重視器官移植受者新型冠狀病毒感染的預(yù)防和治療

陳忠華

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染已經(jīng)成為全球關(guān)注的焦點,它的傳播和變異速度之快給全球各地的衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)[1]。3年多來,隨著對新冠病毒的不斷了解,醫(yī)學(xué)界也在努力尋找有效的臨床治療方法和預(yù)防措施,以減少重癥及危重癥發(fā)生率,降低死亡率及控制疫情的蔓延。目前重視和針對器官移植這一特殊人群新冠病毒感染的臨床防治問題已成為了新的熱點。本期專題論文從《器官移植受者新型冠狀病毒感染診治的研究進展》《腎移植受者新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染臨床特征分析》《新冠滅活疫苗預(yù)防腎移植受者奧密克戎變異株感染的臨床分析》《Paxlovid用于腎移植術(shù)后新型冠狀病毒感染的單中心療效分析》《阿茲夫定治療腎移植受者中型新型冠狀病毒感染的療效及安全性分析》《肝移植術(shù)后人群新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染臨床表現(xiàn)及預(yù)后分析》《新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染對兒童活體肝移植早期恢復(fù)的影響》等方面進行專題論述和分析,值得臨床工作者共同學(xué)習(xí)和借鑒。

1 病毒與人類共演化、共適應(yīng)、共生存

地球大約有46億年的歷史;病毒等微生物大約有38億年歷史;人類最多也只有幾百萬年歷史;病毒在人類誕生之前就已經(jīng)存在了很久。在有文字記載的歷史中,人類曾多次發(fā)生災(zāi)難性瘟疫大流行,并導(dǎo)致大面積死亡。這在過去純屬偶然中的必然,大約幾百年發(fā)生一次。這是人類大多數(shù)個體還沒有完全適應(yīng)某種新病毒或新變異株的結(jié)果。達爾文的進化論強調(diào)的是“適者生存”而不是強者生存。一場大流行過去,誰走誰留是由特定毒株和特定個體之間的演化是否同步、是否互相適應(yīng)而定。人類的生活、生產(chǎn)、社交、醫(yī)療等活動在不斷改變。尤其是近百年來,病毒存在的自然環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化。城市化進程、高密度居住、密集勞動型生產(chǎn)活動、快速而密閉的交通工具以及頻繁而且跨區(qū)域的社交活動等,都是助力呼吸道傳染病大流行的客觀條件。危害人類公共衛(wèi)生健康的傳染病大流行從以前的幾百年一次,到幾十年一次,再到幾年一次,已成為明顯的、不可避免的趨勢。人類針對某種病毒采取的人-人隔離、物理阻斷、生物防御、化學(xué)消殺、藥物治療,這五大應(yīng)對措施形成了一堵強大的阻力墻,最終能突破這堵阻力墻的毒株于是就被篩選出來進入流行渠道,造成新的流行。

盡管世界上細菌、病毒無處不在,但是人類總數(shù)還是在不斷增長。聯(lián)合國發(fā)布的《2022年世界人口展望》報告指出,世界人口在2022年11月中旬增至80億[2]。新冠病毒感染導(dǎo)致死亡的科學(xué)統(tǒng)計方法為每10萬人額外全因死亡數(shù)(excess all-cause mortality,EAM),即(2022全因死亡數(shù)-2021全因死亡數(shù))/100 000。與2021年相比,2022年美國全國平均每10萬人額外全因死亡人數(shù)僅為145.5(即1.46/1 000)[3]?？梢?人類適應(yīng)病毒演化的能力相當(dāng)強大,而且反應(yīng)迅速。人類生生不息,繁衍數(shù)百萬年,完全是人與自然環(huán)境相適應(yīng),人與病毒同步演化的結(jié)果。

2 器官移植術(shù)后免疫抑制者新冠病毒感染的治療

臨床研究表明,以下藥物和治療方案應(yīng)用得當(dāng)可以有效控制新冠病毒感染發(fā)展為重癥[4-5]。

2.1抗病毒藥物治療 (1)奈瑪特韋片/利托那韋片組合:發(fā)病5 d以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的患者,奈瑪特韋300 mg與利托那韋100 mg同時服用,1次/12 h,連續(xù)5 d。(2)阿茲夫定片:中型新冠病毒感染患者,5 mg/次,1次/d,療程不超過14 d。(3)莫諾拉韋膠囊:發(fā)病5 d以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的患者,800 mg,1次/12 h,連續(xù)5 d。以上這些藥物作為直接抗病毒治療的選擇,已經(jīng)在臨床試驗中顯示出一定的效果。

2.2免疫治療 (1)單克隆抗體:安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液,聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素患者,二藥的用量均為1 000 mg。通過使用特定的單克隆抗體來阻斷病毒進入宿主細胞,已經(jīng)取得了顯著的療效。(2)靜注新冠病毒感染人免疫球蛋白:可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。(3)糖皮質(zhì)激素:機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者,酌情使用糖皮質(zhì)激素,地塞米松5 mg/d或甲潑尼龍40 mg/d,避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,以減少副作用。(4)白細胞介素6(IL-6)抑制劑:對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用托珠單抗,首次劑量4～8 mg/kg,推薦劑量400 mg。

2.3呼吸支持治療 對于重型、危重型新冠病毒感染患者,提供適當(dāng)?shù)难鯕庋a充或機械通氣可能是必要的,包括:鼻導(dǎo)管或面罩吸氧及經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣;有創(chuàng)機械通氣;體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)。特別強調(diào),對于符合ECMO指征,且無禁忌證的危重型患者,應(yīng)盡早啟動ECMO治療,避免延誤時機,導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

2.4器官移植患者新冠病毒感染的臨床治療特點 免疫抑制管理:在感染期間,醫(yī)師可能需要調(diào)整器官移植患者的免疫抑制藥物劑量或種類,以平衡抵御病原體和降低免疫排斥反應(yīng)之間的風(fēng)險;必要時暫?；蛘{(diào)低某些藥物的劑量,以增強免疫系統(tǒng)對病毒的應(yīng)對能力。

3 器官移植術(shù)前術(shù)后疫苗的接種[6]

(1)世界衛(wèi)生組織推薦所有健康人群接種新冠疫苗,包括器官移植受者。有研究表明,器官移植受者接種新冠疫苗后可以產(chǎn)生免疫應(yīng)答,并提高對新冠病毒的抵抗力。(2)國際移植協(xié)會移植感染分會指出,所有移植受者都應(yīng)接種疫苗,無論之前是否感染新冠病毒或新冠病毒抗體陽性,移植后接種疫苗的理想時機尚不確定,疫苗接種應(yīng)推遲至移植后至少1個月進行。移植受者是新冠病毒感染預(yù)后不良的高?；颊呷?應(yīng)優(yōu)先接種疫苗。(3)美國器官移植學(xué)會建議所有實體器官移植受者(≥12歲)接種新冠疫苗。對于移植前患者,建議在移植前至少2周完成疫苗接種。對于移植后的患者,建議盡早在移植后1～3個月開始接種疫苗。(4)2021年Boyarsky等[7]的研究表明,在接受第一劑mRNA疫苗的436例參與者中,只有17%的患者檢測到新冠病毒抗體,而正常的人群接種疫苗后100%可檢測到抗體。服用抗代謝藥物的移植受者產(chǎn)生抗體反應(yīng)明顯降低,因此建議免疫抑制的個體至少需要二劑疫苗。(5)Benotmane等[8]指出,接受鈣調(diào)素抑制劑(calcineurin inhibitors,CNIs)、嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MM)、內(nèi)固醇激素治療的腎移植患者產(chǎn)生抗體的滴度明顯低于非用藥組。(6)Kamar等[9]建議接種3次疫苗更為有效,疫苗接種前后是否調(diào)整免疫抑制劑用量和種類值得討論。(7)中國單中心經(jīng)驗:本期賴彥華等研究顯示,隨訪的290例腎移植受者均被奧密克戎變異株感染,新冠滅活疫苗接種超6個月后對腎移植受者奧密克戎變異株突破性感染和感染癥狀免疫保護效果有限,但出現(xiàn)肺炎、病情進展以及重癥風(fēng)險低于非疫苗接種者。因此,建議接種新冠滅活疫苗超6個月的腎移植受者接種新冠疫苗加強針。

4 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,精準的疫苗和藥物無疑可以輔助人類個體和群體渡過大流行難關(guān)。然而,人類自身的抵抗力和適應(yīng)力才是關(guān)鍵。正如先哲所說:生命在于運動?，F(xiàn)代運動醫(yī)學(xué)的研究成果也表明,因人而異的適當(dāng)運動,可以減少慢性疾病的發(fā)生和提高抵抗傳染病的能力。人們應(yīng)按照自己的認識和理解,科學(xué)地構(gòu)建自身的健康防疫工程。