1例乳腺癌患者新型冠狀病毒感染恢復期應用刮灸療法的護理體會

嚴 康，劉書紅，趙亞楠

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（IARC）發(fā)布了2020 年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)，全球新發(fā)癌癥病例數(shù)為1 929萬，其中乳腺癌新發(fā)病例數(shù)高達226 萬，超過了肺癌，成為全球第一大癌癥［1］。癌癥人群因自身免疫功能低下/紊亂，以及頻繁醫(yī)療救助需求等原因，導致其發(fā)生新型冠狀病毒感染和感染后重癥化的風險較大［2］。新型冠狀病毒感染者中，腫瘤患者占2%，且發(fā)生嚴重不良事件（包括入住ICU，有創(chuàng)通氣或死亡）的比例明顯高于非惡性腫瘤患者［3］。因此，做好新型冠狀病毒特殊人群的免疫保護對于有效降低感染后病死率具有重要意義［4］。部分新型冠狀病毒感染恢復期患者的病毒核酸檢測雖然已經(jīng)轉為陰性，但胸部CT顯示肺部炎癥并未完全吸收，仍存在咳嗽、氣短、乏力、納差、情緒異常等臨床癥狀［5-7］。針對新型冠狀病毒感染恢復期患者，西醫(yī)診療方案大多為對癥治療，中醫(yī)則是根據(jù)辨證論治，具有一定的優(yōu)勢［8］。2022年12月腫瘤科收入1例乳腺癌新型冠狀病毒感染恢復期患者，在中醫(yī)理論指導下，運用“以溫為補”“以通為補”“培土固金”理論對患者進行督脈和膀胱經(jīng)刮灸，重點為中上焦，緩解了患者的咳嗽咳痰，乏力，腹脹，味覺嗅覺異常的等新型冠狀病毒感染恢復期癥狀，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，59 歲，2015 年患者洗澡時發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，前往醫(yī)院檢查，乳管鏡及病理穿刺結果提示：乳腺浸潤性導管癌，后住院行右乳全切+淋巴結清掃術，術后行8 次紫杉醇+表柔比星化療治療，過程順利，化療結束后口服中藥治療至今，正常復查，未見異常。2022 年12 月1 日，患者出現(xiàn)咽部干澀，頭脹痛，測體溫37.2 ℃，自測抗原結果顯示陰性，未做特殊處理。12 月2 日患者頭痛欲裂，畏寒，肌肉酸痛，測體溫39 ℃，自測抗原結果顯示陽性，口服復方氨酚烷胺膠囊退熱治療。12月3 日，患者體溫38 ℃，頭痛稍減輕，仍畏寒，肌肉酸痛，繼續(xù)口服復方氨酚烷胺膠囊治療。12 月4 日，體溫36.8℃，無畏寒及肌肉酸痛。12 月5 日患者乏力，頭暈，干咳，口服藍芩口服液治療。12月10 日患者自測抗原結果示陰性，未再口服藥物治療。12 月22 日患者自訴仍有乏力，咳嗽，咳痰等癥狀。現(xiàn)患者為求進一步治療收入科，刻下癥：乏力，咳嗽，咳痰，痰黃質粘不易咳出，腹脹，味覺及嗅覺異常，納差，眠可，二便調，苔白膩，舌淡胖，脈沉緩。中醫(yī)診斷：乳巖，肺溫病；辨證分型：肝郁脾虛，肺脾氣虛，痰瘀互結。西醫(yī)診斷：乳腺癌，新型冠狀病毒感染（恢復期）。

2 護理

2.1 常規(guī)護理

2.1.1 生活起居護理：保持居住環(huán)境溫暖干燥，安靜舒適，坐臥休息為主，每日定時通風換氣0.5 h，避免冷空氣對流直吹，尤其護好胸背腹部，避免脘腹受寒。指導患者戒煙，室內勿放鮮花等可能引起過敏的物品，避免花粉及刺激性氣體的吸入。作息規(guī)律，不敖夜，睡眠時間每日不少于7 h，適度室內活動，增加光照時間，盡量早睡，護陽氣［9］。

2.1.2 癥狀護理：①咳嗽咳痰。保持病室空氣新鮮、溫暖干燥，溫度保持在18～22 ℃，濕度控制在50%～60%；協(xié)助患者保持舒適體位，咳嗽時取半臥位或半坐臥位，持續(xù)性咳嗽時，可頻飲溫開水，以減輕咽喉部的刺激；密切觀察咳嗽的性質、程度，持續(xù)時間、規(guī)律以及咳痰的顏色、性狀、量及氣味。②痰中帶血，喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀。痰液黏稠時少量多次飲水，可以選擇溫開水或淡茶水，痰液黏稠無力咳出者，指導患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法［10］。③腹脹，納呆。觀察患者飲食狀況，口重感覺及舌質、舌苔的變化，鼓勵患者清淡飲食，保持口腔清潔；觀察脹滿的部位、程度、發(fā)作時間、緩解時間；指導患者少食多餐，飯后慢走，適當運動；指導患者對腹部行順時針方向按摩，增加腸蠕動［11］。

2.1.3 飲食指導：肺脾氣虛患者宜宣肺健脾，飲食定時定量，清淡易消化，富于營養(yǎng)，可食用牛奶、雞蛋等。腹脹納差患者宜進食健脾消食類食物，如山楂、山藥、白扁豆、茯苓、葛根、萊菔子、砂仁等［11］。

2.1.4 運動指導：患者不適癥狀緩解后可適當進行慢走、八段錦、太極拳等運動鍛煉［12］。

2.1.5 情志護理：由于患者對自身疾病認識不足，多存在恐懼心理。醫(yī)護人員需加強與患者的溝通，幫助患者克服恐懼心理，調節(jié)好心態(tài)。中醫(yī)心理調護強調心神內守之道，可鼓勵患者放空自己或觀察自己，舒緩各種不良情緒［9］。

2.2 中醫(yī)特色護理—刮灸療法

2.2.1 操作前準備。①環(huán)境準備：將室內溫度調至24～26 ℃，關閉門窗，拉緊窗簾，以保護患者的隱私，播放應季五行音樂，使患者軀體放松，靜心安神，打開油煙機促進排煙。②用物準備：治療盤、刮灸杯、艾柱（北京同仁堂）、刮痧油（北京金龍康而福中醫(yī)刮痧拔罐研究院）、打火機、滅火罐、油煙機（產(chǎn)品型號：by002）、紗布、治療碗、溫水、溫度計等。

2.2.2 操作方法：備齊用物，攜治療車至床旁，囑其患者取俯臥位，充分暴露腰背部皮膚，將艾柱插入刮灸杯，點燃艾柱。治療碗內倒入45 ℃溫水，將刮痧油放入治療碗中，起到加熱刮痧油的作用，以提高患者舒適感。①開穴：首先用無菌紗布蘸取45 ℃溫水，紗布濕潤程度以不滴水為宜，清潔腰背部皮膚，再將刮痧油均勻涂抹于腰背部，先用拇指點按大椎穴，然后點按肺俞穴，再點按脾俞穴，最后用拇指推督脈和膀胱經(jīng)，順序由上往下，皮膚以微紅為宜，總共用時3 min；②溫灸：將點燃艾柱的刮灸杯垂直放于大椎穴，進行溫灸3 min；再將刮灸杯垂直移動至肺俞穴（雙肺俞穴）逐一溫灸各3 min，最后垂直移動刮灸杯至脾俞穴（雙脾俞穴）逐一溫灸各3 min，總共用時15 min；③溫刮：采用平補平瀉手法，先用單邊刮法（用1/3 刮灸杯沿，杯身與皮膚角度呈15°）對督脈和膀胱經(jīng)進行溫刮，再用平推法（用1/2 刮灸杯沿，杯身與皮膚角度小于45°）循督脈和膀胱經(jīng)進行溫刮，順序由上往下，從內向外，逐漸加重，皮膚以發(fā)紅或出痧為宜，右肺俞結節(jié)采用揉刮法，即杯身與皮膚呈平角，用杯沿圍繞結節(jié)作柔和的旋轉刮拭，待周圍氣血聚集，再用杯沿在結節(jié)上旋轉輕刮，總共用時10 min；④滾熨經(jīng)絡穴位：首先用溫熱的刮灸杯身對大椎俞穴、肺俞穴、脾俞穴逐一熱熨，然后分別對督脈、膀胱經(jīng)進行滾熨，順序由上往下，以促進血液循環(huán)，總共用時5 min。⑤封穴：涂抹刮痧油，先按揉大椎穴，然后按揉肺俞穴，最后按揉脾俞穴，總共用時2 min，以達到封穴作用。

2.2.3 操作頻率：刮灸療法35 min/次，“三九”期間1次/d。

2.2.4 注意事項：溫刮過程中，注意觀察患者感受，詢問患者對疼痛、熱度等的感覺，并根據(jù)患者的感覺調整溫刮的手法和力度。滾熨時，速度不宜過快，以防艾灰脫落燙傷皮膚。治療后囑患者多飲溫水，注意保暖，4～6 h后方可外出、洗澡等。

2.3 效果評價

患者第1 次干預后仍表現(xiàn)乏力，咳嗽減輕，咳痰，痰黃質粘不易咳出，腹脹，味覺及嗅覺異常，納差，眠可，二便調，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩；第3次干預后，患者乏力，咳嗽咳痰減輕，痰黃質粘能少量咳出，腹脹，味覺及嗅覺異常，納差，眠可，二便調，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩；第6 次干預后，患者乏力減輕，咳嗽咳痰進一步減輕，痰黃質稀易咳出，腹脹減輕，味覺及嗅覺異常，納差，眠可，二便調，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩；第10次干預后，患者乏力進一步減輕，咳嗽咳痰進一步減輕，痰少，腹脹進一步減輕，味覺及嗅覺恢復，飲食正常，眠可，二便調，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。第15 次干預后，患者稍有乏力，無咳嗽咳痰，無腹脹，納可，眠可，二便調。

肺脾氣虛中醫(yī)癥狀參考《新型冠狀病毒診療方案（試行第八版）》［13］、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》、《中醫(yī)臨床診療術語：證候部分》［14］制作肺脾氣虛中醫(yī)癥狀分級量化表進行評估，具體見表1。

表1 肺脾氣虛中醫(yī)癥狀分級量化表

3 討論

新型冠狀病毒感染屬于中醫(yī)“寒濕疫”范疇［15-16］。該例患者為腫瘤術后，自身免疫功能低下，且新型冠狀病毒感染恢復期機體在祛邪過程中正氣大量消耗，導致肺氣虧虛，累及脾氣，子病累母，而成肺脾氣虛，故臨床表現(xiàn)為：乏力，咳嗽咳痰，腹脹，納差等癥狀。

肺主宣發(fā)肅降，主通調水道。新型冠狀病毒感染的臨床表現(xiàn)主要是肺的功能受損，治療首先應以恢復肺的各種機能為主。該例患者在治療中強調補肺氣，肺氣虛久累及脾氣而成肺脾氣虛，治療宜補肺健脾，助脾之健運為關鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)五行學說中相生規(guī)律的“培土生金”法（補脾益肺、健脾益肺）為治療新型冠狀病毒感染提供了臨床理論依據(jù)［17］?！芭嗤辽稹奔赐辽穑环矫媸侵府敺尾《⑻摕o以資肺，肺臟不能復元，即土病不能生金，當用補脾土的方法治療，借此以調補中州，充實后天，從而使中氣充足，氣血巧盛，肺臟受益；另一方面是指脾胃壅滯，氣機阻滯，影響肺臟的宣發(fā)肅降的功能，此時可用疏導脾胃氣機的方法來達到生金的作用［18］。該例患者辨證分型屬于肺脾氣虛型，其病位主要在肺、脾，故選取背俞穴的大椎穴、肺俞穴、脾俞穴為主要穴位，肺俞是肺臟精氣輸注于背部的位置，是治療肺經(jīng)和呼吸道疾病的主要穴位之一，能調補肺氣、止咳平喘，刺激此穴位可以改善肺部通氣功能；大椎具有益氣壯陽的作用；脾俞穴的應用體現(xiàn)了重視培補后天之本，脾為氣血生化之源，脾氣健運，則五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)。“培土生金”即通過脾的培補，調和五臟氣機，達到平衡機體氣血陰陽，促進臟腑功能恢復的目的，進一步達到健脾、靜心安神的作用［19］?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d“陰病治陽”，故背俞穴可治療五臟疾患，歸屬足太陽膀胱經(jīng)，與督脈相交，經(jīng)脈的選擇以足太陽膀胱經(jīng)、督脈為主，督脈為陽脈之海，統(tǒng)領一身之陽氣，足太陽膀胱經(jīng)與陰陽蹺脈相關，從整體上協(xié)調使之達到陰平陽秘的狀態(tài)［20］。

該案例療法的創(chuàng)新之處主要是在中醫(yī)理論的基礎上運用了“以溫為補”“以通為補”“培土固金”的理論來緩解新型冠狀病毒感染者恢復期的各種癥狀?！耙詼貫檠a”的灸法可通過溫經(jīng)通絡、行氣活血、培本補虛的治則，從整體上調節(jié)機體氣血陰陽的平衡狀態(tài)，達到補益之效［21］?！耙詼貫檠a”理論的應用主要體現(xiàn)在以下兩點，其一，主要利用刮灸杯中艾柱，借助其燃燒艾絨時產(chǎn)生的溫熱效應及艾絨本身的藥力作用，以使生化之源得以滋助，達到扶陰助陽的目的；其二，利用杯體的熱熨，可使熱能傳遞至人體的各條經(jīng)絡，可發(fā)揮溫經(jīng)通絡、補中益氣、消瘀散結的功效，從而增強扶正祛邪的功效。“以通為補”則是主要采用溫刮、按摩手法進行疏通散結，使瘀滯經(jīng)絡氣血得以通暢，以達到祛邪扶正、溫經(jīng)通絡，行氣活血的效果。

刮灸療法是中醫(yī)學、免疫學等眾多學科的綜合應用，不僅具有養(yǎng)生原則，而且采取順應自然陰陽變化的思維觀點，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的思想。刮灸療法是集合了艾灸、刮痧、熱熨、按摩等優(yōu)勢于一體的創(chuàng)新療法，既避免了傳統(tǒng)刮痧器具冰冷不適以及經(jīng)脈閉合的劣勢，還能減輕不適感，提高患者耐受度。刮灸療法還包含溫刮法、滾法、揉法等多種手法，舒適度高，從而患者治療的依從性更高，干預效果更好。本案例為個案經(jīng)驗總結，后續(xù)可進一步擴大樣本量，開展多中心研究，完善刮灸療法的評估標準和應用規(guī)范，以為臨床治療相關疾病提供更多可行方案。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本個案選題以新冠肺炎恢復期為切入點具有一定的研究報告價值；選用的刮灸療法體現(xiàn)中醫(yī)技術的創(chuàng)新性，治則理論依據(jù)具有科學性，護理理念先進，護理特色優(yōu)勢明顯，實用性強。文章內容豐富、結構合理、重點突出。個案亮點：本個案采用的刮灸療法是將刮痧、艾灸的相結合，具有創(chuàng)新性，凸顯聯(lián)合療法的疊加效益，提升護理效果；辨證分析客觀準確，取穴有理有據(jù)，“以溫為補”“以通為補”“培土固金”的理論為臨床治療護理提供理論依據(jù)；以“三九”時節(jié)為治療節(jié)點體現(xiàn)順應自然陰陽變化的思維觀點，尤其是“天人合一”的自然觀。技術亮點：以開穴、溫灸、溫刮、滾熨、封穴等多種手法達到祛邪扶正、溫經(jīng)通絡，行氣活血的效果。