鄧高丕基于固沖通絡辨治先兆流產(chǎn)合并宮腔積液經(jīng)驗*

黃艷茜，郜 潔，鄧高丕

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

[關鍵字] 先兆流產(chǎn)；宮腔積液；固沖通絡；辨證論治；鄧高丕；名醫(yī)經(jīng)驗

先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)為宮內(nèi)妊娠合并下腹痛、少量陰道流血或伴腰骶部酸脹痛，是孕12周前婦科常見的妊娠合并癥。本病屬于妊娠合并絨毛膜下血腫范疇，研究[1-2]發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生與染色體異常、免疫、環(huán)境、血栓前狀態(tài)等多因素有關。治療上以黃體支持、抑制子宮收縮為主。如宮腔積液范圍持續(xù)增加，可能發(fā)展為稽留流產(chǎn)甚至難免流產(chǎn)[3-4]。因此，重視先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的早期診斷和治療對預防妊娠丟失、保護女性生育力具有重要意義。先兆流產(chǎn)在中醫(yī)學中屬于“胎動不安”“胎漏”等范疇。血栓前狀態(tài)會導致機體處于持續(xù)高凝狀態(tài)，增加流產(chǎn)風險[5]。研究[6-7]證實，補腎活血中藥在調(diào)節(jié)體內(nèi)雌孕激素水平、改善子宮內(nèi)膜容受性、防止流產(chǎn)等方面效果顯著。

鄧高丕教授，博士生導師、博士后合作導師，廣東省名中醫(yī)，廣東省名中醫(yī)師承項目指導老師，擅長診治婦科疑難病，對妊娠病治療見解獨到。其認為沖任不固是先兆流產(chǎn)的核心病機，瘀阻胞絡是先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的重要病理因素。筆者為鄧高丕教授學術繼承人之一，有幸跟師隨診學習多年，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將鄧高丕教授基于固沖通絡辨治先兆流產(chǎn)合并宮腔積液經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 沖任不固是先兆流產(chǎn)的關鍵 鄧高丕教授認為，先兆流產(chǎn)病位在胞宮，其本在腎。妊娠的生理為陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎，形成下實上虛之勢，處于特殊的狀態(tài)。腎氣不足、沖任不安則引起胎元不固，可發(fā)生胎漏、胎動不安?！鹅`樞·五音五味》指出：“沖脈任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡之海?！盵8]690沖任兩脈同起胞中，其中沖為血海，具有滲諸陽、滲三陰的作用；任脈主妊養(yǎng)胞胎。而沖任兩脈由腎氣維系，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”[8]3腎氣充盛，沖任兩者協(xié)同合作，方使胞胎得養(yǎng)，胎元得固。先兆流產(chǎn)基本病因為腎虛沖任不固，蓋由素體虛弱，腎氣不足，或因房事不節(jié)，耗損腎精導致[9]。天津哈氏婦科從補脾腎、益氣血、固沖任辨治先兆流產(chǎn)，取得較好療效[10]。

1.2 瘀阻胞絡是先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的重要病理因素 在沖任不固的基礎上，瘀血停滯、胞絡受阻最終導致先兆流產(chǎn)合并宮腔積液。唐容川在《血證論》中提出：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”[11]子宮雙附件彩超可判斷宮腔積液范圍。宮腔積液責之為胞宮離經(jīng)之血，乃瘀血內(nèi)停之象。《靈樞·衛(wèi)氣失?！份d：“血氣之輸，輸于諸絡。”[8]665胞宮氣血由絡脈運載，絡脈把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到胞宮胞胎，發(fā)揮著“行氣血而營陰陽”的生理功能?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡?！盵12]蓋因沖任不固導致氣不運行、血液停滯、絡脈不通。瘀不散則新血不生，膠著不化，繼而發(fā)生宮腔積液。

1.2.1 腎氣不固，胞宮絡阻 腎乃先天之本，腎精化生陰血，腎氣維系胎元?！杜平?jīng)綸》云：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！盵13]鄧高丕教授認為，腎以載胎，但凡胎漏、胎動不安者，首先責之于腎?；颊呱w因先天腎氣虧虛，沖任不盈，或后天腎氣失養(yǎng)，沖任空虛，或生育年齡過晚，腎氣漸衰，孕后出現(xiàn)胎元失固。腎氣無力鼓動精血運行，血瘀停滯胞絡，誘發(fā)宮腔積液。臨床上先兆流產(chǎn)患者出現(xiàn)的下腹綿綿作痛、腰膝酸軟等情況，均為腎虛不固所致。

1.2.2 沖任失養(yǎng)，瘀血內(nèi)停 腎脾，一為先天化生氣血，二為后天運化水谷，胚胎的榮養(yǎng)有賴兩者健運得當。宋氏婦科認為，沖任兩脈的生理功能與肝、脾、腎密切相關，故沖任之病也多責之于肝、脾、腎[14]。如患者先天脾腎不足，或屢孕屢墮損傷腎元，或飲食不節(jié)、憂思過度損傷脾陽，導致沖任失養(yǎng)，胎元不系，氣結則血凝，停滯胞中絡脈，則血溢脈外，積聚宮腔。這一過程與先兆流產(chǎn)患者“血栓前狀態(tài)”較為相似[15]。因此，嶺南羅氏婦科認為補腎健脾為本病的基本治法[4]。

1.2.3 相火灼津，搏血為瘀 《傅青主女科》云：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣?！盵16]源患者起居不節(jié)，熬夜損傷陰精；或思慮暗耗心神，心腎不交，水火既濟失調(diào)，致腎精不足，陰血化生無源；或陰血虧虛，女子陰常不足，妊娠陰血下聚養(yǎng)胎，導致肝腎陰血更虛。虛熱壅于血分，搏血為瘀，熱擾胎元，沖任失約。韓氏婦科強調(diào)腎在生殖胎孕中的重要性，運用韓式滋腎湯以滋陰補腎，固沖安胎[17]。

2 “ 補脾腎，固沖任，通胞絡”為主導治法

2.1 腎氣虛者首重補腎填精 沖任不固，治療首當顧護沖任，然而，臨床上并無專入沖任兩經(jīng)的藥物。鄧高丕教授認為，顧護沖任，根本在腎。妊娠病首先責之于腎，此乃治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積液之基本思路?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”[8]39腎主生殖，胎元維系有賴于腎的封藏，因此，補腎填精為治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積液第一要法。補腎以靜為安，當以守而不走；填精以平為要，當免滋膩太過。在調(diào)和陰陽、榮養(yǎng)沖任和顧護胎元時，選藥多以補腎填精、調(diào)補沖任、充盈血海為要。安胎不應過于溫燥，補腎之時常健固腎氣，一般不宜選用鹿茸、肉桂等溫陽大補之品。

腎氣虛者多用壽胎丸加減化裁，常用藥物包括菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、山萸肉、覆盆子、益智仁、金櫻子、杜仲、狗脊、沙苑子、淫羊藿、補骨脂、牛大力、肉蓯蓉等。菟絲子寄生于草木之上，生命力頑強，具有平補肝腎陰陽之效，被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品[18]，既溫而不燥，又補而不滯；桑寄生味甘苦性平，長于補益肝腎、強筋益血而固胎；續(xù)斷具有補肝腎、調(diào)血脈之效，可祛瘀新生；山萸肉味酸性微溫，入肝、腎經(jīng)，補益肝腎之時，又可收斂澀精；覆盆子甘酸微溫，可益肝腎，固腎精；益智仁味辛性溫，既可暖腎維系胞胎，又能溫脾培土之元；金櫻子酸澀性平，補腎固精兼收斂固澀；沙苑子味甘性溫，具有益腎固精、溫腎安胎之功；淫頭藿壯陽補腎、強筋健骨，可益精氣，暖腰府；補骨脂喜陽喜潤，既可益腎填精，健脾補虛，又能收澀止血。癥見腰酸者，常以杜仲、狗脊、牛大力補肝腎，強筋骨，補虛扶正以固本安胎。其中牛大力為嶺南特色藥材，味甘性平，益腎強筋之余亦可補虛潤燥；肉蓯蓉補腎陽之不足，增大腸之津液。補腎之藥以平補為要，不宜峻補。

2.2 補腎健脾，養(yǎng)胎得宜 鄧高丕教授臨證時注重因地、因時、因人制宜。嶺南氣候多濕且易礙于中焦化熱之天時。該地區(qū)孕婦多脾胃嬌弱，加之孕后易脾胃運化失司，治療時須順應天時，補腎不忘健脾，蓋補后天可實先天，脾得鼓舞，養(yǎng)胎得宜。健脾之藥，運化為先，以免補益太過，壅滯脾胃。選藥多用健脾燥濕、健脾化濕、芳香化濕之品，其味輕盈，芳香之氣可避免部分患者因畏藥之苦而無法服藥之虞。

脾腎兩虛者多選用壽胎丸和四君子湯或補中益氣湯加減化裁，常用藥物包括黨參、白術、黃芪、山藥、人參、五指毛桃。黨參補氣健脾，補氣之中兼可潤燥；白術健脾燥濕，且白術有雙向調(diào)節(jié)功能，麩炒白術可止瀉，生白術＞30 g可通便[19]；黃芪補益中氣，顧護衛(wèi)表之氣；山藥補腎健脾，入肺、脾、腎經(jīng)，可補虛固精安胎；人參大補元氣，氣虛不固者用之尤佳，氣虛少氣者可以紅參燉服，溫脾補氣，脾氣健固，胎元得安。針對嶺南地區(qū)患者易濕困中焦的特點，因地制宜，多用南藥。兼見口干者，常用五指毛桃（又稱“南芪”），補氣兼潤燥，且補而不滯，潤而不膩。兼見惡心嘔吐者，予砂仁、陳皮等。砂仁芳香化濕，可溫中散寒安胎；陳皮健脾理氣，燥濕止嘔。補腎之時兼顧健脾，健脾之中稍加理氣化濕之品，所謂“治中焦如衡”，用藥宜徐徐圖之，脾氣得運，濕氣得化。

2.3 滋腎水以安胎元 相火根于腎命，倘若先天腎水虛損，或孕后起居不節(jié)，導致相火妄動，心腎不交，虛火擾心，津不上承，則見五心煩熱、口苦舌燥、便秘。腎水虧虛，乙癸同源，肝陰不足，故見腰膝酸軟、頭暈眼花。滋腎陰兼補腎氣、腎陽，所謂“孤陰不生，獨陽不長”，臨床使用補腎填精、滋陰養(yǎng)血之品，蓋腎陰精血充盛，則養(yǎng)胎有權，胎元自安。

腎陰虛者多選用壽胎丸合保陰煎加減，常用藥物有生地黃、熟地黃、白芍、山藥、黃芩、桑椹。生地黃和熟地黃同用可滋陰養(yǎng)血，涼血生津，化生陰液，濡養(yǎng)胞胎；白芍養(yǎng)肝柔肝，斂陰養(yǎng)胎；山藥健脾潤肺養(yǎng)陰，補腎固精安胎；兼見口苦、口腔潰瘍者，可予黃芩清熱燥濕，涼血止血安胎；桑椹補腎填精，涼血止血，兼可潤腸通便。針對腎陰不足，兼有陰道少量流血者，可加參膠湯以益氣養(yǎng)陰，止血安胎。血熱重者選用西洋參，氣虛明顯者選用紅參，氣虛夾熱者可紅參、西洋參各半，補氣載胎；加用阿膠，可養(yǎng)陰止血兼滋陰養(yǎng)胎；陳皮健脾理氣，可防阿膠滋膩太過。陰虛血熱者，不宜一味投苦寒之品，以免直中后天，損傷脾陽，遣方用藥應“壯水之主”，滋腎陰之干涸，使胞宮得養(yǎng)，胎元以固。

2.4 活血通絡，祛病安胎 先兆流產(chǎn)合并宮腔積液者，需從瘀論治?！毒霸廊珪份d：“蓋胎氣不安，必有所因，……去其所病，便是安胎之法?！盵20]在補腎健脾、固沖安胎的基礎上佐以活血通絡之品。瘀血停留胞宮，絡脈不通，有礙氣血運行、新血化生，輕者胎元不固、胎動不安，重者胎墮難留、胎死不下。唯“治病與安胎并舉”，方使病去而胎安?；钛ńj、逐瘀止血常被認為是孕婦慎用甚至禁用之品，治療時應審時度勢，“有是證，用是藥”，中病即止，無損胞胎。不少醫(yī)家對宮腔積液亦有類似見解，如：褚玉霞治療妊娠合并宮腔積液以“補腎培土，涼血化瘀”為基本治法[21]；羅頌平治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積液者，佐以少量溫和活血化瘀之品，常獲良效[22]；戴桂艷等[23]認為先兆流產(chǎn)合并宮腔積液適當運用活血化瘀之品，既不傷胎，反祛病安胎，深諳“有故無殞，亦無隕”之意。研究[24]發(fā)現(xiàn)，使用蒲黃炭聯(lián)合壽胎丸可有效提高腎虛型先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者療效。

宮腔積液者應結合子宮附件彩超判讀，如積液位于宮腔上段、孕囊上方，宜緩緩圖之，以雞血藤、丹參、益母草、地榆炭等活血化瘀藥味。雞血藤具有行氣補血、活血通絡之效；丹參活血，效緩而力專；益母草味苦性微寒，可清熱活血，利水下瘀；地榆炭有涼血止血、收斂固澀之效。對于宮腔積液位于宮腔下方者，須用三七、蒲黃炭、血余炭等逐瘀止血之藥，使瘀血自下，胎元無礙。其中三七可止血，活血化瘀，用量10 g以內(nèi)為宜；蒲黃炭可行血消瘀，止血，用量宜5～10 g；血余炭化瘀止血，兼養(yǎng)陰潤燥之效。使用活血化瘀藥味，每方中加入1～2味即可，且量不宜過重，則無傷胎之虞。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病案1 患者，女，32歲，2021年11月13日初診。主訴：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后30 d，陰道少量流血13 d?；颊?021年10月14日于外院行IVF-ET，放入凍胚1枚。末次月經(jīng)2021年9月25日。2021年11月1日患者無明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量流血，色褐，僅擦拭可見。輔助檢查示：人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）30 894.4 IU/L。2021年11月3日行子宮雙附件彩超示：宮內(nèi)妊娠5周+，可見胎心搏動。予地屈孕酮片（10 mg/次，2次/d，口服）和補佳樂（1 mg/次，2次/d，口服）安胎治療，后癥狀仍反復。2021年11月13日陰道流血量較前增加，色鮮紅，需護墊約2～3片/d，濕2/3，伴腰酸，無下腹痛。輔助檢查示：β-hCG 88 934.6 IU/L，雌二醇448 pmol/L，孕酮106.5 nmol/L。子宮雙附件彩超提示：宮內(nèi)妊娠約7周，可見胎心，宮腔積液（54 mm×9 mm），雙附件區(qū)未見明顯異常。孕1產(chǎn)0流0，有生育要求。刻下癥見：陰道少量流血，色黯紅，無下腹痛，伴腰酸，納可，精神緊張，入睡困難，小便正常，大便質爛，1次/d，口干，無口苦。舌質紅，舌體瘦小，苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動不安（腎陰虛血熱，兼夾血瘀證）。治法：補腎養(yǎng)陰，固沖安胎，清熱活血。方選壽胎丸合保陰煎加減，處方：菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥30 g，桑椹10 g，石斛10 g，金櫻子15 g，山萸肉15 g，丹參15 g，雞血藤20 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。另予西洋參10 g，阿膠（烊化）10 g，陳皮10 g。3劑，1劑/d，燉服。囑繼續(xù)服用地屈孕酮片、補佳樂安胎治療。

2診：2021年11月16日，訴無陰道流血，腰酸較前緩解，無下腹痛，大便質稀，一日兩三行。舌紅，苔薄白，脈弦滑。監(jiān)測β-hCG、孕酮、雌二醇均上升且良好。予上方去熟地黃，加麩炒白術15 g，以健脾止瀉。3劑，煎服法同前。

3診：2021年11月27日，復查子宮雙附件彩超：宮內(nèi)妊娠約9周，可見胎心。雙附件區(qū)未見明顯異常。予2診方去益母草、丹參、雞血藤，加麥冬20 g，益智仁10 g以益腎養(yǎng)陰。3劑，煎服法同前。

1個月后隨訪患者再無明顯不適，胎兒NT彩超檢查未見異常，定期產(chǎn)科門診產(chǎn)檢。

按語：本案患者既往曾行IVF-ET手術，瘀血內(nèi)停，損傷胞脈，沖任不固，腎氣不足，胎失所系，故見腰酸，陰道少量流血?；颊叱醮螒讶?，加之胎兒珍貴，獲之不易，情緒緊張，眠差，以致暗耗陰血，陰虛血熱，故見口干。舌質紅，舌體瘦小，苔薄黃，脈弦細均為腎陰虛血熱，兼夾血瘀之象。鄧高丕教授治以補腎養(yǎng)血、滋陰活血之法，以壽胎丸合保陰煎為主方加減。其中，君藥以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補腎固精；臣藥以生地黃、熟地黃滋養(yǎng)陰血，顧護胞胎，山藥健脾補腎；佐使藥以桑椹、石斛養(yǎng)陰潤燥，金櫻子、山萸肉益腎固澀，丹參、雞血藤活血通絡兼逐瘀止血。同時予西洋參、阿膠、陳皮燉服，益氣養(yǎng)陰，固沖安胎。2診時患者諸癥緩解，大便稀爛，故去熟地黃以防滋膩，加麩炒白術健脾固澀。3診時患者經(jīng)治療后宮腔積液完全吸收，予原方去益母草、丹參、雞血藤，祛瘀通絡之品中病即止，以免活血太過損傷胎兒，加麥冬、益智仁補腎養(yǎng)陰收功。本案為IVF術后胎動不安患者，結合患者術后金刃損傷，胞宮夾瘀的特殊病機，補腎安胎同時適當予活血通絡之品。諸藥合用，謹守病機，諸癥皆除。

3.2 病案2 患者，女，26歲，2022年1月5日初診。主訴：停經(jīng)45 d，陰道少量流血伴下腹痛1 d，末次月經(jīng)2021年11月22日。1 d前患者因意外摔倒，出現(xiàn)陰道少量流血，色淡紅，約半片衛(wèi)生巾/d，伴下腹隱痛、肛門墜脹感。2022年1月5日子宮附件彩超提示宮內(nèi)妊娠6周+，可見胎心，宮腔積液（30 mm×12 mm）。孕2產(chǎn)1流0?？滔掳Y見：疲倦，納可，眠一般，二便正常。舌淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動不安（脾腎兩虛夾瘀證）。治法：固沖補腎健脾，祛瘀通絡。方選壽胎丸合補中益氣湯加減，處方：菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，黃芪15 g，黨參15 g，山藥30 g，白術10 g，柴胡6 g，金櫻子15 g，山萸肉15 g，丹參15 g，仙鶴草30 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年1月15日，訴陰道流血及下腹痛等癥狀消失，疲倦較前好轉，復查子宮附件彩超提示宮內(nèi)妊娠8周，可見胎心。舌紅，邊有齒印，苔薄白，脈沉細。予上方去丹參、金櫻子，加五指毛桃30 g，沙苑子10 g。7劑，煎服法同前。

后患者以2診方繼續(xù)服用1個月，訴疲倦乏力、肛門墜脹感完全消失，產(chǎn)檢胎兒NT彩超檢查結果正常。

按語：本案患者由于跌仆損傷，沖任受損，瘀血停滯胞宮，加之素體脾腎不足，遂出現(xiàn)陰道流血及下腹痛等不適，彩超提示宮腔積液，結合舌脈，治以固沖補腎健脾，祛瘀通絡。鄧高丕教授選用壽胎丸合補中益氣湯，先后天同補，固護沖任，切中先兆流產(chǎn)沖任不固病機。方中君藥以菟絲子、桑寄生補腎固沖，山萸肉、續(xù)斷補益肝腎；臣藥以黃芪、黨參、白術、山藥健脾益氣；佐使藥以柴胡升陽舉陷，金櫻子補腎固澀，仙鶴草補氣止血，丹參活血通絡。2診時患者宮腔積液盡去，故去丹參、金櫻子，加五指毛桃健脾而不燥，沙苑子溫腎安胎。鄧高丕教授從沖任受損，胞絡停瘀的角度出發(fā)，以健補脾腎、顧護沖任為主要治法，兼以通絡養(yǎng)胎，貼合“治病與安胎并舉之要旨，故病除而胎安。

4 結 語

隨著高齡孕婦人群增多，發(fā)生先兆流產(chǎn)合并宮腔積液的概率也逐漸增加。鄧高丕教授認為，沖任不固、瘀阻胞絡是胎動不安發(fā)生發(fā)展的基本病機，治療上堅持治病與安胎并舉，通過固沖通絡使母胎均安。臨證用藥時強調(diào)辨證論治，藥性宜緩，以平為要，中病即止，活血藥物避免使用時間超過1周，藥量控制在安全范圍內(nèi)，以達祛瘀不傷胎、活血不礙胎的目的。