農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響

陳佩奇,靳衛(wèi)東

(青島大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,山東 青島 266071)

黨的二十大報(bào)告提出,要“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”。隨著人口老齡化和生活方式變遷,近年來慢性病在我國(guó)農(nóng)村迅速蔓延,已取代傳染病成為農(nóng)民健康的主要威脅。尤其是2023年初,新冠疫情沖擊我國(guó)農(nóng)村地區(qū),使農(nóng)民慢性病高發(fā)及其危害再度成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出,把慢性病治療作為分級(jí)診療改革的突破口,推進(jìn)醫(yī)療資源有序下沉,以完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。那么,立足于慢性病治療,怎樣設(shè)置農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu),防止醫(yī)療資源在下沉中“失配”或“錯(cuò)配”[1],就成為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵,但至今尚無相關(guān)系統(tǒng)論證。為此,本文分析農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)及其對(duì)慢性病治療的影響,有利于明晰農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,以推動(dòng)醫(yī)療資源有序下沉和分級(jí)診療改革。

服務(wù)于分級(jí)診療改革,醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生研究的重要內(nèi)容[2-3]。長(zhǎng)期以來,我國(guó)醫(yī)療資源高度集中于城市,造成了城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的“虹吸效應(yīng)”;再加上農(nóng)民居住分散、老齡化嚴(yán)重,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給顯得尤為不足[1,4-7]。所以,城鄉(xiāng)差距一直是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)和農(nóng)民健康發(fā)展研究的焦點(diǎn)。事實(shí)上,除了城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療服務(wù)差距,在農(nóng)村內(nèi)部同樣存在“虹吸效應(yīng)”,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給差別也會(huì)對(duì)農(nóng)民健康造成重要影響(1)根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指私人診所、村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,縣級(jí)醫(yī)院是指縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括縣域中心醫(yī)院、人民醫(yī)院、?？漆t(yī)院和其他二級(jí)以上醫(yī)院。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)是指農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給差別。其中,縣級(jí)醫(yī)院代表了縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最高水平,而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的可及性相對(duì)更高,包括地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性和可接受性等。[8-9]。從總體上看,與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較差、服務(wù)質(zhì)量較低,在藥品配備、醫(yī)療器械和醫(yī)技水平等方面都存在明顯不足[5]。這種醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)普遍被認(rèn)為不利于農(nóng)民共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,是農(nóng)村分級(jí)診療和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要障礙[4,10-11]。不過,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象不同,其服務(wù)供給差別適合于形成不同功能定位,以滿足農(nóng)民的結(jié)構(gòu)化醫(yī)療服務(wù)需求,比如能夠有效滿足慢性病治療的階段性需要。

慢性病是一種廣泛的、非健康的疾病,具有病因復(fù)雜、起病隱匿和遷延不愈等特點(diǎn),其治療決定于眾多因素,大體可以分為病情診斷和后期管理2個(gè)階段[12-14]。其中,病情診斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求較高,而后期管理則需要方便、快捷、簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)[15-17]。特別是在我國(guó)農(nóng)村地區(qū),各種慢性病高發(fā)、農(nóng)民居住分散、人口老齡化嚴(yán)重,確診慢性病患者更加需要可及性高的醫(yī)療服務(wù),以實(shí)施長(zhǎng)期、可持續(xù)甚至是終生的后期管理。那么,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量較高,可以定位于慢性病診斷;農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給具有可及性優(yōu)勢(shì),適合于開展慢性病后期管理。這樣,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給差別不僅不會(huì)阻礙分級(jí)診療,而且正好“適配”了慢性病治療的階段性需要。

因此,基于公共服務(wù)供需匹配理論,本文分析農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響,可以在2個(gè)方面做出貢獻(xiàn):第一,不同于大量文獻(xiàn)分析城鄉(xiāng)之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虹吸效應(yīng)”及其危害,本文研究農(nóng)村內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給差別及其對(duì)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求的適配性,有助于推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療資源有序下沉和分級(jí)診療改革。第二,有別于很多文獻(xiàn)考察慢性病治療的決定因素,本文從病情診斷和后期管理2方面出發(fā),分階段探討慢性病治療的醫(yī)療服務(wù)供需差異,有利于改善農(nóng)村慢性病治療狀況。

一、理論分析與研究假說

如前文所述,慢性病治療會(huì)產(chǎn)生有差別的醫(yī)療服務(wù)階段性需求,而農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給差別,在一定程度上“適配”了這種階段性需求差別,必然對(duì)農(nóng)村慢性病治療具有重要影響。

(一)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給與慢性病診斷

第一,縣級(jí)醫(yī)院代表了縣域醫(yī)療服務(wù)最高水平,相對(duì)更適合于慢性病診斷。準(zhǔn)確診斷病情是及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)而有效治療慢性病的關(guān)鍵。很多慢性病起病隱匿、初期并沒有明顯癥狀,而誤診又會(huì)造成重大健康損失[18],所以慢性病診斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求較高。目前,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力仍然較低,很多鄉(xiāng)村醫(yī)生還不能準(zhǔn)確診斷一些大病和慢性病[19-20]。究其原因,一方面農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作條件差、薪酬待遇低、職業(yè)發(fā)展受限,很難吸引和留住高技能醫(yī)務(wù)人員[6,21];另一方面農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋、醫(yī)療器械落后、藥品配備不齊,“硬件”條件也明顯不足[11-12,22]。由此,相對(duì)而言,縣級(jí)醫(yī)院是屬地醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭,其服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)了縣域最高水平,能夠滿足大多數(shù)慢性病診斷需要。據(jù)調(diào)查,大部分農(nóng)村慢性病患者傾向于到縣級(jí)醫(yī)院首診,而且在縣級(jí)醫(yī)院慢性病確診比率也相對(duì)較高[11,23]。

第二,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給可及性不斷增加,為農(nóng)民診斷慢性病提供了有利條件。首先,隨著農(nóng)民增收和醫(yī)保改革,農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)能力快速提升,越來越重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與體驗(yàn),逐步增加了對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)需求[13]。其次,農(nóng)村交通狀況持續(xù)改善,有效提高了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給的地理可及性,可以保障農(nóng)民相對(duì)便利地到縣級(jí)醫(yī)院就診[1,24]。最后,醫(yī)療服務(wù)是信用品,患者很難準(zhǔn)確了解慢性病的類型、嚴(yán)重程度和治療方法,往往偏好于按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)信號(hào)“趨高”就診,更愿意接受縣級(jí)醫(yī)院的病情診斷服務(wù)[13,25]?？傊?上述3方面因素分別增加了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給的經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和可接受性,能夠吸引更多農(nóng)民到縣級(jí)醫(yī)院診斷慢性病。據(jù)此,本文提出:

H1:縣級(jí)醫(yī)院明顯提升了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量,相對(duì)更有利于慢性病診斷。

(二)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給與慢性病后期管理

第一,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給具有突出的可及性優(yōu)勢(shì),相對(duì)更適合于慢性病后期管理。目前,很多慢性病尚無有效的臨床治愈手段,多為終身性疾病,其病程長(zhǎng)、常常遷延不愈。所以,長(zhǎng)期服藥、持續(xù)監(jiān)測(cè)和頻繁干預(yù)是大多數(shù)慢性病后期管理的主要手段[12]。這一方面產(chǎn)生了高額治療成本,對(duì)經(jīng)濟(jì)收入少、文化層次低、居住分散、老齡化嚴(yán)重的農(nóng)村患者來說,會(huì)造成巨大生活壓力[26];另一方面也對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性提出了更高要求,亟需經(jīng)濟(jì)、便捷、可接受的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)供給。與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)散布于廣大鄉(xiāng)村、為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù),其服務(wù)價(jià)格低、經(jīng)濟(jì)可及性高[13]。同時(shí),對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民來說,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離近、就診等候時(shí)間短、取藥方便,很符合慢性病后期管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)地理可及性的要求。此外,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員與農(nóng)村患者生活在相同地域,彼此之間非常熟悉,在醫(yī)療服務(wù)可接受性方面也具有天然優(yōu)勢(shì)[1,22]。因此,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮可及性優(yōu)勢(shì),適合定位于慢性病后期管理。

第二,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給質(zhì)量能夠滿足慢性病后期管理需要。從醫(yī)療服務(wù)供需2方面來看,首先,確診慢性病的后期管理并不需要高超醫(yī)療技術(shù),主要是以服藥為主,再就是病情監(jiān)測(cè)、隨訪和咨詢,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以提供這種醫(yī)療服務(wù)。其次,慢性病后期管理不僅需要醫(yī)療干預(yù),而且更為重要的是,還要求改變個(gè)人生活方式,即患者要進(jìn)行自我管理[11]。這時(shí),農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠相對(duì)更方便地采用慢性病知識(shí)宣傳、經(jīng)常性家庭訪視和定期上門體檢等方式,來提高農(nóng)村患者自我管理能力[27]。最后,慢性病治療要求患者能獲得長(zhǎng)期可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù),需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作[26]。比如,縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)病情診斷、提出長(zhǎng)期治療方案,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生可以執(zhí)行治療方案、持續(xù)監(jiān)測(cè)和頻繁干預(yù)病情[14,21]?？梢?在上述3個(gè)方面,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能滿足慢性病后期管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求,這為其發(fā)揮可及性優(yōu)勢(shì)提供了可能。為此,本文提出:

H2:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著提高了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給可及性,更有利于慢性病后期管理。

因此,根據(jù)慢性病治療的階段性需要,縣級(jí)醫(yī)院適合于慢性病診斷,而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮可及性優(yōu)勢(shì),負(fù)責(zé)慢性病后期管理。這樣,增加縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給分別有利于慢性病診斷和后期管理,必然能夠提高農(nóng)村慢性病治療水平。由此,本文將農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響歸納為2項(xiàng)假說,檢驗(yàn)這2項(xiàng)假說能為上述理論分析提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持。

二、模型設(shè)定與數(shù)據(jù)說明

(一)模型設(shè)定

為了檢驗(yàn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響,本文采用雙向固定效應(yīng)模型分別估計(jì)了農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給在慢性病診斷及后期管理中的重要作用,估計(jì)方程為:

Yit=?+β1jmeditj+β2jXitj+υi+σt+εitj

(1)

其中,Yit表示縣域i在t年的慢性病治療情況,包括慢性病診斷和后期管理情況;meditj表示縣域i在第t年的醫(yī)療服務(wù)供給j,j=1為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給,j=0為農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給;Xitj為控制變量,包括人口學(xué)因素、家庭因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等;εitj為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。另外,很多地區(qū)因素較難測(cè)度,包括自然環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣和健康文化等,也會(huì)影響慢性病治療,所以本文加入了地區(qū)固定效應(yīng)υi。同時(shí),隨著不良生活方式增長(zhǎng),高血壓、高血脂、糖尿病和心血管疾病等患者逐年增多;而伴隨健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施,農(nóng)民的健康意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。為此,本文引入時(shí)間固定效應(yīng)σt,以控制這些隨時(shí)間變化因素的影響。

醫(yī)療服務(wù)供給影響慢性病治療,慢性病治療也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)需求從而反向影響醫(yī)療服務(wù)供給,所以上述估計(jì)方程很可能存在內(nèi)生性。并且,醫(yī)療服務(wù)供給和慢性病治療共同受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療體制改革等因素影響,也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)生性。為此,本文采用工具變量法進(jìn)行相關(guān)估計(jì)。借鑒Fingleton和Longhi[28]、胡宏偉等[29]以及李華等[30]的研究,本文選擇2008年各省份農(nóng)村縣級(jí)衛(wèi)生人員數(shù)和基層衛(wèi)生人員數(shù)分別作為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的工具變量。

一般認(rèn)為,工具變量應(yīng)該滿足2項(xiàng)要求:一是與解釋變量高度相關(guān),即相關(guān)性要求;二是與被解釋變量無關(guān),即排他性要求。首先,2008年農(nóng)村縣級(jí)和基層衛(wèi)生人員數(shù)直接反映了新醫(yī)改以前農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展情況,而當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給是前期農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的延續(xù),必然與2008年農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)緊密相關(guān)。所以,2008年農(nóng)村縣級(jí)和基層衛(wèi)生人員數(shù)符合工具變量的相關(guān)性要求。其次,2009年新醫(yī)改通過“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”等一系列措施,提高了農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,再加上2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等醫(yī)療體制改革,農(nóng)村慢性病治療及患者就醫(yī)行為發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變。比如,2008年江蘇省未就診、選擇自我治療的農(nóng)村慢性病患者占比為45.9%,2013年下降到9.1%[31];2008年陜西省農(nóng)村慢病患者2周就診率為57.52%,2013年提高到了76.67%,而縣級(jí)醫(yī)院首診占比從21.18%下降到15.97%[32]。所以,新醫(yī)改前后相比,早期農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)對(duì)當(dāng)前慢性病治療的影響必然較小。而且,隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和疾病譜變化,2008年農(nóng)村衛(wèi)生人員對(duì)當(dāng)前慢性病治療的影響也日漸式微,符合工具變量的排他性要求。最后,早期農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)是前定變量,很難為當(dāng)前農(nóng)村慢性病治療情況所影響,也具有很好的外生性。

特別需要指出的是,本文選擇2008年農(nóng)村縣級(jí)和基層衛(wèi)生人員數(shù)作為工具變量,是橫截面數(shù)據(jù),不能直接用于面板數(shù)據(jù)計(jì)量分析。為此,借鑒Nunn和Qian的研究[33],本文加入隨時(shí)間變化的變量——上一年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出,構(gòu)造出2個(gè)面板工具變量,即上一年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出與縣級(jí)衛(wèi)生人員數(shù)的交互項(xiàng),以及上一年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出與農(nóng)村基層衛(wèi)生人員數(shù)的交互項(xiàng)。首先,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的重要保障,而且按照“強(qiáng)基層”醫(yī)療改革要求,醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的聯(lián)系十分緊密。其次,上一年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出是前定的宏觀變量,不可能為農(nóng)村各地慢性病治療情況所影響,具有良好的外生性。最后,在后文實(shí)證分析中,這2個(gè)工具變量也通過了弱工具變量檢驗(yàn)和不可識(shí)別檢驗(yàn)等。

(二)數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)主要來源于2014、2016和2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies,簡(jiǎn)稱CFPS),該數(shù)據(jù)庫(kù)是全國(guó)性跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù),跟蹤調(diào)查了個(gè)體、家庭、社區(qū)3個(gè)層次的樣本,反映了中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。根據(jù)研究目標(biāo),本文將研究對(duì)象限定為16歲以上農(nóng)村居民。同時(shí),按照中國(guó)疾病譜排序,本文借鑒溫勇等[34]和張冀等[35]的研究,選擇“可通過及時(shí)、有效治療而避免死亡的疾病”作為慢性病,據(jù)此篩選出了高血壓、高血糖、高血脂、糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病、乙肝、丙肝、膽結(jié)石膽囊炎、肺結(jié)核、腸胃炎、抑郁癥、焦慮癥、帕金森病、肌肉萎縮癥、骨質(zhì)疏松、消化系統(tǒng)疾病、白內(nèi)障、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)、哮喘、椎間盤疾病和宮頸癌共計(jì)24種疾病。然后,依據(jù)半年內(nèi)是否患有慢性病、自評(píng)健康狀況和人均收入等重要指標(biāo),本文剔除數(shù)據(jù)缺失樣本,共得到46 532個(gè)農(nóng)村居民樣本及其所屬921個(gè)縣域樣本。此外,各省份農(nóng)村縣級(jí)和基層衛(wèi)生人員數(shù)來源于歷年《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》,醫(yī)療服務(wù)供給評(píng)價(jià)指標(biāo)來源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

(三)指標(biāo)設(shè)置

1.被解釋變量。為了考察農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響,根據(jù)慢性病治療的階段性需要,本文分別選擇慢性病診斷和后期管理情況作為被解釋變量。首先,由于慢性病誘因很多、起病隱匿、發(fā)展緩慢,本文假設(shè)農(nóng)村各地慢性病發(fā)生率基本相同,并且在短期內(nèi)保持不變,那么慢性病確診率就反映了農(nóng)村各地慢性病診斷情況,即農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確診斷出慢性病的能力。根據(jù)CFPS調(diào)查問卷“過去六個(gè)月內(nèi),您是否患過經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病”,慢性病確診率的核算方法是:以縣域?yàn)閱挝?統(tǒng)計(jì)所有被調(diào)查樣本中慢性病患者人數(shù),然后除以縣域被調(diào)查樣本總數(shù)。顯然,某縣域慢性病確診率越高,就意味著在農(nóng)村各地具有相同且不變的慢性病發(fā)生率條件下,農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷出的慢性病越多,其慢性病診斷能力就越強(qiáng)。其次,需要強(qiáng)調(diào)的是,由于自然環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣和健康文化等不同,農(nóng)村各地慢性病發(fā)生率必然存在差別,并且會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式變遷和健康意識(shí)增強(qiáng)等而改變。那么,為了剔除這些因素對(duì)慢性病發(fā)生率的影響,以保證慢性病確診率可以更加真實(shí)地反映農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷慢性病的能力,本文在估計(jì)方程中引入了很多控制變量,包括個(gè)人生活習(xí)慣、家庭條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等。最后,在估計(jì)方程中,本文加入地區(qū)固定效應(yīng)和時(shí)間固定效應(yīng),也能夠在一定程度上控制其他隨時(shí)間和不隨時(shí)間變化遺漏變量的影響。

另外,由于確診慢性病患者的健康狀況主要決定于慢性病后期管理情況,所以本文采用慢性病患者的自評(píng)健康狀況來反映慢性病后期管理情況。自評(píng)健康、生理健康和心理健康是評(píng)價(jià)個(gè)體健康狀況的3類常用指標(biāo)[2]。其中,生理健康和心理健康涉及眾多維度,其測(cè)度存在指標(biāo)選擇和權(quán)重賦值等困難。相對(duì)而言,自評(píng)健康是對(duì)一個(gè)人健康狀況的主觀整體評(píng)價(jià),是一系列生理和心理因素的綜合反映,與個(gè)體病情和功能狀態(tài)緊密相關(guān)[27]。所以,本文選擇自評(píng)健康狀況來反映慢性病后期管理情況。[15,36]。根據(jù)CFPS調(diào)查問卷“是否在縣域內(nèi)就診”以及“您認(rèn)為自己的健康狀況如何”,慢性病患者自評(píng)健康狀況的核算方法是:首先,以縣域?yàn)閱挝?篩選出在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的所有慢性病患者;其次,對(duì)這些慢性病患者的自評(píng)健康狀況進(jìn)行賦值,即很不健康=1、比較不健康=2、一般=3、比較健康=4、很健康=5;最后,求出每個(gè)縣域內(nèi)慢性病患者自評(píng)健康狀況的平均值,以此作為慢性病后期管理情況的衡量指標(biāo)。很明顯,慢性病患者的自評(píng)健康得分越高,就表明縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理慢性病的能力越強(qiáng)。

2.解釋變量。本文分別選擇縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給作為解釋變量,并構(gòu)造了醫(yī)療服務(wù)供給綜合評(píng)價(jià)指數(shù)作為他們的衡量指標(biāo)。參照鄭文升[37]、馬志飛等[38]的研究,本文選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)建立醫(yī)療服務(wù)供給評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,然后采用熵權(quán)法確定各個(gè)指標(biāo)權(quán)重,核算得出醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)。這樣,利用各省份數(shù)據(jù),分別以縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象,本文核算得到縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)。

3.控制變量。除了醫(yī)療服務(wù)供給,慢性病治療還會(huì)受到其他很多可見與不可見因素影響。所以,如表1所示,為了準(zhǔn)確估計(jì)縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病治療的影響,本文在估計(jì)方程中加入了一系列控制變量,包括人口學(xué)因素、家庭因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。其中,人口學(xué)因素是指人口老齡化程度、女性人口占比、結(jié)婚率、人均受教育水平以及生活習(xí)慣[39-40];家庭因素是指凈化飲用水普及率、節(jié)能燃料普及率以及互聯(lián)網(wǎng)使用比例[41-42];社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是指人均收入和非農(nóng)就業(yè)率[43]。

表1 核心變量的描述性統(tǒng)計(jì)

三、實(shí)證結(jié)果分析

如前文分析,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病治療具有差異化影響,其中縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給更有利于慢性病診斷,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給更適合于慢性病后期管理。

(一)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病治療的影響

1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病診斷的影響。以慢性病診斷情況作為被解釋變量,以縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給為解釋變量,采用雙向固定效應(yīng)模型,估計(jì)結(jié)果如表2列(1)所示。顯然,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給明顯有利于準(zhǔn)確診斷和發(fā)現(xiàn)慢性病。并且,在列(2)中,考慮到有可能存在的內(nèi)生性,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給依然顯著促進(jìn)了慢性病診斷。另外,在列(3)和列(4)中,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給也能提高慢性病確診率,即增加慢性病被準(zhǔn)確診斷的概率。只是與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給在其中的影響更小。在列(1)與列(3)中,似無相關(guān)模型SUR檢驗(yàn)也證明了這種影響差別:0.460-0.211=0.249,P=0.003。這就初步驗(yàn)證了H1,即:相對(duì)而言,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給更有利于慢性病診斷。

續(xù)表

在控制變量方面,首先,當(dāng)人口老齡化程度較高時(shí),居民身體健康狀況普遍下降,慢性病發(fā)生率和確診率自然都會(huì)增加,這符合已有研究的主要結(jié)論[39,41,44],也證明了本文分析的可靠性。其次,當(dāng)農(nóng)民的受教育水平較低以及存在吸煙等不良生活習(xí)慣時(shí),慢性病的發(fā)生率和確診率也相對(duì)較高,同樣印證了已有研究結(jié)論[2,39-40]。并且,這說明慢性病的發(fā)生和治療都與個(gè)體自我管理密切相關(guān),從側(cè)面驗(yàn)證了慢性病后期管理的重要性。最后,經(jīng)常使用互聯(lián)網(wǎng)讓農(nóng)民能夠獲得更多健康信息和知識(shí),可以強(qiáng)化個(gè)體自我管理和降低慢性病發(fā)生率,也明顯降低了慢性病確診率[40]。

2.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病后期管理的影響。以慢性病后期管理情況作為被解釋變量,以縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給作為解釋變量,同樣采用雙向固定效應(yīng)模型和工具變量法進(jìn)行相關(guān)估計(jì)。結(jié)果如表2中列(5)和列(6)所示,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給顯著改善了慢性病后期管理情況。同時(shí),在列(7)和列(8)中,以農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給作為解釋變量,也顯著改善了慢性病后期管理。并且,與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的影響更大:1.999-0.775=1.224,P=0.004。在列(5)和列(7)中,似無相關(guān)模型SUR檢驗(yàn)同樣證明了兩者的影響差別。這初步驗(yàn)證了H2,即:農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給更加有助于慢性病的后期管理。

在控制變量方面,首先,人口老齡化程度增加,會(huì)降低農(nóng)民身體健康狀況,明顯不利于慢性病患者的后期管理。其次,受教育水平越高,意味著農(nóng)民獲取健康知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)、追求更高生活質(zhì)量的主動(dòng)性越強(qiáng)。這有利于加強(qiáng)有效的慢性病后期管理[44],慢性病患者的自評(píng)健康得分自然較高。另外,良好的家庭條件也有助于農(nóng)民保持身體健康,比如使用凈化飲用水的慢性病患者自評(píng)健康狀況更好[42]。最后,更多使用互聯(lián)網(wǎng)有利于慢性病患者獲得健康信息和醫(yī)學(xué)知識(shí),能夠幫助他們提高自我管理能力,同樣改善了農(nóng)村慢性病后期管理狀況。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)前文實(shí)證分析結(jié)果的穩(wěn)健性,本文通過替換衡量指標(biāo)、調(diào)整研究樣本和改變研究方法,重新進(jìn)行了相關(guān)估計(jì)。

1.替換衡量指標(biāo)。

(1)替換慢性病診斷情況的衡量指標(biāo)。為了進(jìn)一步反映農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷慢性病的能力,本文采用個(gè)體層面農(nóng)民是否患病虛擬變量作為慢性病診斷情況的衡量指標(biāo)。根據(jù)CFPS調(diào)查問卷“半年內(nèi)是否患過醫(yī)生診斷的慢性疾病”,本文構(gòu)建農(nóng)民是否患有慢性病虛擬變量,賦值方法是:回答“是”的樣本賦值為1,回答“否”的樣本賦值為0,由此共計(jì)得到46 532個(gè)農(nóng)民樣本數(shù)據(jù)。

(2)替換慢性病后期管理情況的衡量指標(biāo)。根據(jù)CFPS調(diào)查問卷“您覺得您的健康狀況和一年前比較起來如何”,以縣域?yàn)閱挝?本文重新核算了慢性病患者的自評(píng)健康得分均值,以此作為慢性病后期管理情況的衡量指標(biāo)。具體核算方法是:首先,對(duì)農(nóng)村慢性病患者進(jìn)行樣本賦值,即回答“更差”的樣本賦值為1、回答“沒有變化”的樣本賦值為2、回答“更好”的樣本賦值為3;然后,以縣域?yàn)閱挝?求出所有被調(diào)查樣本中慢性病患者的平均得分,共計(jì)得到921個(gè)縣域樣本數(shù)據(jù)。估計(jì)結(jié)果如表3所示。

表3 替換衡量指標(biāo)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

由表3可以看出,替換被解釋變量以后,在列(1)和列(2)中,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給都對(duì)慢性病診斷具有顯著的正面影響。同時(shí),在列(3)和列(4)中,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給都改善了慢性病后期管理情況。而且,似無相關(guān)模型SUR檢驗(yàn)表明,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給相對(duì)更有利于慢性病診斷,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更適合于慢性病后期管理。這都驗(yàn)證了前文實(shí)證分析結(jié)果。

2.調(diào)整研究樣本。在問卷調(diào)查中,有些村民不配合調(diào)查、對(duì)調(diào)查存在疑惑、應(yīng)付調(diào)查或者急于結(jié)束調(diào)查,會(huì)造成調(diào)查數(shù)據(jù)失真。所以,為了提高估計(jì)精度,根據(jù)CFPS調(diào)查問卷“配合程度”“對(duì)調(diào)查存在疑慮”“回答可信程度”和“急于結(jié)束調(diào)查的程度”,本文重新篩選了研究樣本。首先,根據(jù)受訪者對(duì)調(diào)查的配合程度,刪除了“配合程度很差”和“配合程度差”的樣本;其次,根據(jù)受訪者對(duì)調(diào)查的疑慮,刪除了“存在疑惑很高”和“存在疑惑高”的樣本;再次,根據(jù)受訪者回答的可信程度,刪除了“可信度很低”和“可信度低”的樣本;最后,根據(jù)受訪者是否存在應(yīng)付調(diào)查或急于結(jié)束調(diào)查,刪除了“急于結(jié)束調(diào)查程度很高”和“急于結(jié)束調(diào)查程度高”的樣本。由此,本文共得到899個(gè)縣域樣本數(shù)據(jù),估計(jì)結(jié)果如表4所示?？梢?縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給都有利于慢性病治療,包括慢性病診斷和后期管理。而且,似無相關(guān)模型SUR檢驗(yàn)表明,兩者也分別更適合于慢性病診斷和后期管理。這都進(jìn)一步證明了前文實(shí)證分析結(jié)果。

表4 調(diào)整研究樣本的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

3.改變研究方法。①GMM模型。由于GMM方法不需要了解隨機(jī)誤差項(xiàng)的準(zhǔn)確分布信息,允許隨機(jī)誤差項(xiàng)存在異方差和序列相關(guān),所以將上一年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出分別與縣級(jí)和基層衛(wèi)生人員數(shù)的交互項(xiàng)作為工具變量,然后采用GMM模型重新進(jìn)行相關(guān)估計(jì)。結(jié)果如表5中列(1)至列(4)所示,醫(yī)療服務(wù)供給依然有利于改善農(nóng)村慢性病治療,而且縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給分別有利于慢性病的診斷和后期管理,都驗(yàn)證了前文分析的穩(wěn)健性。

②Hausman-Taylor模型。如前文所述,本文估計(jì)方程很可能存在內(nèi)生性問題,并且很多可見與不可見因素都會(huì)影響慢性病治療。同時(shí),考慮到非時(shí)變因素的重要影響,比如年齡、性別和受教育水平等,本文采用Hausman-Taylor模型重新進(jìn)行相關(guān)估計(jì),結(jié)果如表5中列(5)至列(8)所示。顯然,此處估計(jì)結(jié)果也驗(yàn)證了前文研究結(jié)論,即:縣級(jí)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給都能改善農(nóng)村慢性病治療,而且兩者理應(yīng)做出有差別的功能定位。

表5 改變研究方法的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

四、機(jī)制檢驗(yàn)

根據(jù)前文理論分析,慢性病治療分為病情診斷和后期管理2個(gè)階段。其中,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量較高,更適合于慢性病診斷;農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給具有突出的可及性優(yōu)勢(shì),可以更加有效地開展慢性病后期管理。

(一)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給影響慢性病診斷的機(jī)制

縣級(jí)醫(yī)院代表了縣域醫(yī)療服務(wù)最高水平,其醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量較高,所以更適合于準(zhǔn)確診斷慢性病。那么,醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量就成為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給作用于慢性病診斷的中介變量。本文采用患者對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)作為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量的衡量指標(biāo),核算方法是:首先,篩選出縣域內(nèi)所有調(diào)查樣本中在縣級(jí)醫(yī)院就診的患者;其次,對(duì)這些患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)進(jìn)行賦值,即很不滿意=1、不滿意=2、一般=3、滿意=4以及很滿意=5;最后,以縣域?yàn)閱挝?求出這些患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)平均得分。采用中介效應(yīng)模型,本文檢驗(yàn)了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給影響慢性病診斷的中介效應(yīng),結(jié)果如表6中列(2)和列(3)所示。顯然,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給是通過縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量而作用于慢性病診斷,即提高了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確診斷慢性病的能力。

另外,如前文分析,近年來縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給的可及性不斷提高,為農(nóng)民到縣級(jí)醫(yī)院診斷慢性病提供了條件。這樣,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給的可及性就成為縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給作用于慢性病診斷的調(diào)節(jié)變量。借鑒成德寧[45]、李從容和王萍[46]以及曾雁冰等[47]的研究,本文采用經(jīng)濟(jì)可及性來反映縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給可及性,即:在縣級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)用支出占慢性病患者經(jīng)濟(jì)收入的比例(2)長(zhǎng)期以來,《柳葉刀》雜志采用就診地點(diǎn)、時(shí)間和費(fèi)用等指標(biāo)來測(cè)度醫(yī)療服務(wù)可及性,并基于此構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)可及性指數(shù)。由于短期內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給增加,并不一定體現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量增加和布局調(diào)整,即就診機(jī)構(gòu)路程和就診交通時(shí)間不變,所以農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的地理可及性很可能不會(huì)改變。另外,各種醫(yī)療服務(wù)供給可及性之間存在交叉影響,比如地理可及性增加可以體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)可及性和可接受程度的提高。為此,本文采用經(jīng)濟(jì)可及性來綜合反映農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給可及性。。核算方法是:首先,篩選出縣域內(nèi)所有調(diào)查樣本中在縣級(jí)醫(yī)院就診的患者;其次,統(tǒng)計(jì)這些患者的經(jīng)濟(jì)收入;最后,以縣域?yàn)閱挝?求出這些患者醫(yī)療費(fèi)用支出與經(jīng)濟(jì)收入比值的平均值。由此,采用調(diào)節(jié)效應(yīng)模型,本文檢驗(yàn)了縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給可及性對(duì)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給影響慢性病診斷的調(diào)節(jié)效應(yīng),結(jié)果如表6中列(4)所示。顯然,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給可及性增加,有利于增進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給對(duì)慢性病診斷的影響。因此,綜合上述2方面因素,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給通過醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量而作用于慢性病診斷,其中縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給可及性為此提供了條件。這就最終驗(yàn)證了前文假說1。

表6 縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給對(duì)慢性病診斷的影響

(二)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給影響慢性病后期管理的機(jī)制

與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給更具可及性優(yōu)勢(shì),所以更適合于慢性病后期管理。這樣,醫(yī)療服務(wù)供給可及性就成為農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給影響慢性病后期管理的中介變量。在此,本文同樣采用經(jīng)濟(jì)可及性來綜合反映農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的可及性。具體核算方法是:首先,篩選出縣域內(nèi)所有調(diào)查樣本中到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者;其次,統(tǒng)計(jì)這些患者的經(jīng)濟(jì)收入;最后,以縣域?yàn)閱挝?求出這些患者的醫(yī)療費(fèi)用支出與經(jīng)濟(jì)收入比值的平均值。采用中介效應(yīng)模型,本文檢驗(yàn)了醫(yī)療服務(wù)供給可及性對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給影響慢性病后期管理的中介效應(yīng),結(jié)果如表7列(2)和列(3)所示。可見,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)供給可及性而顯著改善了慢性病后期管理情況。

另外,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給質(zhì)量基本可以滿足慢性病后期管理需要,為農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病后期管理提供了可能。所以,醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給改善慢性病后期管理中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用。本文選擇患者對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià),來反映農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給質(zhì)量。具體核算方法是:首先,選擇縣域內(nèi)所有調(diào)查樣本中到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者;其次,對(duì)這些患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)進(jìn)行賦值,即很不滿意=1、不滿意=2、一般=3、滿意=4以及很滿意=5;最后,以縣域?yàn)閱挝?求出這些患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)平均得分。本文采用調(diào)節(jié)效應(yīng)模型,估計(jì)結(jié)果如表7中列(4)所示。顯然,醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給影響慢性病后期管理中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用。因此,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)供給可及性而作用于慢性病后期管理,其中農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給質(zhì)量為此提供了可能。這驗(yàn)證了前文假說2。

表7 農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給對(duì)慢性病后期管理的影響

五、結(jié)論與啟示

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療資源明顯不足且分布不均,導(dǎo)致農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在較大的醫(yī)療服務(wù)供給差別。這普遍被認(rèn)為是農(nóng)村分級(jí)診療的主要障礙,不利于農(nóng)民共享高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。然而,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容不同,其醫(yī)療服務(wù)供給差別有可能形成不同功能定位,恰好“適配”農(nóng)民的不同醫(yī)療服務(wù)需求。尤其是,近年來農(nóng)村慢性病高發(fā),其治療過程分為病情診斷和后期管理2個(gè)階段,對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給提出了結(jié)構(gòu)性要求。因此,本文分析農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)對(duì)慢性病治療的影響,有助于明晰農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化功能定位,以有效推動(dòng)農(nóng)村分級(jí)診療和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

研究結(jié)果表明,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給有利于慢性病治療,其中縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給相對(duì)更有利于慢性病診斷,而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給則更有利于慢性病后期管理。進(jìn)一步機(jī)制分析顯示,一方面很多慢性病起病隱匿、病因復(fù)雜,其病情診斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求較高;而縣級(jí)醫(yī)院代表了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)最高水平,相對(duì)更適合于慢性病診斷。另一方面,很多慢性病為終身性疾病,其后期管理不需要高超的醫(yī)療技能而更加看重醫(yī)療服務(wù)可及性;與縣級(jí)醫(yī)院相比,農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給具有突出的可及性優(yōu)勢(shì),更符合慢性病后期管理需要。所以,農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給差別有助于形成差異化功能定位,有利于提高農(nóng)村慢性病治療水平。最后,根據(jù)2014、2016和2018年CFPS數(shù)據(jù)庫(kù),本文采用雙向固定效應(yīng)模型、工具變量法和中介效應(yīng)模型等為此提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持,并且替換衡量指標(biāo)、調(diào)整研究樣本和改變研究方法以后結(jié)果依然穩(wěn)健。

本文研究具有明確的政策啟示,具體內(nèi)容如下。

第一,以慢性病診斷為導(dǎo)向提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)供給質(zhì)量。首先,要建立縣級(jí)醫(yī)療組織保障體系。這包括,組建縣級(jí)醫(yī)療融合領(lǐng)導(dǎo)小組和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組等,協(xié)同推進(jìn)各種疾病診斷流程的制定,推動(dòng)慢性病醫(yī)防融合,以及優(yōu)化指導(dǎo)和確立醫(yī)防協(xié)同管理模式,為多種慢性病診斷提供組織保障和技術(shù)支撐;同時(shí),要以縣級(jí)醫(yī)療組織保障體系為基礎(chǔ),開展縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)管理升級(jí),進(jìn)一步提升縣級(jí)慢性病診斷能力。其次,要強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)制。在培訓(xùn)形式方面,進(jìn)一步加強(qiáng)與省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及?？坡?lián)盟合作交流,邀請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療專家定期開展集中培訓(xùn),同時(shí)組織優(yōu)秀職工外出學(xué)習(xí),并大力實(shí)施醫(yī)務(wù)人員定向培養(yǎng)。在培訓(xùn)內(nèi)容方面,既要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能學(xué)習(xí),又要引入職業(yè)素養(yǎng)、規(guī)章制度、政策法律等培訓(xùn)內(nèi)容,以同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)操守。再次,要對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行托管幫扶。這包括,打造出“托管幫扶模式”,對(duì)外引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目、管理機(jī)制以及創(chuàng)新型疾病?？迫瞬?對(duì)內(nèi)定期檢查醫(yī)療設(shè)備、及時(shí)更新醫(yī)療資源配置;要從硬件和軟件2方面出發(fā),通過托管幫扶,有效發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭帶動(dòng)作用,助力實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”醫(yī)改目標(biāo)。最后,探索建設(shè)縣級(jí)互聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)醫(yī)院,打造遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。這要求,給農(nóng)村各級(jí)醫(yī)院安裝線上移動(dòng)終端設(shè)備,發(fā)揮縣級(jí)專家資源,擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量,讓基層患者“足不出戶”就能享受到高質(zhì)量的縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

第二,分散打造農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心。首先,要提升區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。在常住人口規(guī)模大、醫(yī)療資源相對(duì)豐富、慢性病高發(fā)的農(nóng)村連片地區(qū),遴選出高水平的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu),即基礎(chǔ)設(shè)施好、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、管理水平高、綜合實(shí)力強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,進(jìn)行高端規(guī)劃和重點(diǎn)扶持,使之兼具診斷、治療和管理大部分慢性病的能力,以緩釋農(nóng)村慢性病治療壓力。其次,要建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)高地,提升區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與可及性。這包括,按照統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)設(shè)置的原則,篩選和支持一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域先行先試,探索運(yùn)營(yíng)體制改革,深化分配制度改革,完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,拓展建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)高地。其次,要組建區(qū)域性醫(yī)療創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。包括建設(shè)區(qū)域性疑難雜慢性病和罕見病臨床診療團(tuán)隊(duì)、人才培養(yǎng)基地以及醫(yī)療科技創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化平臺(tái),以滿足重大、慢性疾病臨床診療需求;鼓勵(lì)各區(qū)域在重大健康疾病問題、重點(diǎn)慢性病臨床學(xué)科、緊缺醫(yī)療專業(yè)等領(lǐng)域上組建各種醫(yī)療團(tuán)隊(duì),打造各具特色的多元化區(qū)域性醫(yī)療創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。最后,要在更大范圍內(nèi)加強(qiáng)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)習(xí)交流,推進(jìn)更多區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度協(xié)作,建立人才流動(dòng)、交叉培訓(xùn)、服務(wù)融合以及信息共享等醫(yī)療機(jī)制,以促進(jìn)大量分散性區(qū)域醫(yī)學(xué)中心發(fā)展。

第三,以慢性病后期管理為導(dǎo)向提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給可及性。首先,要對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別,著力提高其服務(wù)供給的地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性和可接受性,讓患者能夠便捷地獲得醫(yī)療資源和服務(wù)。同時(shí),要引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行個(gè)性化疾病管理,針對(duì)患者的病情差異和多病共存現(xiàn)象,實(shí)行建檔立卡制度,對(duì)每個(gè)患者的治療狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤,以提高慢性病后期管理質(zhì)量。其次,改造升級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施。這包括,加強(qiáng)信息化建設(shè),打造線上綜合服務(wù)平臺(tái),以滿足醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)、篩查、診療、干預(yù)、隨訪等全流程管理,從而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索建立慢性病共同防治協(xié)作機(jī)制。再次,要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。包括深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,擴(kuò)大慢性病報(bào)銷病種范圍,合理調(diào)整住院以及門診補(bǔ)償起付線和封頂線,以提高低收入患者的保障水平;同時(shí),適當(dāng)減免慢性病患者的參保費(fèi),推行及時(shí)報(bào)銷,擴(kuò)大藥物報(bào)銷范圍,以充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在慢性病后期管理中的重要作用。最后,要進(jìn)一步完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度。借此,一方面可以強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的患者分流作用,另一方面能夠加強(qiáng)對(duì)患者的幫扶、應(yīng)急和補(bǔ)償,以提升基層醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)在慢性病后期管理中的利用效率。