT正常組、增厚組、斑塊組中依次升高,Pearson相關(guān)分析顯示,血清NE、Sortilin水平與IMT均呈正相關(guān),提示ACI患者血清NE、Sortilin水平升高,與CAS程度密切相關(guān)。NE屬于糜蛋白酶超家族成員,生理狀態(tài)下儲(chǔ)存于中細(xì)粒細(xì)胞初級(jí)顆粒中,炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)中性粒細(xì)胞活化,NE迅速釋放至細(xì)胞外,因此NE作為炎癥介質(zhì)能促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),同時(shí)發(fā)揮內(nèi)源性抑制劑、蛋白水解等作用[15]。有研究發(fā)現(xiàn),NE能夠通過(guò)靶向Toll樣受體4/核因子-κB信號(hào)通路促進(jìn)血管新生內(nèi)膜增生(NH),而在NE缺陷小鼠中NH明顯減少[16]。OH等[17]研究發(fā)現(xiàn),循環(huán)血中NE水平與慢性血液透析患者的動(dòng)靜脈瘺狹窄程度呈正相關(guān),推測(cè)NE通過(guò)促進(jìn)先天性免疫炎癥反應(yīng)發(fā)生,從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺狹窄。因此,NE水平升高能通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、NH,從而參與血管狹窄及CAS形成,誘導(dǎo)ACI的發(fā)生。Sortilin是一種Ⅰ型跨膜蛋白,主要存在于高爾基體、細(xì)胞膜中,近年來(lái)其在心腦血管中的作用受到廣泛關(guān)注[18]。有研究顯示,血清Sortilin水平在原發(fā)性高血壓患者中升高,且與IMT呈正相關(guān),提示高水平的Sortilin能明顯增加原發(fā)性高血壓發(fā)生及CAS風(fēng)險(xiǎn)[19]。SIMSEK等[20]研究證實(shí),Sortilin水平與CAS狹窄程度呈正相關(guān),其預(yù)測(cè)重度狹窄CAS有較高的靈敏度(83.49%)。由此推測(cè)NE、Sortilin可能通過(guò)促進(jìn)CAS的形成導(dǎo)致ACI的發(fā)生。本研究也顯示NE、Sortilin與IMT均呈正相關(guān),分析NE、Sortilin水平升高導(dǎo)致CAS斑塊增厚的可能原因?yàn)槎咚缴吣軌蛲ㄟ^(guò)激活炎癥反應(yīng),導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂,影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,從而導(dǎo)致CAS及其不穩(wěn)定斑塊增厚,參與ACI的發(fā)生[21-22],提示NE、Sortilin可能成為CAS相關(guān)心腦血管疾病治療的有效靶點(diǎn)。

本研究采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),NIHSS評(píng)分、UA水平是導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高NIHSS評(píng)分提示神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重,就診時(shí)NIHSS評(píng)分偏高是ACI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被證實(shí)[23]。UA是嘌呤代謝終產(chǎn)物,是一種強(qiáng)抗氧化劑,能夠防止LDL-C氧化形成ox-LDL,清除血液中60%的自由基,但過(guò)高的UA可能引起氧化應(yīng)激等不良反應(yīng)[24]。多項(xiàng)研究證實(shí),高水平UA是ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25-26],與本研究結(jié)果一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn)NE、Sortilin水平均是導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生理情況下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受血腦屏障保護(hù)作用而免受血源性炎癥侵害,ACI后血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生破壞,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,基膜連續(xù)性被破壞,血腦屏障通透性增加。NE水平升高能釋放大量氧自由基、彈性蛋白酶、細(xì)胞因子等,發(fā)揮較強(qiáng)的蛋白水解作用,從而進(jìn)一步加劇血腦屏障的破壞[27],促進(jìn)ACI后腦損傷,從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。MA等[28]發(fā)現(xiàn),通過(guò)激活創(chuàng)傷性腦損傷小鼠NE能夠加速血腦屏障的破壞,抑制NE活性能夠減輕血腦屏障的破壞。LEINWEBER等[29]應(yīng)用NE抑制劑干預(yù)短暫大腦中動(dòng)脈閉塞小鼠,研究結(jié)果顯示小鼠血腦屏障、炎癥損傷減輕,小鼠神經(jīng)功能得到改善,病死率降低。此外,NE從中性粒細(xì)胞中釋放后,還能誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-8、核因子-κB、細(xì)胞間黏附分子等生成,從而促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附和浸潤(rùn),促進(jìn)炎癥反應(yīng)[15-16]。上述研究說(shuō)明NE高水平可能通過(guò)加速破壞血腦屏障,加重ACI后腦組織繼發(fā)性炎癥損傷,從而增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。BISCETTI等[30]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病患者血清Sortilin水平升高,Sortilin高水平與患者預(yù)后的主要不良心血管事件(MACE)有關(guān),對(duì)MACE發(fā)生有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC為0.94)。由此推測(cè)Sortilin水平升高增加ACI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制為高水平Sortilin能夠促進(jìn)血管粥樣硬化斑塊形成,導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加,但具體機(jī)制尚待深入研究。本研究進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),血清NE、Sortilin及UA三者單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI患者隨訪3個(gè)月后預(yù)后不良的AUC為0.695、0.740、0.752、0.869。顯然,包括血清NE、Sortilin在內(nèi)的聯(lián)合預(yù)測(cè)效能明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),說(shuō)明檢測(cè)血清NE、Sortilin水平有助于輔助預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后。

綜上所述,ACI患者血清NE、Sortilin水平升高,與CAS呈正相關(guān),且是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,檢測(cè)血清NE、Sortilin水平有助于輔助判斷ACI患者預(yù)后。但本研究仍存在樣本量小及隨訪時(shí)間短的不足,在接下來(lái)的研究中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并觀察NE、Sortilin對(duì)ACI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,為ACI的臨床防治提供更充足的支持。