劉琳 劉藝彩 徐帥
(邯鄲市中心醫(yī)院 1消化內(nèi)科,河北 邯鄲 056000;2病案科;3邯鄲市第一醫(yī)院骨一科)
早期食管癌很容易被忽視,等到真正發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就已經(jīng)到了晚期〔1〕。早期食管環(huán)周癌是指發(fā)生在黏膜位置,可能還會(huì)有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移〔2〕。目前醫(yī)療技術(shù)水平越來(lái)越高,食管環(huán)周早癌也越來(lái)越容易被檢查出來(lái)、死亡率也在逐漸降低,患者5年生存率已大大提升〔3〕。近年來(lái),內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛使用在消化道腫瘤的切除,這便是源于其對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小,并且術(shù)后回復(fù)的效果比較好。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)〔4〕及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〔5〕均是治療食管環(huán)周早癌的常用內(nèi)鏡術(shù)式,其中ESD技術(shù)可以對(duì)大塊腫瘤進(jìn)行切除,進(jìn)一步對(duì)食管環(huán)周早癌腫瘤組織全部分離開(kāi)來(lái),因此能提高食管環(huán)周早癌的根治概率。C反應(yīng)蛋白(CRP)〔6〕、降鈣素原(PCT)〔7〕、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)〔8〕是比較經(jīng)典的細(xì)胞因子,能夠反映機(jī)體的炎癥水平及惡性病變。本研究分析了ESD治療食管環(huán)周早癌血清CRP、PCT、TRF水平變化及其與療效和預(yù)后的相關(guān)性。
1.1一般資料 納入邯鄲市中心醫(yī)院2018年7月至2020年8月收治的食管環(huán)周早癌患者87例,根據(jù)手術(shù)方式分為ESD組45例和EMR組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔9〕:①病例均于術(shù)前經(jīng)食管黏膜碘染色及活檢確診為食管早癌;②經(jīng)術(shù)前CT檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③病變未達(dá)肌層;④身體狀況可以做手術(shù);⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)過(guò)別的手段治療;②患有心血管疾病;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④患有傳染病;⑤對(duì)麻醉藥過(guò)敏;⑥還患有其他原發(fā)性癌癥;⑦術(shù)中術(shù)后使用激素等預(yù)防狹窄措施;⑧失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。
1.2治療方法 ESD組采用全身麻醉。首先確定病灶位置和范圍,在病灶邊緣5~8 mm處電凝標(biāo)記。并在病灶周?chē)つぷ⑸涓视凸?使病灶呈抬舉征。沿病灶標(biāo)記處外緣將病灶周?chē)糠逐つで虚_(kāi),深入切開(kāi)處黏膜下層并切開(kāi)周?chē)筐つ?。在剝離期間,將黏膜下層結(jié)締組織推開(kāi),隨后利用拉鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離。手術(shù)完成后,進(jìn)行預(yù)防性止血處理,術(shù)后禁食一段時(shí)間,并為患者滴注營(yíng)養(yǎng)液,做好抗感染。EMR組麻醉方式與ESD組一致,先用橡皮圈固定病變目標(biāo)黏膜,形成假蒂;然后將鈦夾固定于假蒂兩端正常黏膜處;再使用內(nèi)鏡對(duì)病變組織進(jìn)行緩慢切除處理;最后,切除病變黏膜,并利用鈦夾閉合創(chuàng)面。術(shù)后處理方案與ESD組一致。
1.3檢測(cè)CRP、PCT、TRF、中性淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平 取患者5 ml空腹靜脈血,靜置30 min,3 000 r/min離心15 min,取上清液,然后將采集好的血清用碳酸鹽緩沖液(CBS)稀釋,加入酶標(biāo)板中,然后過(guò)夜12 h后再進(jìn)行封閉,然后洗滌液洗滌5次,加入酶標(biāo)二抗后恒溫箱溫育,然后再次洗滌后進(jìn)行顯色,采用酶標(biāo)儀測(cè)定吸收值。按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒說(shuō)明書(shū)測(cè)定其中CRP、PCT、TRF水平。計(jì)算NLR。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。
2.1兩組一般情況 兩組年齡、性別、癌組織所在部位及浸潤(rùn)級(jí)別均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組一般情況比較
2.2兩組手術(shù)及術(shù)后情況 與EMR組比較,ESD組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、最大病灶直徑和術(shù)后禁食天數(shù)明顯更長(zhǎng)(P<0.001),兩組抗生素使用天數(shù)和住院天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較
2.3兩組手術(shù)前后CRP、PCT、TRF水平變化 兩組術(shù)后1 d CRP、PCT、TRF水平較術(shù)前均明顯升高,NLR水平較術(shù)前明顯下降(P<0.05),兩組術(shù)后1 d CRP、PCT、TRF、NLR比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組手術(shù)前后CRP、PCT、TRF及NLR水平變化
2.4病灶切除效果 兩組整塊切除、完全切除、未完全切除、分次切除比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表4。
表4 兩組病灶切除效果〔n(%)〕
2.5并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況 兩組總并發(fā)癥、復(fù)發(fā)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。
表5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況〔n(%)〕
2.6不同預(yù)后患者血清CRP、PCT、TFR、NLR比較 所有患者中50例預(yù)后效果比較好,37例預(yù)后效果不理想,與預(yù)后不佳組比較,預(yù)后良好組血清CRP、PCT、NLR水平明顯降低,TRF水平明顯升高(P<0.01,P<0.001)。見(jiàn)表6。
表6 不同預(yù)后患者血清CRP、PCT、TRF、NLR比較
2.7各指標(biāo)與食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的Logistic回歸模型分析結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果,患者血清中CRP、PCT、NLR升高,TRF降低是影響食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表7。
表7 食管環(huán)周早癌患者預(yù)后影響因素的二元Logistic回歸分析
外科手術(shù)對(duì)于食管癌患者來(lái)說(shuō)一直是一種常見(jiàn)且運(yùn)用廣泛的治療方式,然而內(nèi)鏡技術(shù)的誕生,使得食管癌的治療不需要單純依靠外科手術(shù),患者也有了更多的選擇〔10〕。國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出〔11,12〕,對(duì)于局限于黏膜內(nèi)且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)在對(duì)患者的治療效果相當(dāng)。一開(kāi)始所用的內(nèi)鏡技術(shù)便是EMR,它的療效和安全性已被廣大醫(yī)患人員肯定。然而其缺點(diǎn)便是對(duì)直徑大于2 cm腫瘤組織的切除比較困難,另外還很難一次性切除,還需要經(jīng)過(guò)多次才能將其切除,因此有很大可能會(huì)復(fù)發(fā)〔13〕。再加上食管腔的解剖特征,術(shù)后狹窄發(fā)生率較高,而難治性狹窄的發(fā)生更是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果。ESD同樣具有內(nèi)鏡技術(shù)治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),另外還能完整切除直徑大于2 cm的食管環(huán)周早癌組織,使得其復(fù)發(fā)的概率大大降低〔14〕。本研究顯示,ESD術(shù)也有一定的缺點(diǎn),其一是耗時(shí)比較長(zhǎng),比較考驗(yàn)醫(yī)療人員的操作水平;其二是術(shù)后需要禁食的時(shí)長(zhǎng)也比較久。
本研究結(jié)果表明,ESD組患者腫瘤直徑顯著大于EMR組,與吳江等〔15〕研究一致,進(jìn)一步印證了ESD更適合切除較大塊的早期食管腫瘤。腫瘤一次性整塊切除對(duì)患者十分有益,因?yàn)閺?fù)發(fā)的概率會(huì)隨著切除次數(shù)的增多而增多。ESD組整塊切除的病例多于EMR組,與白順?shù)俚取?6〕研究一致。ESD通過(guò)注射劑使腫瘤附近黏膜膨脹,因此使腫瘤整塊切除的成功率也得到提升。
CRP是一種用于血液檢測(cè)的急性期反應(yīng)蛋白。其增加代表有炎癥。PCT與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。CRP、PCT與很多疾病都有關(guān)聯(lián)〔17,18〕。TRF有運(yùn)載消化管吸收的鐵和由紅細(xì)胞降解釋放的鐵的功能,TRF在有惡性病變時(shí)會(huì)隨著白蛋白、前白蛋白的下降而下降〔19〕。本研究結(jié)果表明,手術(shù)后都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),致使CRP及PCT的升高。而由于導(dǎo)致惡性病變的腫瘤被切除,又會(huì)引起TRF的升高。除此之外,有研究〔20〕表明 T 淋巴細(xì)胞在瘢痕組織中浸潤(rùn)與瘢痕組織中的膠原纖維含量呈現(xiàn)平行的變化關(guān)系,而不適當(dāng)?shù)?T 淋巴細(xì)胞增多在瘢痕及纖維化疾病中有重要作用,而在本文中,術(shù)后NLR水平較術(shù)前下降也進(jìn)一步佐證了這一點(diǎn)。
無(wú)論是EMR還是ESD或多或少都會(huì)有一些并發(fā)癥,本研究結(jié)果提示,ESD的確有比較好的切除效果,但是隨之而來(lái)的并發(fā)癥發(fā)病率也比較高。再看不同類別的并發(fā)癥之間比較是無(wú)差異的,其原因可能是樣本量較少。復(fù)發(fā)情況能夠?qū)κ中g(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),復(fù)發(fā)率的降低可以進(jìn)一步提高患者的生存率,提升患者的身心健康。本研究結(jié)果與王曉燕等〔21〕研究結(jié)果類似,說(shuō)明ESD能顯著降低食管環(huán)周早癌患者的復(fù)發(fā)率。
另外本研究進(jìn)一步采用Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,血清中CRP、PCT和NLR升高,TRF降低是影響食管環(huán)周早癌患者預(yù)后的影響因素。提示其對(duì)評(píng)估和預(yù)測(cè)患者預(yù)后有一定的臨床意義。并且,腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫狀態(tài)相關(guān),機(jī)體抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞是淋巴細(xì)胞,炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷,從而較高水平的 NLR往往與腫瘤患者較差的預(yù)后相關(guān)。
綜上,ESD治療食管環(huán)周早癌效果良好,尤其適用于直徑較大的食管環(huán)周早癌的治療,但ESD對(duì)術(shù)者水平要求較高,如不能熟練掌握操作技術(shù)可能造成較多并發(fā)癥。血清CRP、PCT、TRF水平在ESD術(shù)后都會(huì)上升,且能較好地評(píng)價(jià)預(yù)后效果。