結構化輸血管理模塊的設計與應用

陸敏亞,陳香萍,勞月文,張 奕,陳 鳳,江 媚,丁茱萸,宮曉艷

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

輸血作為臨床一種特殊的治療手段,在治療疾病和搶救生命中起著重要的作用[1]。輸血護理文書是臨床實施輸血的原始記錄,是輸血過程的法律依據(jù)。然而,輸血護理文書書寫復雜、耗時,易出現(xiàn)記錄不及時、不準確、不真實及醫(yī)護記錄不一致等問題,給醫(yī)療糾紛埋下隱患。國外專門設立輸血護士以提高輸血的安全性。國內護士短缺較為嚴重,護士的人均護理工作量較大,護理記錄缺陷率較高[2-3]。結構化護理電子系統(tǒng)是指采用計算機技術和信息管理方法,對護理過程進行規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化管理的一種護理信息化系統(tǒng),其有利于提高護理文書的質量和護士工作效率[4]。為了規(guī)范輸血護理文書記錄,減少輸血護理記錄缺陷,2021年浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU基于結構化護理電子系統(tǒng)開發(fā)了結構化輸血管理模塊,應用效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 結構化輸血管理模塊的構建

1.1 成立結構化輸血管理模塊設計專家小組

成立結構化輸血管理模塊設計專家小組,由1名質量管理科護士長、1名ICU護士長、1名ICU教育護士、1名護理文書質量控制護士、1名信息護士、1名信息工程師共6人組成。專家小組負責模塊設計及信息技術支持。

1.2 模塊的設計

依據(jù)《WHO臨床輸血指南2017版》《病歷書寫基本規(guī)范》《輸血病歷書寫質量評價標準表》,結合相關文獻[5],設計結構化輸血管理模塊。結構化輸血管理模塊內容見圖1。為了有效監(jiān)控輸血過程,采用主界面一體化展現(xiàn)輸血文書記錄和輸血質量控制子模塊。

圖1 結構化輸血管理模塊

1.2.1輸血文書記錄子模塊

模塊采用結構化框架,橫軸顯示輸血各觀察時間點, 縱軸顯示各時間點觀察的內容,具體包含輸血前用藥、生命體征、血型、血制品、輸血量、輸血滴速、輸注部位情況、輸血通路情況、沖管液體、雙簽名等。該模塊對輸血各時間點進行節(jié)點管理。獨立雙人核對:核對者先手持移動掌上電腦(personal digital assistant, PDA)到患者床邊核對患者信息,掃描血袋條形碼和患者身份識別碼,即可完成“兩碼一人”輸血核對;輸血者再以同樣的操作方式完成獨立雙人核對后,PDA會自動將護士的姓名直接導入到電腦端輸血模塊。智能化時間點插入:護士雙人獨立使用PDA掃描完成后,模塊自動插入輸血開始時間,并可根據(jù)輸血規(guī)范記錄要求智能化地顯示輸血開始前1 h、輸血開始、輸血15 min、輸血每小時時間點。輸血結束PDA掃描血袋條形碼,自動插入輸血結束時間和輸血結束后4 h時間點。智能化顯示觀察要點:模塊智能化呈現(xiàn)輸血各時間點需觀察的內容,程序設置以紅色問號形式提醒護士觀察重點,各項觀察內容設置下拉框點擊選擇輸入,重復內容可以雙擊鼠標左鍵復制以節(jié)約書寫時間。智能化管理輸血量:輸血量和沖管液體量與出入量管理模塊進行相互關聯(lián),可直接通過出入量管理模塊導入相關數(shù)據(jù),以保證患者出入量的準確性。

1.2.2輸血質量控制子模塊

輸血護理文書實時智能監(jiān)控:質量控制模塊的每一行呈現(xiàn)每袋血開始和結束時間、血制品類型、血量、記錄狀態(tài)。血袋的狀態(tài)信息與輸血觀察內容數(shù)據(jù)相關聯(lián),只有當輸血觀察內容記錄完成后,質量控制模板中血袋的狀態(tài)才會顯示已完成,任何一項內容漏記都會以紅色文字提醒記錄未完成,系統(tǒng)會彈出提示框提醒,實時全程監(jiān)控輸血護理文書完成情況,確保護士完成輸血過程數(shù)據(jù)的填寫,嚴格執(zhí)行輸血閉環(huán)流程的管理。病歷查詢:護士可以通過質量控制模塊查看患者住院期間的所有輸血記錄,便于醫(yī)生和護士對輸血歷史數(shù)據(jù)進行回顧。

1.3 信息技術支持

以醫(yī)院現(xiàn)有的護理信息系統(tǒng)為基礎,借助無線網絡,運用Java語言設計結構化輸血管理模塊。輸血模塊的設計基于MongoDB 4.2數(shù)據(jù)庫,實時設備數(shù)據(jù)采集,包括閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)的設備代碼庫、科室代碼庫、工作人員代碼庫。通過無線方式組成局域網,客戶端分布在護士站、床邊電腦、移動掌上電腦,組成的系統(tǒng)運行穩(wěn)定。此外,將床旁監(jiān)護設備聯(lián)網,實時輸送數(shù)據(jù)到服務器,客戶端自動響應刷新,生命體征實時自動更新,為醫(yī)院提供全方位的輸血護理管理。

2 效果評價

2.1 研究對象

選取2021年2月至2022年1月在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU工作,符合納入標準的50名護士為研究對象。納入標準:從事ICU護理工作;取得護士執(zhí)業(yè)證書者。排除標準:在職不在崗的護士;從未書寫過輸血護理記錄或未使用過結構化輸血管理模塊者;研究期間外出輪轉或輪轉入ICU的護士。

2.2 干預方法

研究者自行設計一份輸血模擬案例:遵醫(yī)囑予患者輸紅細胞4 U (2袋紅細胞、每袋2 U);新鮮血漿600 mL(2袋血漿,一袋310 mL,一袋290 mL)。符合納入、排除標準的相同50名護士,在使用結構化輸血管理模塊前,先現(xiàn)場采用傳統(tǒng)方法進行模擬案例輸血護理文書書寫,使用結構化輸血管理模塊2個月后,對相同模擬案例進行輸血護理文書書寫。

2.3 評價指標

2.3.1書寫輸血護理文書用時

書寫輸血護理文書用時是從護士拿到輸血模擬病歷后開始用秒表計時,護士表示記錄完成則結束計時。

2.3.2護理文書質量

護理文書質量評價內容包括護理文書書寫合格率、醫(yī)囑執(zhí)行雙簽名及輸血前1 h、輸血開始、輸血15 min、輸血每小時、輸血結束、輸血結束后4 h輸血護理文書缺陷發(fā)生情況。輸血護理文書書寫按照醫(yī)院輸血相關護理文件書寫質量考核標準進行評價,≥90分為合格、<90分為不合格。護理文書書寫合格率=(合格護理文書數(shù)/總輸血護理文書數(shù))×100%。其中醫(yī)囑未雙簽名,輸血前后6個時間點相關內容填寫不全或錯字等均為缺陷。缺陷率=(缺陷護理文書數(shù)/總輸血護理文書數(shù))×100%,其中缺陷文書為此護理文書至少有一處缺陷。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行分析,計數(shù)資料采用頻數(shù)和(或)百分率描述,兩組率的比較采用配對2檢驗,計量資料采用中位數(shù)和四分位間距描述,兩組前后比較采用配對秩和檢驗。

2.5 結果

結構化輸血管理模塊使用后書寫輸血護理文書用時7.10(6.53,7.40)s,明顯少于結構化輸血管理模塊使用前的33.85(32.90,34.60)s,經比較,Z=6.154,P<0.001。輸血護理文書合格率、缺陷率比較,差異均有統(tǒng)計學意義,見表1、表2。

表1 結構化輸血管理模塊使用前后輸血護理文書合格率比較 n(%)

表2 結構化輸血管理模塊使用前后輸血護理文書缺陷率比較 n(%)

3 討論

3.1 使用結構化輸血管理模塊能提高輸血護理文書質量

輸血護理文書是輸血引起的醫(yī)療糾紛中重要的法律憑證。傳統(tǒng)手寫輸血護理文書,護士根據(jù)自己的理解和記憶來記錄輸血文書,存在質量缺陷,結構化電子護理文書被認為是解決自主輸入弊端的較佳解決方案[4-5]。結構化輸血管理模塊實現(xiàn)了文書記錄的及時與全面性,一方面,輸血電子化系統(tǒng)能及時、動態(tài)采集患者的生命體征,確保了護理記錄的客觀、真實[6];另一方面,模塊化的數(shù)據(jù)錄入與顯示,可以提醒護士逐項輸入數(shù)據(jù),避免遺漏,確保了記錄的完整性和全面性。節(jié)點管理把復雜的工作分割細化成多個節(jié)點,實現(xiàn)流程化、規(guī)范化管理。輸血文書記錄子模塊采用重要節(jié)點管理,智能化插入輸血各個時間點,輸血記錄單中各個時間點觀察記錄重點以紅色問號呈現(xiàn),若護士未在規(guī)定時間內完成記錄,系統(tǒng)會根據(jù)監(jiān)控數(shù)據(jù)進行判斷,以對話框的形式警示,有助于提醒護士有效避免漏記。本研究使用結構化輸血管理模塊后,護士的輸血護理文書合格率明顯提高,缺陷率明顯降低,其中醫(yī)囑執(zhí)行雙簽名及輸血前1 h、輸血開始、輸血15 min、輸血每小時、輸血結束時、輸血結束后4 h輸血護理文書缺陷率與使用前相比,差異均有統(tǒng)計學意義。這與謝萍等[7]的研究結果類似。由此可見,結構化輸血管理模塊可有效提高輸血護理文書質量。

3.2 結構化輸血管理模塊能提高護士工作效率

結構化輸血管理模塊關聯(lián)醫(yī)院管理信息系統(tǒng),可實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、智能導入,在臨床應用過程中,護士僅需點擊選擇記錄菜單,即可生成標準化的輸血護理記錄,錄入過程方便快捷,簡化了書寫流程,避免了重復書寫,明顯縮短了書寫時間,提高了工作效率。本研究結果顯示,結構化輸血管理模塊使用后書寫輸血護理文書用時7.10(6.53,7.40)s,明顯少于結構化輸血管理模塊使用前的33.85(32.90,34.60)s,差異有統(tǒng)計學意義。

本研究結果與王攀峰等[4]、陳鳳等[8]的研究結果一致。通過結構化設計,可以將護理過程中的各個環(huán)節(jié)連接起來,形成一個完整的管理體系,從而提高護士工作效率。