公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險成因分析與防范措施

□ 湖南衡陽 雷 銘

公益性是公立醫(yī)院生存與發(fā)展的重要基石，社會公眾對幸福生活的追求源自身體健康，公立醫(yī)院作為社會公眾身體健康的衛(wèi)士，政府層面、社會層面及醫(yī)院層面對公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展均給予足夠的重視與關(guān)注。公立醫(yī)院積極主動承擔(dān)其應(yīng)有的社會責(zé)任，不僅僅需要投入人力資源，更需要投入更多的財物資源，這些資源的消耗，都必將轉(zhuǎn)換為公立醫(yī)院的成本與費(fèi)用，在一定程度上也給公立醫(yī)院帶來了財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)與防范財務(wù)風(fēng)險是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。

一、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的特征

公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是指公立醫(yī)院為了持續(xù)發(fā)展，在其經(jīng)營自主權(quán)范圍之內(nèi)，通過籌資活動進(jìn)行舉債，籌集公立醫(yī)院軟、硬件發(fā)展資金。但由于公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營的波動及外部經(jīng)營環(huán)境的變化，導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)營成果偏離預(yù)期目標(biāo)而帶來的損失，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的特征可以歸納為以下3個方面。

1.客觀性。眾所周知，財務(wù)風(fēng)險是由于負(fù)債因素所形成的，一般發(fā)生于企業(yè)。事業(yè)單位有全額撥款與差額撥款區(qū)分，公立醫(yī)院作為財政撥款性質(zhì)的事業(yè)單位，一般都是差額撥款，這就意味著國家財政會通過預(yù)算給公立醫(yī)院下?lián)芤徊糠轴t(yī)院發(fā)展經(jīng)費(fèi)，另一部分經(jīng)費(fèi)需要公立醫(yī)院通過其自身開展診療活動尋求解決。公立醫(yī)院與企業(yè)一樣，同樣面對生存與發(fā)展重任，2009年至2019年，國家陸續(xù)出臺了一系列醫(yī)改舉措，旨在解決社會公眾“看病難、看病貴”等社會問題，公立醫(yī)院作為國家醫(yī)改政策的執(zhí)行者，作為差額撥款的公立醫(yī)院必然會進(jìn)行舉債經(jīng)營，一旦選擇負(fù)債經(jīng)營，其必然會帶來財務(wù)風(fēng)險，這是客觀存在的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。

2.全面性。公立醫(yī)院的收支平衡不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的，也就是這種所謂的收支平衡絕不是為了將收入全部用于藥品采購成本、耗材成本、醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)及人員薪酬與福利等。相反，公立醫(yī)院為了尋求發(fā)展，會不斷加大對診療軟硬件設(shè)備及設(shè)施的投資，加強(qiáng)優(yōu)秀人才的引進(jìn)，特別是公立醫(yī)院必須承擔(dān)社會責(zé)任，投資活動所引發(fā)的資金短缺，而需要公立醫(yī)院自身來解決，一方面需要保障公立醫(yī)院日常運(yùn)營，另一方面需要保證投資活動資金需要。因此，從動態(tài)視角來看，公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險存在投資活動、籌資活動及運(yùn)營活動之中，具有全面性。

3.不確定性。財務(wù)風(fēng)險之所以會帶來損失，其原因就在于具有不確定性，這種不確定性包含發(fā)生的時間不確定性及帶來損失的不確定性。公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險不是單因素形成的結(jié)果，而是多因素共同影響的結(jié)果，不同因素的影響力并不相同，眾多潛在的未知因素，很難判斷財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的時間。公立醫(yī)院擴(kuò)張帶來了公立醫(yī)院投資的增加，增加了公立醫(yī)院社會成本與經(jīng)濟(jì)成本，這種不具有補(bǔ)償性的成本就是一種損失，未來投資事項(xiàng)的影響，導(dǎo)致公立醫(yī)院損失難以估量。公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的不確定性，在一定程度上影響了財務(wù)風(fēng)險防范措施的實(shí)施，導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防不勝防。因此，需要加強(qiáng)對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的監(jiān)測。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險成因分析

公立醫(yī)院如何在激勵的市場競爭中為社會公眾提供更加便利、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，就需要對公立醫(yī)院加強(qiáng)科學(xué)管理、精準(zhǔn)施策、消除與防范財務(wù)風(fēng)險。公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險包含籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險及運(yùn)營風(fēng)險，其形成原因各不相同。

1.籌資風(fēng)險成因分析?；I資風(fēng)險形成原因主要有以下三個方面，第一，財政補(bǔ)助收入使用受限。雖然政府層面對公立醫(yī)院會下?lián)茴A(yù)算經(jīng)費(fèi)，但這些經(jīng)費(fèi)具有專款專用性質(zhì)，公立醫(yī)院不能改變其資金用途，而且需要對資金進(jìn)行績效評價。國家根據(jù)公立醫(yī)院承擔(dān)項(xiàng)目，增加了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政補(bǔ)助，相對來說，對其公立醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助有所減少。第二，負(fù)債出現(xiàn)展期。2020年以前，受國家新醫(yī)改政策的影響，一些公立醫(yī)院都加大負(fù)債力度，強(qiáng)化對公立醫(yī)院的建設(shè)，但這些負(fù)債并未按合同如期償還，其原因在于這些年來公立醫(yī)院收入有所降低，導(dǎo)致原有到期債務(wù)受不可控因素的影響只能展期。第三，公立醫(yī)院自身收入減少。大多數(shù)公立醫(yī)院總收入有所增加，特別是政府對二甲資質(zhì)及以上的公立醫(yī)院財政補(bǔ)助收入增加比較多，但一些公立醫(yī)院自身收入（醫(yī)療收入、藥品收入及檢查收入）卻是減少的，其原因在于一些患者擔(dān)心來醫(yī)院治療比較難，且一些大醫(yī)院看病檢查費(fèi)用貴，檢查項(xiàng)目多，擔(dān)心醫(yī)院亂開藥及開大處方。因此，不是一些非去醫(yī)院治療的疾病，都會選擇通過到藥房購藥進(jìn)行治療。整體上來說，三甲資質(zhì)公立醫(yī)院雖然自身收入增加，但一些其他公立醫(yī)院自身收入是減少，同時，一些人為的限制性措施，也會導(dǎo)致某些三甲資質(zhì)公立醫(yī)院出現(xiàn)個別月份自身收入減少，財務(wù)狀況進(jìn)而出現(xiàn)收不抵支。

2.投資風(fēng)險成因分析。公立醫(yī)院一些投資項(xiàng)目受財政資金的影響，出現(xiàn)停工、建設(shè)期延長及投資額增加等情況，投資風(fēng)險已不可避免，投資風(fēng)險的形成原因，主要有以下三個原因。第一，基建項(xiàng)目預(yù)算招標(biāo)。建新院，拆舊院，是一些公立醫(yī)院常用的做法，新院的規(guī)劃與建設(shè)是經(jīng)過政府審批與立項(xiàng)的，國家財政會進(jìn)行立項(xiàng)資助，但對新院基本項(xiàng)目建設(shè)資金預(yù)算估計不足，如對門診樓、住院樓配套建設(shè)的信息系統(tǒng)、環(huán)境綠化及大型檢查設(shè)備等投資額估算不全面、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致實(shí)際資金超過立項(xiàng)資金，公立醫(yī)院只能通過自籌資金解決項(xiàng)目建設(shè)資金。第二，新型醫(yī)療檢查設(shè)備使用率低。一些公立醫(yī)院除一般性常規(guī)性醫(yī)療檢查設(shè)備外，還積極投資一些高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設(shè)備，以提高其競爭能力，三甲資質(zhì)公立醫(yī)院為了提高其診斷能力與治療能力，在其設(shè)備使用人員及醫(yī)務(wù)人員診斷能力范圍之內(nèi)，引進(jìn)高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設(shè)備是非常必要的。但某些二甲資質(zhì)公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院，其醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員并不具備使用高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設(shè)備進(jìn)行治療的能力，其業(yè)務(wù)能力與新型設(shè)備不匹配，導(dǎo)致這些新型設(shè)備使用率過低，增加公立醫(yī)院的日常維護(hù)費(fèi)用。第三，常規(guī)性檢查設(shè)備陳舊或缺乏。社會公眾“看病難”的問題主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，附著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合并，老百姓居住更加分散，鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有一家公立醫(yī)院，一旦出現(xiàn)疾病，老百姓一般選擇縣城公立醫(yī)院或者市區(qū)公立醫(yī)院，其原因在于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院缺乏設(shè)備或者設(shè)備陳舊，不能做一些常規(guī)性檢查，舍近求遠(yuǎn)成了老百姓看病的基本選擇，小病大治也就自然形成了“看病貴”，這既有老百姓自身的主觀因素，更與鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院常規(guī)性檢查設(shè)備缺乏或陳舊有關(guān)。

3.運(yùn)營風(fēng)險成因分析。一切資源的消耗都必將轉(zhuǎn)換為成本、費(fèi)用，而這些成本、費(fèi)用都需要補(bǔ)償，公立醫(yī)院才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一旦出現(xiàn)成本、費(fèi)用不能補(bǔ)償?shù)臓顩r，就會誘發(fā)運(yùn)營風(fēng)險，公立醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險的形成原因，主要有以下三個方面的原因。第一，應(yīng)收賬款增加。國家醫(yī)保制度規(guī)定，醫(yī)保病人結(jié)算由醫(yī)保統(tǒng)籌支付，也就是說醫(yī)保人員只承擔(dān)自負(fù)費(fèi)用，享受醫(yī)保報銷的費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，這三年來來，醫(yī)保資金承擔(dān)了社會公眾的檢測費(fèi)用，如免費(fèi)的疫苗接種費(fèi)用、核酸檢查費(fèi)用等，導(dǎo)致醫(yī)保中心很難足額支付公立醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)用，公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的持續(xù)增加，導(dǎo)致其壞賬風(fēng)險增加，影響了公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第二，藥品采購與管理不到位。公立醫(yī)院對藥品采購與管理大多都有相應(yīng)的管理制度，制度流于形式的情況在一些規(guī)模較小的公立醫(yī)院依然存在，采購批次及采購量少，導(dǎo)致藥品價格高。藥品存在領(lǐng)而未用的情況，會因藥品保管不善，影響藥品療效。一些公立醫(yī)院存在現(xiàn)有藥品倉儲條件未達(dá)標(biāo)，霉?fàn)€變質(zhì)藥品時有發(fā)生，給公立醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟(jì)損失。第三，人員經(jīng)費(fèi)居高不下。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以分為三類，第一類是編制內(nèi)人員，第二類非編制人員，第三類勞務(wù)外包人員。隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，編制內(nèi)人員穩(wěn)定的情況，一般是通過招聘非編制人員，解決醫(yī)務(wù)人員的短缺，但這部分人員的薪酬與福利費(fèi)用，都需要公立醫(yī)院自身負(fù)擔(dān)，同時對一些保衛(wèi)、保潔、園林綠化等后勤工作，則是通過勞務(wù)外包的方式支付費(fèi)用。一方面公立醫(yī)院為了留住人才，一般參照同類型民營醫(yī)院或公立醫(yī)院的做法，修訂與完善績效考核制度，給醫(yī)務(wù)人員較高的績效；另一方面為鼓勵醫(yī)務(wù)人員成長，也會加大人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的投入及科研費(fèi)費(fèi)投入。這些固定性人員經(jīng)費(fèi)，已成為公立醫(yī)院運(yùn)營的固定成本，成為公立醫(yī)院收支平衡的關(guān)鍵因素。

三、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險防范策略

1.籌資風(fēng)險防范策略。第一，積極爭取財政資金。公立醫(yī)院積極承擔(dān)了社會責(zé)任所帶來的經(jīng)濟(jì)成本，應(yīng)合理把握國家政策，明確投資計劃，加強(qiáng)與主管部門的溝通與匯報，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，主動分擔(dān)社會公益帶來的責(zé)任，明確自身實(shí)力與目標(biāo)，搶抓項(xiàng)目立項(xiàng)機(jī)遇，用好財政資金，為醫(yī)院發(fā)展?fàn)幦「嘭斦Y金，減輕醫(yī)院發(fā)展資金困境。第二，變革經(jīng)營理念，選擇其他籌資方式。負(fù)債經(jīng)營屬于傳統(tǒng)的經(jīng)營理念，但由于其存在固定期限及固定的利息，會給債務(wù)人帶來固定的財務(wù)負(fù)擔(dān)，負(fù)債經(jīng)營已不能適應(yīng)公立醫(yī)院新形勢發(fā)展的需要。公立醫(yī)院處于賣方市場，有政府作為背書保證，其一，對于檢驗(yàn)設(shè)備作為采用融資租賃方式，事先明確租金與期限，獲得檢驗(yàn)設(shè)備的使用權(quán)，租賃期滿后獲取設(shè)備的所有權(quán)，這樣可以減少公立醫(yī)院的資金壓力，降低資產(chǎn)采購成本。其二，對于檢驗(yàn)設(shè)備也可以采用由第三方式直接提供，醫(yī)院按使用次數(shù)，向第三方提供按月結(jié)算使用費(fèi)用，檢驗(yàn)設(shè)備日常維護(hù)由第三方負(fù)責(zé)。其三，對于基建項(xiàng)目，可以采用PPP模式，可以緩解公立醫(yī)院建設(shè)資金籌資難的困境。經(jīng)營理念的變革，可以降低公立醫(yī)院的負(fù)債水平，為公立醫(yī)院發(fā)展增添活力。第三，提高醫(yī)院自身收入。為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，是公立醫(yī)院生存與發(fā)展之本，診療水平是公立醫(yī)院核心競爭能力的集中體現(xiàn)，患者的選擇是對公立醫(yī)院的認(rèn)可，如何留住區(qū)域范圍內(nèi)的患者，是不能靠強(qiáng)迫方式實(shí)現(xiàn)的，主動權(quán)永遠(yuǎn)在患者手里。因此，公立醫(yī)院的發(fā)展必須依靠規(guī)模發(fā)展，其一，根據(jù)公立醫(yī)院的特色，設(shè)立特色?？崎T診。其二，與大醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體，建立固定專家門診日期。其三，積極開展義診服務(wù)工作，特別是到偏遠(yuǎn)山區(qū)開展巡診，免費(fèi)發(fā)放一些常見性藥品。其四，關(guān)注弱勢群體，對區(qū)域范圍內(nèi)的村民或居民進(jìn)行統(tǒng)計，對低保收入群體開展免費(fèi)治療活動，建立定期診療活動。通過一系列的口碑宣傳活動，彰顯公立醫(yī)院的形象與責(zé)任，既能為區(qū)域范圍內(nèi)的患者提供診療服務(wù)，也能為醫(yī)院增加收入帶來保障。

2.投資風(fēng)險防范策略。第一，加強(qiáng)基建項(xiàng)目科學(xué)論證。不管是財政資助項(xiàng)目還是自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，公立醫(yī)院都需要加強(qiáng)與上級主管部門的匯報，項(xiàng)目都需要經(jīng)過立項(xiàng)與審批?；?xiàng)目投資應(yīng)結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及規(guī)模，量體裁衣而不能盲目擴(kuò)大投資規(guī)模；用好公共資源，充分發(fā)揮公共資源使用效應(yīng)，是公立醫(yī)院基建項(xiàng)目科學(xué)性論證的重要標(biāo)準(zhǔn)，基建項(xiàng)目的可行性論證報告的編制，需要高層醫(yī)院專業(yè)人員參與，科學(xué)論證，科學(xué)決策。第二，科學(xué)估算投資項(xiàng)目資金需要量。投資項(xiàng)目所需要的資金要進(jìn)行細(xì)化，同時考慮建設(shè)期內(nèi)物價因素及發(fā)展形勢的變化，確定投資項(xiàng)目的建設(shè)資金、資本化利息及流動資金，明確不同時期資金需要量，做好籌資規(guī)劃，確保項(xiàng)目投資資金不斷裂?？梢詫ㄔO(shè)期限比較長的項(xiàng)目，不斷根據(jù)未來的變化狀況，對投資項(xiàng)目資金進(jìn)行調(diào)整，以小變應(yīng)大變，確保投資項(xiàng)目正常交付使用。第三，強(qiáng)化檢驗(yàn)設(shè)備投資的適用性。檢驗(yàn)設(shè)備是醫(yī)生診療疾病的重要輔助手段，先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備既是醫(yī)院實(shí)力的體現(xiàn)，也是競爭能力的體現(xiàn)。對于公立醫(yī)院來說，不能將一切診療能力都依附于檢驗(yàn)設(shè)備，沒有檢驗(yàn)設(shè)備醫(yī)生就不能看病，究竟是“醫(yī)生看病”還是“檢驗(yàn)設(shè)備看病”？值得公立醫(yī)院認(rèn)真思考。因此，作為公立醫(yī)院對于檢驗(yàn)設(shè)備項(xiàng)目投資必須是適用性為前提，檢驗(yàn)設(shè)備投資需要考慮醫(yī)院人力資源情況及區(qū)域范圍內(nèi)的市場情況，進(jìn)行理性投資，充分考慮設(shè)備的操作能力、使用頻率及投資回報等情況。只有這樣才能防止檢驗(yàn)設(shè)備使用率低及檢驗(yàn)設(shè)備陳舊或缺乏的問題，具有適用性的檢驗(yàn)設(shè)備才能提高公立醫(yī)院服務(wù)患者的能力。

3.運(yùn)營風(fēng)險防范策略。第一，強(qiáng)化應(yīng)收賬款的管理責(zé)任。公立醫(yī)院應(yīng)收賬款的形成是多方面的，因此，需要區(qū)別情況，強(qiáng)化責(zé)任，降低應(yīng)收賬款所帶來的損失。其一，加強(qiáng)科室與收費(fèi)科的聯(lián)動。對于一般性病人，實(shí)行先預(yù)付再診療制度，合理控制診療費(fèi)用；對于急診病人，可以先治療后收費(fèi)制度，指派專人跟進(jìn)，其后續(xù)診療根據(jù)病人情況交費(fèi)情況而定。其二，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任。建立應(yīng)收賬款分析與報告制度，由醫(yī)院財務(wù)部門召集各科室負(fù)責(zé)人聯(lián)席會議，通報各科室應(yīng)收賬款的情況，樹立風(fēng)險意識，在滿足診療的情況下，將檢驗(yàn)及藥品控制在醫(yī)保范圍內(nèi)，減少患者自負(fù)費(fèi)用。其三，指派專人與醫(yī)保中心進(jìn)行對接。全面掌握醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保支付進(jìn)度，避免出現(xiàn)醫(yī)保罰款及醫(yī)保支付延期狀況。其四，加強(qiáng)壞賬的清理。對于超期的應(yīng)收賬款，掌握債務(wù)人的財務(wù)狀況，對于已形成的壞賬，需要及時清理，以免導(dǎo)致虛增資產(chǎn)。第二，科學(xué)管理藥品。藥品是公立醫(yī)院重要的流動資產(chǎn)，其種類多，所占用的流動資金比例大，而且國家對藥品保管有嚴(yán)格的要求?？茖W(xué)管理藥品，既可以降低藥品庫存量，也可以盤活公立醫(yī)院流動資金。其一，梳理藥品管理制度。嚴(yán)格按照國家要求，對公立醫(yī)院藥品采購、驗(yàn)收、保管及發(fā)放制度進(jìn)行梳理，從制度的健全性與有效性進(jìn)行評價，成本效益原則為出發(fā)點(diǎn)，完善崗位職責(zé)。其二，建立聯(lián)合采購機(jī)制。對于一些規(guī)模少的公立醫(yī)院，可以自行根據(jù)所需要采購的藥品種類與數(shù)量，多個公立醫(yī)院聯(lián)合起來，共同發(fā)起采購要藥，降低藥品采購價格。其三，加強(qiáng)對藥品管理人員考核。藥品管理人員是藥品質(zhì)量的保證的第一責(zé)任人，一方面需要加強(qiáng)對藥品管理人員的培訓(xùn)，提高藥品管理人員理論素養(yǎng)與風(fēng)險意識，另一方面明確不同藥品管理人員責(zé)任，并對其進(jìn)行考核，確保藥品管理人員責(zé)任全面落實(shí)，為廣大患者提供價格便宜、質(zhì)量有保證的藥品。第三，完善績效考核辦法。人員經(jīng)費(fèi)居高不下，一直是公立醫(yī)院需要破解的難題。社會公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求增加，但近些年來社會經(jīng)濟(jì)處于恢復(fù)階段，國家財政收入減少，但應(yīng)對醫(yī)療的財政支出資金卻在增加，為了助推經(jīng)濟(jì)發(fā)展，一些政府部門采取了降薪的方式，以緩解財政資金不足的局面。

總之，公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的形成不是突然形成的，而是一個漸進(jìn)過程，民營資本不斷進(jìn)入醫(yī)院，公立醫(yī)院必然面對競爭，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競爭及公立醫(yī)院與公立醫(yī)院相互之間的競爭，就意味著公立醫(yī)院要不斷強(qiáng)化競爭意識，提升醫(yī)技水平，樹立以患者為本的理念，堅持人才強(qiáng)院的思想，才能立于不敗之地。同時，公立醫(yī)院必須堅守“公益性”初心，科學(xué)管理，才能從容面對競爭，防范與消除一切財務(wù)風(fēng)險，為廣大患者提供更好的診療服務(wù)。