臨床專業(yè)醫(yī)學生神經(jīng)影像學教學探究

蔡穎源　陸小偉

摘要：神經(jīng)病學是一門綜合性強、內容復雜而抽象的學科，并且具有一定難度。神經(jīng)影像學作為神經(jīng)病學的一個重要分支，在疾病的診療和評估中具有不可或缺的重要性，但在本科生神經(jīng)影像學教學過程中很難得到理想的教學效果。文章根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)學生神經(jīng)影像學教學問卷調查的結果，對醫(yī)學生神經(jīng)影像學教學中存在的特點及難點進行分析，探討神經(jīng)影像學的帶教方式，擬提高醫(yī)學生臨床勝任力。

關鍵詞：神經(jīng)影像學；醫(yī)學生；教學

中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A0引言神經(jīng)病學是一門知識點繁多且邏輯思維要求高的學科。近20年，隨著科學技術飛速發(fā)展，神經(jīng)病學診療手段日新月異。神經(jīng)影像學作為神經(jīng)病學的一個重要分支，正從傳統(tǒng)的結構影像學逐漸向功能與分子影像學擴展，其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療中起到舉足輕重的作用［1］。因此，臨床專業(yè)醫(yī)學生想要學好神經(jīng)病學，就離不開對神經(jīng)系統(tǒng)疾病典型影像學特征的掌握［2］。但由于神經(jīng)解剖結構相對復雜，加之神經(jīng)影像學又呈現(xiàn)出很強的專業(yè)性、實踐性特點，所以在開展教與學過程中面臨一定難度。本文將根據(jù)臨床專業(yè)醫(yī)學生神經(jīng)影像學教學問卷調查的結果，分析神經(jīng)影像學教學的特點及難點，探討相關帶教方式對神經(jīng)影像學教學效果的影響。

1臨床專業(yè)醫(yī)學生神經(jīng)影像學教學的問卷調查選取南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科2018級的53名學生作為研究對象，于2022年10月對其進行有關神經(jīng)影像學教學的問卷調查。從表1的調查數(shù)據(jù)可以明顯看出，臨床專業(yè)醫(yī)學生均認識到神經(jīng)影像學習在神經(jīng)病學學習中的重要性，但在進行神經(jīng)病學學習時普遍存在困難，尤其是神經(jīng)影像學習。其主要原因包括神經(jīng)系統(tǒng)解剖過于復雜、閱片機會較少、理論知識難以運用到臨床實踐中等。同時，學生期望通過更多元化的教學方式提高自身臨床閱片水平。

2神經(jīng)影像學教學中存在的特點和難點2.1與神經(jīng)影像學有關的學時較少在臨床專業(yè)醫(yī)學生本科教育階段，神經(jīng)影像學主要分布在神經(jīng)病學和醫(yī)學影像學教學中。神經(jīng)病學教學時，教師主要負責學科基礎知識的講授，嚴格以教學大綱要求展開，有關神經(jīng)影像學的教學主要出現(xiàn)在疾病的診斷和鑒別診斷時，“看圖識字（征象）”是其主要的教學手段。由于學時有限，教師往往僅講解具有代表性的一張或兩張影像圖片，但征象往往存在“同病異征”和“異病同征”等情況，學生本就影像學基礎薄弱，容易混淆不清，因此在課堂上不能完全掌握神經(jīng)影像讀片技巧。此外，神經(jīng)病學學科教學多以順向思維為主，在學科理論和實踐操作這兩個層面可能會呈現(xiàn)出脫節(jié)的現(xiàn)象，即學生掌握的神經(jīng)病學理論知識無法在臨床實踐中得到運用［3］。醫(yī)學影像學包含學科種類繁多，教學內容一般按照人體器官和系統(tǒng)進行分類，以正常生理狀態(tài)為主要教授內容，對于神經(jīng)病學病變引起的影像學改變涉及內容較少［2］。根據(jù)教學大綱，利用有限的學時，教師在授課時重點介紹各種常用神經(jīng)影像學檢查方法的適應證及常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特殊影像學表現(xiàn)，并根據(jù)相關疾病診療指南介紹影像檢查方法的選擇和影像征象分析。傳統(tǒng)神經(jīng)影像學教學從學科角度片面強調影像診斷及鑒別診斷的重要性，沒有從實際病例出發(fā)，不能培養(yǎng)學生的臨床思維能力，且沒有介紹本學科與其他相關學科之間的內在聯(lián)系及區(qū)別［4］。綜上所述，由于課程大綱及學時的限制，臨床專業(yè)醫(yī)學生在本科教育階段，僅靠課堂上教師授課時間學習，是無法掌握神經(jīng)影像學讀片技巧的。因此，有效的自主學習是提高教學效果和臨床勝任力的關鍵。

2.2神經(jīng)影像學方法多種多樣目前，臨床常用的神經(jīng)影像學方法包括CT、CT血管成像、MRI、MR血管成像、功能性MRI及數(shù)字減影血管造影等。由于不同影像學檢查方法原理不同，疾病的影像學表現(xiàn)也不同，因此應該了解不同影像學方法的優(yōu)勢，如：CT是輔助診斷腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法；CT血管成像可清晰顯示三維顱內血管系統(tǒng)，對閉塞性血管性病變可提供重要的診斷依據(jù)，可明確血管狹窄的程度，還可用于腦動脈瘤以及顱內外動脈夾層的診斷。相較于CT，MRI應用更廣泛，更復雜，也更難掌握。MRI技術包括不同的掃描序列，如T1加權像、T2加權像、FLAIR、DWI、ADC、SWI等。T1WI主要用于觀察解剖結構；T2WI更有利于顯示病變；FLAIR可抑制腦脊液信號，更清晰地顯示側腦室旁及腦溝附近的病灶；DWI常用于輔助急性腦梗死的診斷；ADC則有助于區(qū)分血管源性還是細胞毒性水腫；SWI主要用于觀察腦微出血和動靜脈畸形。高分辨MRI是近年來應用于臨床的新型血管成像技術，能夠直觀顯示管壁結構，是鑒別動脈粥樣硬化斑塊類型、評估斑塊風險最有效的檢查方法。此外，CT/MR灌注成像常用于評估卒中、煙霧病、腦動脈狹窄等病情嚴重程度及預后。因此，同一病灶、區(qū)分不同序列、對比觀察、最后得出結論是MRI閱片的難點。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)影像學教學的基礎神經(jīng)系統(tǒng)解剖是人體解剖學中公認的最復雜、最抽象和難以記憶的一部分。除了包括肉眼可見的顱骨、椎體、腦葉、血管、脊髓，還包括需要想象的神經(jīng)核團和傳導束，對這些結構的熟練掌握是神經(jīng)影像學的基礎［5］。然而，在神經(jīng)系統(tǒng)解剖理論教學時，“填鴨式”地死記硬背導致學生學過就忘，并沒有真正掌握所學知識，這也為在臨床工作中神經(jīng)影像學教學增加了難度。在現(xiàn)實中神經(jīng)解剖是個三維立體結構，尤其是腦血管解剖，經(jīng)常存在個體變異性，而課本中的圖像往往是二維平面及單一的，容易造成理論與臨床應用脫節(jié)。如果學生缺乏空間想象力，單純依靠教師的講授很難對影像資料進行整體把握，也將影響今后的臨床實踐。比如腦血管解剖中最基礎的“Willis環(huán)”，學生可以熟練地背出由哪幾個動脈組成，但讓他真正拿著患者的顱腦CT血管成像或MR血管成像指出所對應的血管時，往往會出現(xiàn)無從下手的情況。此外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學表現(xiàn)往往需要在特定的解剖層面分析判斷，這對學生神經(jīng)解剖的掌握程度也提出了要求。

2.4患者臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學改變聯(lián)系緊密神經(jīng)病學相較于其他學科最大的特點就是需要對疾病進行定位和定性診斷。神經(jīng)影像檢查作為明確病變位置、協(xié)助診斷病變性質及評估病情嚴重程度的重要輔助手段之一，在臨床上廣泛運用［6］。但由于其存在“同病異征”和“異病同征”等情況，所以在閱片前需要對患者的臨床背景有所了解。這就要求臨床專業(yè)醫(yī)學生必須具備扎實的神經(jīng)病學基本功，首先通過詢問患者病史及神經(jīng)科專科查體，對疾病進行初步的定位和定性診斷，再結合患者神經(jīng)影像學改變及其他輔助檢查，進一步評估病情。大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及查體與特定的解剖部位相關。因此，熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)不同部位病變的臨床表現(xiàn)特點，有助于神經(jīng)影像學的學習，提高閱片水平，避免只看檢查結果造成的漏診、誤診。有時，神經(jīng)影像的特征性表現(xiàn)也能反過來解釋臨床癥狀，有助于正確診斷，任何脫離疾病臨床表現(xiàn)的神經(jīng)影像學教學是不全面的。

3臨床專業(yè)醫(yī)學生神經(jīng)影像學帶教的經(jīng)驗3.1教學查房中穿插神經(jīng)影像學教學教學查房是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的重要途徑之一，是醫(yī)學知識從理論向實踐轉化的重要過程［7］。為了提高醫(yī)學生臨床實踐能力，以案例為基礎的教學模式（CBL）和以問題為導向的教學模式（PBL）已廣泛應用于臨床醫(yī)學生培養(yǎng)中［8］。最常見的神經(jīng)科教學查房流程為：首先根據(jù)教學目的，帶教老師選擇具有典型臨床表現(xiàn)及影像學改變的病例；然后給予學生2～3天時間準備；查房當天，臨床醫(yī)學生進行病史匯報、體格檢查、輔助檢查結果判讀、對患者進行定位、定性診斷以及鑒別診斷；最后帶教老師對整個過程進行補充、分析和總結［9］。在此過程中，帶教老師往往側重于培養(yǎng)學生的臨床思維能力，對神經(jīng)影像學教學總是一筆帶過，甚至有時直接給出神經(jīng)影像檢查結果，并沒有訓練學生的閱片能力。然而，在教學查房中穿插神經(jīng)影像學教學，不僅可以有效提高學生閱片能力和影像學學習的興趣，而且有助于學生將神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)解剖定位與神經(jīng)影像改變三者相結合，更全面地掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病。例如，在基底動脈尖綜合征患者的教學查房中，加入神經(jīng)影像學教學，讓學生充分了解以基底動脈頂端為中心分出的5條血管（雙側大腦后動脈、雙側小腦上動脈、基底動脈），并通過結合神經(jīng)科查體，掌握不同血管供血的主要部位（丘腦、中腦、小腦、枕顳葉）影像學改變所對應的臨床體征改變，有助于理論與實踐結合。

3.2建立典型臨床案例神經(jīng)影像庫神經(jīng)影像學是一門實踐性很強的學科，理論知識必須用于臨床實踐才能真正掌握。脫離臨床案例的神經(jīng)影像學教學枯燥乏味，且紙上談兵。帶教老師需在平時臨床工作中注意收集神經(jīng)系統(tǒng)常見、典型以及罕見病例，如腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、神經(jīng)變性病等要求重點掌握的疾?。?］。建立包含患者病史、臨床表現(xiàn)、查體、實驗室檢查、影像學檢查及診療過程的臨床案例神經(jīng)影像庫。在階段性理論教學完成后，學生已經(jīng)掌握一定神經(jīng)病學及影像學知識的基礎上，應用多媒體教學途徑，如網(wǎng)絡互動平臺等，由學生隨機選擇病例，模擬臨床實際工作情況，結合患者病史特點，對比同一患者不同影像學檢查方法的差異，了解“同病異征，異病同征”現(xiàn)象。此種教學模式下，學生通過對同一內容進行多方面探索，使相關學科知識交叉和重建，發(fā)揮主觀能動性，深入理解神經(jīng)病學及神經(jīng)影像學專業(yè)知識。此外，神經(jīng)影像圖庫不僅可以學習相關疾病的典型影像改變，還可通過患者圖庫，動態(tài)觀察整個疾病診療前后神經(jīng)影像學改變，使醫(yī)學生能夠立體地獲得有關疾病的醫(yī)學知識，加深對疾病的認識，增加學生好奇心，激發(fā)學習熱情。

3.3豐富教學內容，接近臨床實際應用水平目前，神經(jīng)影像學的教學內容仍局限于傳統(tǒng)定性診斷及簡單鑒別診斷，故需依據(jù)教學大綱的要求將應該掌握的內容進行豐富與拓展。教師在授課時應引入疾病的解剖、病理等基礎知識，臨床診斷治療概況，最新的臨床指南等，結合神經(jīng)影像學內容加以講授，使學生在課堂上獲得的理論知識不與臨床實踐脫節(jié)。神經(jīng)影像學部分教學任務由神經(jīng)內科臨床醫(yī)生承擔，由于臨床工作繁忙，有些教師教學積極性不高，從思想上對于教學工作不夠重視。還有部分教師可能本身對神經(jīng)影像學知識掌握不夠扎實全面，在教學過程中對疾病的影像學征象講解不能夠滿足新的教學要求。因此，教師需進一步提高自身的教學技能，豐富神經(jīng)影像學知識。

3.4利用數(shù)字化及信息化手段，提高學生自主學習能力近年來，各大網(wǎng)絡學習交流平臺快速興起，如微信公眾號、各類醫(yī)學教育App、網(wǎng)絡教學互動平臺、多媒體教學等，使得學習的途徑和方式更加多元化和便捷［10-11］。目前，教師授課時一般還是以傳統(tǒng)的教學方法為主，如使用PPT展示理論文字加上典型圖片的單一模式教學，基本為靜態(tài)過程，而神經(jīng)影像檢查存在不同序列比對、三維后處理重建等復雜動態(tài)過程，不同的影像征象及鑒別診斷內容難以充分展現(xiàn)給學生，教學過程與臨床實踐存在較大差別。與傳統(tǒng)教學方式不同，利用網(wǎng)絡平臺，教師可以通過多媒體介紹一些神經(jīng)病學的常見病例，在多媒體課件中插入神經(jīng)系統(tǒng)解剖三維動畫，聯(lián)合神經(jīng)影像檢查動態(tài)圖像，著重突出教學的生動性與直觀性。沖擊學生的視覺思維，創(chuàng)建三維立體的教學環(huán)境，有助于學生理解神經(jīng)系統(tǒng)解剖關系，更為清晰地掌握神經(jīng)影像學基礎知識，以培養(yǎng)學生自學、獨立分析影像征象能力，同時學生可以在線上與授課教師互動，提高學習興趣。此外，教師應及時了解、追蹤國內外與神經(jīng)影像學研究有關的最新動態(tài)，更新教學內容，并且在教學過程中向學生滲透。通過結合具體病例，分享最新進展、臨床診療指南或者相關文獻，豐富與拓展教學內容，引導臨床醫(yī)學生自主學習。網(wǎng)絡教育的發(fā)展，彌補了傳統(tǒng)課本的滯后性，打破了教學時間和空間的限制，學生可以通過個人興趣和需求，選擇性獲取學習資源。與傳統(tǒng)神經(jīng)病學及影像學課本相比較，網(wǎng)絡課件或者視頻更加生動和豐富，有助于深入理解課本內容，調動學生學習積極性，增加師生互動，提高獨立學習和思考能力。

4結語

綜上所述，神經(jīng)影像學已成為神經(jīng)病學的重要輔助診療和評估工具，在臨床上具有重要的指導意義。結合“以臨床勝任力為導向”的醫(yī)學生培養(yǎng)需求，針對臨床醫(yī)學生的教學內容，不僅需加強神經(jīng)系統(tǒng)解剖、查體等神經(jīng)內科基本功的訓練，還必須結合神經(jīng)影像學的特點，綜合利用臨床查房、神經(jīng)影像病例庫、數(shù)字化及信息化技術等多元性教學方式，幫助學生掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學征象，從而提高其神經(jīng)病學臨床思維和診療能力，為將來的臨床工作奠定扎實的基礎。

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（編輯李春燕編輯）

Exploration and thinking on the teaching of neuroimaging for clinical medical studentsCai? Yingyuan， Lu? Xiaowei

（Department of Gerontology， The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，

Nanjing 210029， China）Abstract： Neurology is a highly comprehensive， complex， and abstract discipline with certain difficulties. Neuroimaging， as an important branch of neurology， plays an indispensable role in the diagnosis， treatment， and evaluation of diseases. However， it is difficult to achieve ideal teaching results in undergraduate neuroimaging teaching. Based on the results of a questionnaire survey on neuroimaging teaching for clinical medical students， this article analyzes the characteristics and difficulties in neuroimaging teaching for medical students， explores the teaching methods of neuroimaging， and aims to improve the clinical competence of medical students.

Key words： neuroimaging; medical student; teaching