克氏棒狀桿菌與囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性乳腺炎相關(guān)性的研究進(jìn)展

崔天玥, 歐陽(yáng)理權(quán)(綜述), 張勝初(審校)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)是非哺乳期乳腺炎中的一種,其致病因素可能有多種,包括創(chuàng)傷、高泌乳素血癥、外源性感染等[1]。囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性乳腺炎(cystic neutrophilic granulomatous mastitis,CNGM)是GM的一個(gè)特殊亞型。CNGM的特征性表現(xiàn)為化膿性脂肪肉芽腫,其病理學(xué)改變?yōu)榧毙曰蚵匀庋拷M織形成,中心脂質(zhì)空泡被中性粒細(xì)胞包圍,同時(shí)可能存在其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn),包括嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,還有可能出現(xiàn)局灶性壞死,但并非特征性改變[2]。該疾病通常表現(xiàn)為乳房腫塊伴乳頭內(nèi)陷或竇道形成,臨床上患者可能出現(xiàn)疼痛、乳頭溢液、局部紅斑及膿腫形成的情況[3]。多數(shù)情況下,CNGM與其他形式的GM在病理學(xué)和臨床表現(xiàn)方面有一定的同質(zhì)性[4]。由于該疾病臨床治療效果差,常進(jìn)展至患側(cè)乳房切除的程度[5],引起了人們的重視。鑒于CNGM與克氏棒狀桿菌屬的相關(guān)性,早期診斷CNGM對(duì)于為患者提供準(zhǔn)確的治療十分重要。本文就克氏棒狀桿菌與CNGM相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 克氏棒狀桿菌概述

1.1克氏棒狀桿菌的特征 棒狀桿菌屬是一類(lèi)革蘭陽(yáng)性兼性厭氧菌,排列不規(guī)則,無(wú)芽胞,無(wú)鞭毛,大多數(shù)菌株無(wú)動(dòng)力,形態(tài)多樣,過(guò)氧化氫酶反應(yīng)下呈陽(yáng)性[6]。目前已發(fā)現(xiàn)的棒狀桿菌屬約100余種,其代表了革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(Gram-positive bacteria,GPB)的多樣化集合。其中部分菌種是導(dǎo)致人或動(dòng)物疾病的病原菌[7],隨著近年來(lái)新的微生物鑒定技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,越來(lái)越多的臨床研究證實(shí),乳腺膿腫和GM病例與棒狀桿菌感染有關(guān)[8]?？耸习魻顥U菌歸類(lèi)于棒狀桿菌屬,被學(xué)者于1998年從1例患有肺病的82歲女性患者痰液中分離出來(lái)[9]?？耸习魻顥U菌與其他類(lèi)型的棒狀桿菌不同之處在于,它的細(xì)胞膜中缺乏分枝菌酸,因此它需要親脂性環(huán)境才能生長(zhǎng)[6]。有研究表明,克氏棒狀桿菌中的分枝菌酸是由基因缺失引起,缺失的基因至少包含縮合酶基因或分枝菌酸還原酶基因中的一個(gè),二者在棒狀桿菌分枝菌酸的生物合成中起著重要作用[10]。除此之外,基因組序列分析表明親脂性是該微生物的主要致病特征[11]。因此,富含脂質(zhì)的乳腺組織為克氏棒狀桿菌提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境。有研究證實(shí),克氏棒狀桿菌在羊血瓊脂培養(yǎng)生長(zhǎng)不良,但補(bǔ)充1%吐溫80的相同培養(yǎng)基或者在含有吐溫80的腦-心浸液肉湯中生長(zhǎng)狀態(tài)良好[12]。

1.2克氏棒狀桿菌的病原學(xué)特征及鑒別 棒狀桿菌屬代表了在基因組DNA中具有高G+C含量的GPB分類(lèi)群。與其他類(lèi)型的棒狀桿菌相比,克氏棒狀桿菌較為特殊,具有親脂性生活方式和碳水化合物攝取及利用顯著的特征[13]。臨床分離的克氏棒狀桿菌大部分來(lái)自女性患者,并且主要來(lái)自于乳房膿腫患者和GM患者[6]。由于棒狀桿菌對(duì)于培養(yǎng)環(huán)境要求苛刻,在常規(guī)培養(yǎng)基中常出現(xiàn)無(wú)法生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢的現(xiàn)象,因此微生物學(xué)標(biāo)本檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。在實(shí)際情況下,CNGM患者乳腺組織中細(xì)菌含量很少,這可能導(dǎo)致病理組織檢查結(jié)果呈陰性。目前提高檢出率和易于識(shí)別的一種方法是革蘭染色的“厚切片”。Sangoi[14]的研究表明將標(biāo)準(zhǔn)4 μm厚的切片改為6 μm切片進(jìn)行觀察,GPB檢出率從37%升至58%,并且在同一例陽(yáng)性病例中檢測(cè)到更多細(xì)菌。除了標(biāo)準(zhǔn)的生物化學(xué)方法外,學(xué)者還在探索準(zhǔn)確鑒定棒狀桿菌屬的其他方法,包括使用多種低特異性抗血清的免疫染色法、16S rRNA基因測(cè)序法、rpoB基因測(cè)序法及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)[15-16]。16S rRNA基因測(cè)序法和rpoB基因測(cè)序法可檢測(cè)和鑒定病原菌,通過(guò)對(duì)比兩種測(cè)序法中的樹(shù)狀圖可以推斷出克氏棒狀桿菌與其他類(lèi)型棒狀桿菌的相似性和差異性[12]。因此,將rpoB基因測(cè)序法和16S rRNA基因測(cè)序法作為棒狀桿菌菌種鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)[17],而相較于16S rRNA基因測(cè)序法,rpoB基因測(cè)序法對(duì)于克氏棒狀桿菌來(lái)說(shuō)可以得到更準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果[12]。在MALDI-TOF MS中,微生物的鑒定是通過(guò)生成特征肽質(zhì)量指紋圖譜,并將其與數(shù)據(jù)庫(kù)中已知生物體的序列進(jìn)行比較[18]。由于成本低、準(zhǔn)確度高及速度快,MALDI-TOF MS越來(lái)越多地用于棒狀桿菌的鑒定[19]。有研究表明,MALDI-TOF MS可以準(zhǔn)確鑒定大多數(shù)棒狀桿菌屬的菌種(高達(dá)99.5%)和物種(高達(dá)92.3%)水平[16]。

2 CNGM概述

2.1CNGM定義 2002年,Paviour等[20]在24例GM女性患者中發(fā)現(xiàn)了CNGM的組織學(xué)特征。其中有10例患者的乳腺樣本病理學(xué)結(jié)果顯示為化膿性脂肪肉芽腫,肉芽腫在多核巨細(xì)胞的中心聚集,周?chē)猩掀咏M織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的外袖套樣結(jié)構(gòu),多核巨細(xì)胞包繞了一個(gè)空泡樣結(jié)構(gòu),其內(nèi)是溶解的脂質(zhì)。經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了棒狀桿菌,因而推測(cè)棒狀桿菌感染可能參與了GM的發(fā)病過(guò)程。盡管棒狀桿菌感染在GM中較為常見(jiàn),但當(dāng)時(shí)尚未對(duì)該類(lèi)經(jīng)棒狀桿菌感染的GM患者形成準(zhǔn)確定義。Renshaw等[21]于2011年提出了CNGM,在其報(bào)道的3例病例中均顯示急性炎癥伴囊泡和肉芽腫結(jié)構(gòu),同時(shí)在單個(gè)囊泡中均發(fā)現(xiàn)GPB,因此推測(cè)CNGM是與GPB相關(guān)的GM的獨(dú)特模式。目前CNGM仍缺乏統(tǒng)一的定義,學(xué)者對(duì)CNGM的定義不盡相同。有學(xué)者將CNGM描述為GM中特殊的組織病理學(xué)實(shí)體[22-26],而也有學(xué)者認(rèn)為CNGM是GM的一個(gè)亞組[15,27-28]。研究人員已經(jīng)得出CNGM統(tǒng)一的組織病理學(xué)特征性圖像,但是尚未證實(shí)棒狀桿菌與該疾病發(fā)病過(guò)程的相關(guān)性,這部分患者中大部分被誤診為特發(fā)性GM(idiopathic granulomatous mastitis,IGM)或慢性GM[29-31]。目前CNGM的診斷及治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范,臨床上易造成誤診或漏診。

2.2CNGM的臨床癥狀及組織學(xué)表現(xiàn) CNGM通常發(fā)生在哺乳期后的經(jīng)產(chǎn)女性[26]。CNGM患者可表現(xiàn)為乳房結(jié)節(jié)或膿腫伴有竇道形成,臨床癥狀包括疼痛、乳頭溢液和局部紅斑,類(lèi)似壞疽性膿皮病[4]。CNGM與GM的臨床表現(xiàn)相似,但病理組織學(xué)表現(xiàn)不同。因此,臨床上對(duì)于疑似罹患CNGM的患者應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)檢查進(jìn)行確診[32]。CNGM的組織學(xué)表現(xiàn)為慢性乳腺炎伴多發(fā)化膿性脂肪肉芽腫,其中化膿性脂肪肉芽腫由多個(gè)圓形囊腔組成,囊腔內(nèi)襯有中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn),一些空泡內(nèi)可見(jiàn)GPB,但乳腺導(dǎo)管和小葉未見(jiàn)明顯異常[33]。有研究通過(guò)比較51例單純GM患者和28例CNGM患者,發(fā)現(xiàn)CNGM組的患者發(fā)病年齡更小[4]。除年齡這一特征外,CNGM組與單純GM組沒(méi)有明顯的臨床或微生物學(xué)特征。有研究觀察到入組的CNGM患者中有3例病理結(jié)果提示早期脂肪肉芽腫,位于管腔內(nèi)近導(dǎo)管處,其中一些破裂并顯示出炎癥變化。因此,推測(cè)CNGM患者早期脂肪肉芽腫支持乳腺導(dǎo)管起源,同時(shí)與破裂和囊性變相關(guān)。

3 克氏棒狀桿菌與CNGM的相關(guān)性

克氏棒狀桿菌是CNGM中最常見(jiàn)的病原體[27]。從微生物角度來(lái)看,克氏棒狀桿菌是一種稀有細(xì)菌,對(duì)脂類(lèi)有親和力,乳房是其生產(chǎn)和繁殖的場(chǎng)所。D′Alfonso等[22]通過(guò)研究12例CNGM患者的臨床特征、影像學(xué)資料和組織病理學(xué)特征,試圖建立該疾病與棒狀桿菌感染的關(guān)系。利用石蠟包埋組織切片進(jìn)行抗酸染色和革蘭染色檢測(cè)微生物,同時(shí)進(jìn)行16S rDNA聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)序,12例中有5例鑒定出GPB。該研究印證了之前關(guān)于CNGM的研究,CNGM的組織病理學(xué)表現(xiàn)為化膿性肉芽腫,伴有中性粒細(xì)胞炎癥。嗜中性粒細(xì)胞襯里的囊狀空泡被柵欄狀組織細(xì)胞以及少量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞包圍,形成邊界清晰的肉芽腫。將19例CNGM患者和19例非CNGM型GM患者的組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,證實(shí)了19例CNGM患者中有16例囊腔內(nèi)存在GPB;非CNGM型GM患者的革蘭染色和微生物學(xué)檢查均呈陰性[22]。Johnstone等[27]對(duì)15例CNGM病例資料進(jìn)行分析,通過(guò)手術(shù)、細(xì)針穿刺獲得的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)或使用16S rRNA基因測(cè)序檢測(cè)微生物,結(jié)果顯示有7例病例在空泡化間隙內(nèi)觀察到GPB微生物。在9例中進(jìn)行了細(xì)菌種屬鑒定發(fā)現(xiàn)了克氏棒狀桿菌。這一研究為克氏棒狀桿菌與CNGM疾病的相關(guān)性提供了證據(jù)支持,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了認(rèn)識(shí)這些組織學(xué)線索的重要性以及革蘭染色和微生物培養(yǎng)在檢測(cè)這種疾病過(guò)程中的局限性。研究證實(shí),復(fù)發(fā)性CNGM與克氏棒狀桿菌感染密切相關(guān)。Tan等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于復(fù)發(fā)性CNGM疾病的相關(guān)性研究,1例33歲女性患者出現(xiàn)左乳腫塊而就診,行乳腺彩超檢查顯示大小7.7 cm×3.4 cm的低回聲病變。由于非特異性癥狀及影像學(xué)特征很難進(jìn)行微生物分析,因此需要通過(guò)活檢的方式進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)。后續(xù)行超聲引導(dǎo)下膿腫抽吸及活檢,取6份組織學(xué)標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查顯示廣泛的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,聚集在小葉周?chē)?中性粒細(xì)胞排列在脂質(zhì)囊腔周?chē)?其中一些含有GPB微生物。隨后取標(biāo)本進(jìn)行16S rRNA測(cè)序、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)、Sanger測(cè)序鑒定為克氏棒狀桿菌,應(yīng)用頭孢氨芐治療2周后,患者臨床癥狀顯著改善。3個(gè)月后,患者左乳疼痛加重伴竇道形成,重復(fù)超聲引導(dǎo)抽吸,取標(biāo)本行MALDI-TOF MS分析,結(jié)果提示為克氏棒狀桿菌感染,繼續(xù)應(yīng)用4周頭孢氨芐治療后效果良好,無(wú)明顯左乳疼痛及竇道形成。運(yùn)用實(shí)時(shí)PCR和Sanger測(cè)序法檢測(cè)67例GM患者經(jīng)福爾馬林固定石蠟包埋的組織切片,結(jié)果提示有46例(68.9%)GM患者的克氏棒狀桿菌16S rRNA SYBR實(shí)時(shí)PCR呈陽(yáng)性,經(jīng)進(jìn)一步檢測(cè)表明,陽(yáng)性病例中大多數(shù)表現(xiàn)為CNGM33[34]。

4 克氏棒狀桿菌感染的CNGM治療

CNGM尚未形成統(tǒng)一臨床管理規(guī)范,目前還沒(méi)有一種主流的治療方案能夠完全緩解或治愈該疾病。在臨床上,常見(jiàn)的治療手段包括抗生素、類(lèi)固醇激素、手術(shù)(切開(kāi)引流、局部切除和全乳房切除術(shù))以及聯(lián)合治療,療效較肯定的兩種方案為抗生素治療和免疫抑制劑治療。

4.1抗生素治療 由于CNGM的組織學(xué)檢查顯示的囊腔是親脂性的,因此水溶性β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物不能有效地作用于這些細(xì)菌[11]。鑒于棒狀桿菌,特別是克氏棒狀桿菌感染在CNGM致病機(jī)制方面的研究,相關(guān)研究人員推測(cè),具有高分布溶劑的親脂性抗生素更可能在脂肪肉芽腫內(nèi)達(dá)到足夠的濃度,從而產(chǎn)生更好的臨床療效[7]。親脂性抗菌藥物已顯示有希望誘導(dǎo)癥狀的緩解,特別是克拉霉素、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、青霉素、多西環(huán)素、紅霉素、克林霉素、利福平和四環(huán)素等[28]。一旦診斷為CNGM,無(wú)論組織學(xué)和組織培養(yǎng)的細(xì)菌狀態(tài)如何,均應(yīng)使用抗菌藥物治療。由于棒狀桿菌感染罕見(jiàn),目前許多棒狀桿菌種的臨床抗菌敏感性測(cè)試方法缺乏與臨床結(jié)果相關(guān)性的驗(yàn)證[6]。Renshaw等[21]進(jìn)行了相關(guān)研究,對(duì)CNGM患者應(yīng)用靶向親脂性棒狀桿菌抗生素治療,例如四環(huán)素或多西環(huán)素的延長(zhǎng)療程,取得了良好的臨床效果。據(jù)研究推測(cè),具有高分布溶劑的親脂性抗生素如多西環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑以及克拉霉素和利福平在脂肪肉芽腫內(nèi)達(dá)到足夠的殺菌濃度方面更有效。Brownson等[34]報(bào)道了3個(gè)獨(dú)立病例使用甲硝唑和阿莫西林/克拉維酸6周、多西環(huán)素10周以及甲硝唑3周和環(huán)丙沙星5周的組合治療成功的案例。對(duì)于CNGM,應(yīng)該在菌種水平上鑒定棒狀桿菌分離株,應(yīng)進(jìn)行抗生素敏感性試驗(yàn)[35]。部分文獻(xiàn)報(bào)道中缺乏對(duì)抗生素治療劑量及持續(xù)時(shí)間的信息[24]。Saraiya和Corpuz[36]發(fā)現(xiàn),持續(xù)治療時(shí)間為3周～1年可為一些患者提供更好的結(jié)局,而1～2周的抗生素治療不僅不能起到較好的療效,還會(huì)導(dǎo)致抗生素耐藥性的發(fā)生。

4.2免疫抑制劑治療 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同CNGM是GM的一種亞型,過(guò)去使用類(lèi)固醇激素治療GM成功的案例表明了GM可能是一種自身免疫性疾病,腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)抑制劑是慢性肉芽腫性自身免疫性疾病的既定長(zhǎng)期治療方案[37]。因此相關(guān)研究運(yùn)用免疫抑制劑治療CNGM。阿達(dá)木單抗可靶向殺傷CNGM的組織細(xì)胞成分。而氨苯砜通過(guò)抗中性粒細(xì)胞的特性靶向疾病的中性粒細(xì)胞活化,但其抗炎特性尚未得到表征[5]。研究對(duì)2例CNGM患者運(yùn)用氨苯砜聯(lián)合阿達(dá)木單抗序貫療法以及單獨(dú)使用阿達(dá)木單抗治療,患者相關(guān)臨床癥狀均得到緩解[4]。臨床使用這兩種藥物時(shí),要密切關(guān)注其副作用的出現(xiàn)并及時(shí)調(diào)整治療方案。阿達(dá)木單抗會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疲乏感;氨苯砜的副作用則是顯著的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)障礙[4]。目前已被報(bào)道的CNGM病例數(shù)量較少,同時(shí)缺乏前瞻性研究。

5 結(jié)語(yǔ)

CNGM的特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為化膿性肉芽腫,由中性粒細(xì)胞包圍的中心脂質(zhì)間隙組成。這種獨(dú)特的組織學(xué)表現(xiàn)提示在研究過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)尋找囊腔內(nèi)罕見(jiàn)的GPB,尤其是脂泡內(nèi)罕見(jiàn)的克氏棒狀桿菌。為提高棒狀桿菌的檢出率,不能僅依靠革蘭染色和微生物培養(yǎng)檢測(cè)等傳統(tǒng)研究方法,還需要借助特殊培養(yǎng)技術(shù),同時(shí)應(yīng)評(píng)估抗生素敏感性。雖然脂溶性低的抗菌劑敏感性良好,但無(wú)法滲透乳房?jī)?nèi)的感染部位。選擇抗生素治療的最佳時(shí)機(jī)以及療程仍需要進(jìn)一步研究。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升,針對(duì)棒狀桿菌進(jìn)行的靶向微生物學(xué)研究對(duì)于臨床上提高CNGM的治愈率有重大意義。