汪棟材運用銀翹馬勃散合升降散加味治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗*

陳彥靈，彭少林，吳海濱，宋曉容，程波敏，汪棟材

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

亞急性甲狀腺炎是一種炎癥性甲狀腺疾病，病因不明，通常與上呼吸道感染相關(guān)，病情纏綿且易復(fù)發(fā)。西醫(yī)治療常用激素類、解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀，用藥時間長且副作用多[1]。臨床上常以咽喉部的癥狀為首發(fā)，易誤診于耳鼻咽喉科。本病多歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭瘤”“癭癰”等范疇。氣郁、痰濁、血瘀三者互結(jié)于頸部，常作為其中醫(yī)病因病機。在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，諸多中醫(yī)藥療法如中藥內(nèi)服、中藥貼敷、灸法、針刺等治療亞急性甲狀腺炎，相較于西醫(yī)治療，具有縮短療程、緩解癥狀、實現(xiàn)個體化治療等優(yōu)勢[2]。

汪棟材教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，為江西中醫(yī)泰斗姚荷生親炙弟子，先后師從國醫(yī)大師伍炳彩、熊繼柏和經(jīng)方名家熊曼琪、陳瑞春等，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作三十余載。其精研中醫(yī)經(jīng)典理論，深諳方證應(yīng)用規(guī)律，臨證時重視四診八綱，擅長運用經(jīng)方與歷代名方治療內(nèi)分泌、代謝性疾病，以及其他內(nèi)科雜病和疑難病證，療效頗佳。汪棟材教授認(rèn)為亞急性甲狀腺炎病位在上焦，因飲食、情志、水土等內(nèi)傷致濕熱之邪內(nèi)伏，此為一因；新感風(fēng)溫時邪引動于外，此為一因；當(dāng)兩邪相合，上壅于頸，閉阻于喉而發(fā)為此病。治療上主張“清熱除濕，透邪消癭”，外散風(fēng)溫?zé)嵝?，?nèi)除上焦之濕，調(diào)暢三焦氣機，散邪滯，解毒痛，使癭氣自消。其臨證運用銀翹馬勃散合升降散加味治療亞急性甲狀腺炎，頗有成效。筆者侍診學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗梳理和總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

情志、飲食、水土是不可忽視的內(nèi)因?！秶?yán)氏濟生方》記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！盵3]情志通達，則氣血調(diào)暢，邪無以滯。現(xiàn)代社會人們工作生活壓力增大，常出現(xiàn)情志不暢，時有抑郁焦慮的情緒，郁久則傷肝；或暴飲暴食，過傷脾胃；或作息顛倒，房勞過度，耗傷腎精。這都不利于機體氣血的運行及陰陽調(diào)和。當(dāng)肝、脾、腎，特別是脾的運化功能失常時，易內(nèi)生濕邪。尤其深圳、潮汕、廣州等地區(qū)處于嶺南，氣候溫暖濕潤，夏季炎熱，當(dāng)?shù)厝讼彩葲霾?、甜食冷飲，多則易耗傷脾胃之氣，遏損清陽，更易生內(nèi)濕。此時人體癥狀不明顯，可有乏力、大便軟、舌淡苔厚膩等表現(xiàn)。當(dāng)濕邪聚久生痰，郁久化熱，阻滯氣機，血行不暢則夾瘀?！锻饪普凇ぐ`瘤第二十三》言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵4]氣、痰、瘀三者互結(jié)于頸而發(fā)為癭病。肝郁、脾腎虧虛等，致濕溫邪氣內(nèi)伏，此為一因。

外邪引動伏邪為一因。當(dāng)已有內(nèi)伏之邪時，人體的正氣已不盛，易受邪侵。新感時邪侵襲人體，或為風(fēng)寒，或為風(fēng)溫，或為暑熱之邪，均可引動內(nèi)伏之濕熱之邪。如《溫?zé)岱暝础份d：“新邪引動伏邪之證，為時邪引動而發(fā)者，需辨其所夾何邪?或風(fēng)溫，或暴寒，或暑熱?！盵5]亞急性甲狀腺炎以風(fēng)溫時邪常見，其初期常有發(fā)熱、咳嗽、口渴、咽痛等表現(xiàn)。甲狀腺在頸部，位置靠上，屬于上焦，且為多條經(jīng)脈的循行和交接之處。當(dāng)內(nèi)外兩邪相合時，正氣無力鼓動透邪于外，邪毒上壅于頸部，閉阻于喉，正邪相爭，除了甲狀腺腫大、頸部憋悶、咽喉腫痛等癥狀外，既可出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證，也可出現(xiàn)身重困乏、大便黏滯、脘痞等濕熱表現(xiàn)。汪棟材教授認(rèn)為亞急性甲狀腺炎病機不可僅著眼于新感外邪，更應(yīng)從內(nèi)生濕毒而解。疾病早期兼解表邪，中期以清濕熱為主，后期常出現(xiàn)氣陰虧虛，故清濕熱同時需兼補氣陰。該病病機為本虛標(biāo)實，因濕邪纏綿，病情易反復(fù)且病程長，積極配合治療，一般預(yù)后良好。

2 治則治法

汪棟材教授認(rèn)為濕生百病，當(dāng)內(nèi)傷于濕，郁而化熱，遇外邪引動，兩者相合于頸部，閉阻于喉，發(fā)為本病。在亞急性甲狀腺炎的治療上，汪棟材教授遵循“清熱除濕，透邪消癭”的原則，外散風(fēng)溫?zé)嵝?，?nèi)除上焦之濕，調(diào)暢三焦氣機，使邪熱有所出，并善用利咽透毒之法，散邪滯，解毒痛，使癭氣自消。

2.1 外散風(fēng)溫，內(nèi)除上焦之濕熱 葉天士在《幼科要略·風(fēng)溫》中謂：“首用辛涼，清肅上焦?！盵6]有風(fēng)溫之邪時，治療應(yīng)使用性味辛涼之品，如連翹、牛蒡子等，可辛涼輕清透風(fēng)熱于外?！稖?zé)嵴摗诽峒埃骸啊驖B濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！盵7]清熱滲濕，使得濕去熱孤，如薏苡仁、滑石等可淡滲利濕。治療濕熱病可加入宣暢肺氣的藥物，如桔梗、杏仁等，有“提壺揭蓋”之意。清熱同時還應(yīng)注意顧護津液，配以蘆根等藥物。

2.2 調(diào)暢氣機，重在升降 升降出入是人體之氣運動的基本形式。氣機不暢，體內(nèi)臟腑活動易受滯。脾胃是氣機升降的樞紐，脾胃氣機不暢則運化呆滯，易內(nèi)生痰濕。而三焦氣機又反過來受到痰濕的阻滯，因濕性黏滯，氣郁則濕不化，濕不化則諸病難去。調(diào)暢氣機，宣散開郁，使邪熱有所出，則病自解。

2.3 善用利咽透毒之法 現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為亞急性甲狀腺炎的發(fā)病病位在甲狀腺，與肝、脾、腎等相關(guān)[8]。治療多用解表散邪、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)類藥物，關(guān)于咽喉的論治并不多[9]。然而臨床上本病常以咽喉腫痛不適為主要表現(xiàn)，甲狀腺通常尚無明顯腫大?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸昂碇魈鞖猓手鞯貧?。”[10]咽喉是天地之氣的門戶?！夺t(yī)碥》言：“按咽喉為飲食、呼吸之路居臟腑之上，不論何經(jīng)之邪皆得上干之。”[11]咽喉位置靠上，屬上焦，外感時邪侵襲人體時常首先犯于咽喉，出現(xiàn)咽喉疼痛、咽癢等癥。此外，咽喉為各經(jīng)脈循行、交會所經(jīng)過之處，如：手少陰“從心系，上挾咽”；足太陰脾“上膈，挾咽”。當(dāng)各經(jīng)出現(xiàn)病變時均可見于咽喉。國醫(yī)大師伍炳彩認(rèn)為診察咽喉，實有司外揣內(nèi)、見微知著之妙，其善從咽喉論治各類雜病。汪棟材教授認(rèn)為，甲狀腺與咽喉都位于頸部。亞急性甲狀腺炎患者的內(nèi)生濕熱之毒與外邪相合，與正氣交結(jié)于頸部，氣機不暢，可出現(xiàn)頸部憋悶、咽喉不利。當(dāng)與病機相符合時，善用利咽透毒的藥物，調(diào)暢頸部及咽喉氣機，可具有事半功倍之效。

此外，咽喉部的望診、問診也可反映疾病的寒熱虛實。若熱毒壅盛，則咽喉如火灼痛；若痰瘀凝結(jié)，則咽喉如有異物梗阻之感明顯；若氣陰耗損，則咽喉發(fā)聲嘶啞。

3 選方化裁

銀翹馬勃散出自清代醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》中的上焦篇，其言：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之?！盵12]原方組成有金銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干。主治肺氣不化，心膽之火相結(jié)，木挾心火刑金，閉阻于喉的太陰濕溫之證。方中金銀花、連翹均為寒藥，可散風(fēng)熱而解癰毒；馬勃升浮，專入上焦，與牛蒡子、射干相配，解毒利咽。諸藥合用，可緩解亞急性甲狀腺炎引起的發(fā)熱、甲狀腺及咽喉的腫痛不適等癥狀。升降散出自清代陳良佐《二分析義·賠賑散方》，清代醫(yī)家楊栗山收錄其于《傷寒瘟疫條辨》卷四篇，言其“主治表里三焦大熱，其證不可名狀者”[13]。原方組成為僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃，以蜂蜜、米酒為引，具有升清降濁、散風(fēng)清熱之效。方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰。一升一降，內(nèi)外通和，以消雜氣之流毒。與銀翹馬勃散合用，可通調(diào)上下之氣機，散壅阻于頸部之濁毒，兼散風(fēng)熱。

汪棟材教授治療亞急性甲狀腺炎，應(yīng)用銀翹馬勃散合升降散加味（金銀花20 g，連翹20 g，馬勃10 g，炒牛蒡子15 g，射干10 g，熟大黃10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，桔梗10 g，蘆根15 g，滑石15 g，浙貝母15 g，炙甘草5 g）。針對不痛但梗阻感明顯的患者，常加用浙貝母以解毒化痰散結(jié)，滑石、蘆根清熱生津，桔梗行氣宣肺，佐以炙甘草調(diào)和諸藥。該加減方是汪棟材教授根據(jù)多年臨床治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗總結(jié)的療效顯著的經(jīng)驗良方。臨床上應(yīng)用口服該驗方治療本病34例，臨床控制15例，顯效8例，有效8例，無效3例，總有效率91.18%?；颊咄Ｋ幒箅S訪3個月，無復(fù)發(fā)[14]。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者，女，61歲，2022年3月3日初診。主訴：咽痛1個月余。患者1個月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽部疼痛等不適，未予重視及治療，上癥加重。刻下癥見：神清，精神一般，咽部疼痛呈火辣感，頸前輕度腫大，自覺聲音嘶啞，小便黃。舌紅潤，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)稍浮。輔助檢查示：紅細(xì)胞沉降率21 mm/h。甲狀腺功能五項檢查示：甲狀腺刺激激素（TSH）0.85 mU/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）7.91 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）32.47 pmol/L，甲狀腺抗體TgAb、TPOAb陰性。甲狀腺超聲檢查示：（1）甲狀腺雙側(cè)葉混合回聲/高回聲，TR-RADS 3級；（2）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭??；辨證：濕熱蘊毒。治法：利咽透毒，清熱化濕。方選銀翹馬勃散合升降散加味，處方：金銀花15 g，連翹15 g，馬勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，熟大黃5 g，炒僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，浙貝母15 g，桔梗10 g，蘆根15 g，木蝴蝶10 g，燀苦杏仁10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月24日，訴咽痛等癥好轉(zhuǎn)，時有反復(fù)，自覺胸悶少氣，大便2～3次/d。舌紅潤，苔薄黃，脈細(xì)。予上方連翹增至20 g，加郁金10 g，枇杷葉10 g，滑石15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年4月7日，訴偶有聲音嘶啞，神清，精神可，胸悶少氣較前減輕，二便調(diào)。守上方續(xù)服14劑，煎服法同前。

半個月后電話隨訪，患者已無明顯咽部疼痛。囑患者清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣等刺激性食物，調(diào)情志，暢起居。

按語：本案患者年過六旬，正氣不充，平素喜食辣椒，濕熱伏于內(nèi)，加之外邪侵襲，初診時患者熱象明顯，結(jié)合舌脈象等，汪棟材教授治療遵循“清熱除濕，透邪消癭”原則。方中金銀花、連翹清熱解毒，兼散表邪；浙貝母、射干宣肺化痰，開結(jié)利咽；木蝴蝶、杏仁，與桔梗相配宣肺利咽，使邪有出路。2診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，但自覺胸悶少氣，查舌體濕潤苔薄黃，脈細(xì)。汪棟材教授認(rèn)為此為濕遏熱郁，氣機不暢。故連翹加至20 g增化痰清熱之效；加郁金、枇杷葉理氣行滯；加滑石淡滲利濕，與郁金、枇杷葉相配調(diào)暢氣機。3診時患者癥狀明顯緩解，囑其調(diào)暢情志，注意飲食調(diào)護，宜清淡，忌膏粱厚味。

4.2 病案2 患者，女，42歲，2022年2月24日初診。主訴：頸部腫痛11 d。患者于11 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫大伴疼痛，于外院就診時查紅細(xì)胞沉降率52 mm/h，C反應(yīng)蛋白16 pg/mL，TSH 2.36 mU/L，F(xiàn)T313.14 pmol/L，F(xiàn)T435.88 pmol/L，甲狀腺超聲示腺體內(nèi)散在片狀低回聲區(qū)。外院診斷為“亞急性甲狀腺炎”，曾予激素藥物治療，但未規(guī)律服藥?？滔掳Y見：神清，精神一般，頸部腫大疼痛，晨起口苦，咽中如物堵塞感，偶有胸悶，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔膩，脈弦。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭??；辨證：濕熱蘊毒。治法：清熱化濕，解毒散結(jié)。方選銀翹馬勃散合升降散加味，處方：金銀花15 g，連翹15 g，馬勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，大黃（后下）5 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻5 g，郁金10 g，枇杷葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，生姜10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月3日，訴頸部腫痛較前好轉(zhuǎn)，口苦減輕，咽中仍有堵塞感。于上方去枇杷葉，加浙貝母10 g，蜂房10 g。10劑，煎服法同前。

3診：2022年3月17日，訴上癥明顯緩解。效不更方，守2診方續(xù)服10劑，煎服法同前。

半個月后電話隨訪，患者已無明顯頸部腫痛，偶有失眠。囑其調(diào)暢情志，規(guī)律飲食作息，加強運動鍛煉。

按語：本案患者年近中年，自訴近期工作壓力較大，常有焦慮情緒，飲食及作息欠規(guī)律，久之則體內(nèi)陰陽氣血失調(diào)，正氣不充，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱之毒遇外邪引動，蘊結(jié)于頸，則發(fā)頸部腫痛等癥。治以“清熱除濕，透邪消癭”為法，方選銀翹馬勃散合升降散加味。方中金銀花、連翹清熱解毒，加黃芩增清熱之力；牛蒡子、射干、馬勃利咽化痰；該患者頸部腫痛明顯，加半夏增解毒散結(jié)之效；氣機不暢明顯，予郁金、枇杷葉行氣化痰；加之口苦、脈弦，配以柴胡、黃芩、半夏、生姜，有和解少陽之意，可兼解少陽郁結(jié)?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項。”[10]頸項部是肝臟經(jīng)氣流注之處。該患者情志不調(diào)，氣機不暢，為內(nèi)傷病因之一。且有晨起口苦、胸悶、脈弦等癥，可見少陽氣郁，因人施治，方中加用小柴胡湯去大棗，助散肝經(jīng)郁滯，解頸項壅塞。且該患者頸部腫大疼痛明顯，用藥應(yīng)加大散結(jié)止痛之效。2診時患者咽中仍有堵塞感，易枇杷葉為浙貝母，化痰散結(jié)之力增，加味甘性平之蜂房，與僵蠶、姜黃相配，可增強止痛之力?；颊呙卟睿?診后諸癥明顯減輕，緣濕熱在里內(nèi)擾心神，濕熱既除，氣機調(diào)暢則眠自調(diào)。后偶有失眠，囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律飲食作息，適當(dāng)運動鍛煉，有助于緩解焦慮情緒及壓力。亞急性甲狀腺炎發(fā)病時，不一定有發(fā)熱、脈浮等表證，或表證不明顯，如本案，然外邪引動伏邪為核心病機，治療時仍需注意外邪引動這一病因，選用金銀花、連翹等走表藥，可兼解表邪。臨床上應(yīng)抓住核心病機，結(jié)合患者具體情況，靈活辨證，隨證加減，不可拘泥于一方一藥。

5 結(jié) 語

亞急性甲狀腺炎多起病急，病程纏綿，西醫(yī)治療存在一定的缺陷。中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎，具有療程短、減輕癥狀、個體化治療的優(yōu)勢。汪棟材教授抓住“外邪引動內(nèi)生濕熱之邪，兩邪相合，蘊結(jié)于頸”的核心病機，以銀翹馬勃散合升降散為主方，清熱除濕，透邪消癭，隨證加減，靈活配合解毒散結(jié)、調(diào)暢氣機等法，能有效改善亞甲炎患者的臨床癥狀。