奧美沙坦酯治療急性腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者的時(shí)機(jī)選擇及預(yù)后分析

胡柏琦 馬駿*

缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈迅速或漸進(jìn)性發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致大腦區(qū)域血流灌注嚴(yán)重減少的一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥［1］，腦卒中發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一即是高血壓［2］，其與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，是腦卒中的危險(xiǎn)因素［3-4］，積極有效控制血壓能將腦梗死的發(fā)病率降低50%左右［5］。血管緊張素Ⅱ 1 型受體拮抗劑能夠降低缺血性腦卒中患者的嚴(yán)重程度［6］。與其他ARB 類藥物相較，奧美沙坦與血管緊張素II 1 型受體的結(jié)合水平更高，起效更快，具有較強(qiáng)的降壓作用［7］。本文探討奧美沙坦酯對(duì)急性非心源性腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者在不同降壓時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年6 月至2022 年11 月本院未溶取栓的急性缺血性腦卒中患者，且需符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)＞24 h；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI 排除腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h 內(nèi)入院；②有原發(fā)性高血壓病史；③入院首次血壓測量SBP ≥140 mmHg 和或DBP ≥90 mmHg，且SBP＜200 mmHg、DBP＜140 mmHg；④年齡≥18 歲；⑤本次發(fā)病時(shí)未行溶栓及取栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 提示有腦出血或有腦卒中伴出血轉(zhuǎn)化；②有凝血功能障礙；③合并有重度心衰、重度慢性阻塞性肺疾病、重度肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎芾^發(fā)性高血壓；⑤有靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療史；⑥進(jìn)展性卒中；⑦心源性卒中。依據(jù)患者的用藥情況，將患者分為A 組（急性腦卒中發(fā)病72 h 內(nèi)開始使用奧美沙坦酯降壓）、B 組（急性腦卒中發(fā)病72 h 后開始使用奧美沙坦酯降壓）、C 組（住院期間未使用降壓藥物治療）。

1.2 方法 （1）收集資料：包括個(gè)人史（性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、飲酒史）；基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦卒中）；實(shí)驗(yàn)室檢測（血常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能、尿酸、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白等、凝血功能等）；影像學(xué)檢查（顱腦MRI、頭頸部CTA 或MRA）；腦卒中相關(guān)病情（發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)、病灶特點(diǎn)、TOAST 分型）；血壓（入院時(shí)血壓、啟動(dòng)降壓治療的時(shí)間）；相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)量表（NIHSS 評(píng)分及mRS評(píng)分）：入院時(shí)、出院時(shí)及隨訪3 個(gè)月時(shí)評(píng)估。（2）隨訪：對(duì)出院后患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，通過門診復(fù)診或電話聯(lián)系評(píng)估患者預(yù)后情況，預(yù)后情況由主要指標(biāo)及次要指標(biāo)組成。①主要指標(biāo)：隨訪3 個(gè)月時(shí)的NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分及評(píng)分改變量；良好預(yù)后組為NIHSS 評(píng)分改善≥3 分或mRS 評(píng)分改善≥2 分；一般預(yù)后組為NIHSS 評(píng)分改善＜3 分或mRS 評(píng)分改善＜2 分。②次要指標(biāo)：復(fù)發(fā)率（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)）；死亡率（非意外事件死亡）；出血事件（消化道出血、腦出血、鼻出血等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，若符合方差齊性，用F檢驗(yàn)；否則，用welch 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步多重比較用Bonferroni 法。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 215 例患者，有5 例失訪，共210例納入研究，其中男142 例，女68 例；年齡30～90（61.23±11.98）歲。

2.2 三組基線資料比較 見表1。

表1 三組基線資料比較

2.3 不同降壓時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響 所有患者均未出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)或死亡事件。共有5 人發(fā)生出血情況，均為消化道出血表現(xiàn)，其中A 組1 人，B 組1 人，C 組3人。見表2。

表2 三組隨訪指標(biāo)比較

2.4 腦卒中類型及降壓時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響 在75例大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死中，15 例在發(fā)病72 h 內(nèi)啟動(dòng)降壓，22 例發(fā)病72 h 后啟動(dòng)降壓，38 例未啟動(dòng)降壓治療。見表3。

表3 大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的不同降壓時(shí)機(jī)組隨訪指標(biāo)比較

2.5 基線收縮壓水平及降壓時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響 根據(jù)患者入院時(shí)收縮壓水平，將其分為4 組：A2組：140 mmHg ≤SBP＜150 mmHg（n=47）、B2 組：150 mmHg ≤SBP＜160 mmHg（n=56）、C2 組：160 mmHg ≤SBP＜170 mmHg（n=56）、D2 組：SBP ≥170 mmHg（n=51），見表4。

表4 不同基線收縮壓水平不同降壓時(shí)機(jī)組隨訪指標(biāo)比較

2.6 影響預(yù)后的單因素分析 見表5。

表5 影響預(yù)后的單因素分析

2.7 多因素分析 降壓時(shí)機(jī)、入院NIHSS 評(píng)分、入院mRS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分是影響預(yù)后的重要因素，見表6。

表6 影響預(yù)后的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，＞72 h 啟動(dòng)降壓與72 h 內(nèi)降壓相比可能引起更好的預(yù)后，與目前的研究結(jié)果基本一致［8-9］，這可能與急性腦梗死早期腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能相關(guān)。對(duì)于有高血壓的急性腦梗死患者，在發(fā)病的第一周里有三種常見的血壓波動(dòng)模式：48 h 內(nèi)迅速下降，延遲48 h 后下降，或維持在持續(xù)高位［10］；也有研究表明血壓在患者入院后的前4 d 會(huì)自發(fā)迅速下降［11］。本研究納入的合并原發(fā)性高血壓患者，大多數(shù)在腦卒中發(fā)病前使用過降壓藥［12］。若在發(fā)病72 h 內(nèi)即啟動(dòng)降壓治療，可能使血壓下降過快或過低而導(dǎo)致腦內(nèi)灌注不足，從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。SHIN 等［13］研究認(rèn)為在腦卒中發(fā)病后2 h 內(nèi)，收縮壓與功能預(yù)后呈非線性u(píng) 型關(guān)系，收縮壓在164 mmHg 時(shí)預(yù)后最差。在發(fā)病后8～24 h，收縮壓與功能預(yù)后間呈線性關(guān)系，收縮壓越高，功能預(yù)后越好。在發(fā)病后48～72 h，收縮壓與功能預(yù)后呈j 型關(guān)系，收縮壓在123 mmHg 時(shí)預(yù)后最差。根據(jù)所描述的圖形可知，在腦卒中發(fā)病后的72 h 內(nèi)將收縮壓維持在一個(gè)較高的水平，可能會(huì)帶來更好的預(yù)后。但在腦卒中發(fā)作后24 h 內(nèi)收縮壓軌跡與復(fù)發(fā)性血管事件的研究中，急性收縮壓升高組和持續(xù)高收縮壓組發(fā)生復(fù)合事件（復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死和全因死亡的復(fù)合事件）的風(fēng)險(xiǎn)均增加［14］，兩個(gè)研究結(jié)論存在矛盾。收縮壓與預(yù)后的關(guān)系并非呈單向變化趨勢，將發(fā)病后24 h 內(nèi)的時(shí)間進(jìn)行更為細(xì)致劃分并監(jiān)測血壓的動(dòng)態(tài)變化值得臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

與心源性腦卒中相比，大動(dòng)脈粥樣硬化型及小動(dòng)脈閉塞型腦卒中存在高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更大，且不同腦卒中亞型之間通過降壓藥物降低血壓的效果存在差異［15］。在本研究中，三種降壓時(shí)機(jī)對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的預(yù)后影響不大，這與國內(nèi)已發(fā)表的結(jié)果相符［16］。雖有研究表明大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者入院后首個(gè)24 h 內(nèi)的血壓變異較大會(huì)影響出院時(shí)的預(yù)后功能［17］，但大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死只影響患側(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能［18］，且本研究中大多數(shù)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的早期降壓治療在發(fā)病24 h 后啟動(dòng)。應(yīng)謹(jǐn)慎在發(fā)病24 h 內(nèi)對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者進(jìn)行降壓治療。

由于大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死存在低灌注可能，升高血壓可以改善顱內(nèi)灌注阻止病情進(jìn)展，但同時(shí)過高的血壓可能增加腦水腫、腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此腦卒中急性期的血壓控制相當(dāng)棘手。目前國內(nèi)外已發(fā)表的文章以20 mmHg 為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基線收縮壓進(jìn)行分層研究，但所得到的結(jié)果尚不一致［19-20］。本研究以10 mmHg 為分層標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明在收縮壓≥170 mmHg 水平時(shí)，與未降壓相比，＜72 h 啟動(dòng)降壓更有利于改善預(yù)后；而在其他三個(gè)收縮壓水平，降壓時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響無明顯差別。這可能與高水平基礎(chǔ)收縮壓與降壓治療間存在正向的相互作用有關(guān)［21］。因此早期對(duì)腦卒中合并嚴(yán)重高血壓的患者進(jìn)行精準(zhǔn)選擇并個(gè)體化降壓治療可能會(huì)改善預(yù)后。

本研究使用的降壓藥物為奧美沙坦酯，具有降壓作用強(qiáng)，起效快，長效，耐受性好等特點(diǎn)［22］，可以迅速、平穩(wěn)降低患者血壓水平及血壓變異指標(biāo)［23］，從而減少血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，該作用在高齡、男性及代謝綜合征的患者中尤為顯著［24］。此外，其不僅能改善腦卒中的血流調(diào)節(jié)功能，還能改善凝血功能，延緩腎功能不全的進(jìn)展［25］，抑制心肌重塑［26］。大部分合并原發(fā)性高血壓的腦卒中患者也存在多種器官臟器病變，包括腎損傷、心肌缺血、代謝綜合征等。因此，奧美沙坦酯更有利于多器官受累的腦梗死患者。

多因素分析結(jié)果提示降壓時(shí)機(jī)、入院NIHSS 評(píng)分、入院mRS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分是影響預(yù)后的重要因素，＞72 h 啟動(dòng)降壓或未啟動(dòng)降壓治療可能帶來更好的預(yù)后，出院NIHSS 評(píng)分越高可能導(dǎo)致預(yù)后較差。相關(guān)研究指出，NIHSS 評(píng)分是評(píng)估患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)NIHSS 為＞7.5 時(shí)，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高［27］，NIHSS評(píng)分≥10.5 與腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［28］，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥均會(huì)影響預(yù)后評(píng)定。同時(shí)，隨訪期間血壓高與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，降低血壓可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及隨后的主要心血管事件［29］。因此需對(duì)出院時(shí)高NIHSS 評(píng)分的患者進(jìn)行密切隨訪，積極康復(fù)功能鍛煉、規(guī)律服用卒中藥物、危險(xiǎn)因素控制及血壓的管理顯得十分重要。