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    糖尿病足新型敷料種類及選擇使用要點(diǎn)研究

    2023-12-20 00:08:17尚東梅張鴻雁李可心
    關(guān)鍵詞:銀離子殼聚糖糖尿病足

    石 麗,白 昊,尚東梅,張鴻雁,李可心

    (1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化科,長春 130031;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腫瘤血液,長春 130031;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院門診部,長春 130031;4.吉林省人民醫(yī)院糖尿病足診療中心,長春 130021)

    糖尿病足是指糖尿病患者發(fā)生在踝關(guān)節(jié)以下的足部神經(jīng)和(或)血管病變,導(dǎo)致的感覺異常、供血不足,進(jìn)而引發(fā)潰瘍或深處組織破壞,可合并感染,是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的主要原因[1]。糖尿病足患者常合并潰瘍感染,但由于抗生素的廣泛使用,傷口感染耐藥菌株的機(jī)會(huì)感染增多,使得糖尿病足潰瘍的處理更加棘手。同時(shí),糖尿病足的治療療程長、費(fèi)用大、預(yù)后差,不僅給患者以及家屬都帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力,也給社會(huì)、公共衛(wèi)生帶來沉重的負(fù)擔(dān)加重[2]。由此可見,糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的早期處理至關(guān)重要,應(yīng)在調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓的基礎(chǔ)上,及早進(jìn)行創(chuàng)面換藥、使用敷料以減少創(chuàng)面滲液、控制感染、血運(yùn)重建等有效措施進(jìn)行干預(yù)[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前已有多種新型敷料應(yīng)用于糖尿病足慢性創(chuàng)面的治療,但每種敷料的使用條件不同,且各有利弊,需根據(jù)患者自身病情謹(jǐn)慎選擇,以免造成嚴(yán)重的不良后果。

    1 糖尿病足創(chuàng)面愈合的理論基礎(chǔ)及新型敷料的產(chǎn)生及發(fā)展

    糖尿病足傷口是一個(gè)慢性難愈合傷口,在糖尿病足潰瘍發(fā)病后,由于血糖控制不佳及傷口經(jīng)久不愈,往往會(huì)并發(fā)感染,一般根據(jù)感染部位、深度及是否合并全身炎癥綜合征,可分為輕度感染、中度感染、嚴(yán)重感染這三種感染程度。

    創(chuàng)面愈合是重要而復(fù)雜的生理過程,維持了皮膚的完整性,包括炎癥反應(yīng)期、增殖期和重塑期多個(gè)階段,階段之間相互重疊。創(chuàng)面閉合能保證皮膚屏障作用、體溫調(diào)節(jié)、水分平衡和感覺功能正常運(yùn)行。創(chuàng)傷修復(fù)主要分為:1)炎癥反應(yīng)期:傷口中局部組織壞死、血管破損,白細(xì)胞游走、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)菌及異物等炎癥反應(yīng)。2)增生期:從創(chuàng)面底部及邊緣出現(xiàn)新生肉芽組織,細(xì)胞增殖及結(jié)締組織形成,逐漸填平創(chuàng)面。3)瘢痕收縮期:創(chuàng)面收縮,重塑后逐漸閉合創(chuàng)面。

    1962年,“濕性愈合理論”被動(dòng)物學(xué)家WINTER[4]正式提出,原理為:在密閉、濕潤、低氧的環(huán)境中,能刺激成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的生長,促進(jìn)血管及肉芽組織形成;能抑制細(xì)菌生長,具有抗感染的作用;創(chuàng)面滲出液含有多種生長因子,促進(jìn)傷口愈合;并且不粘連創(chuàng)面,無結(jié)痂形成,可避免機(jī)械性損傷并減輕疼痛[5-6]。

    基于傷口濕性愈合理論,現(xiàn)代新型敷料誕生了,原理就是利用閉合敷料構(gòu)建局部微環(huán)境來形成低氧張力,形成濕性愈合環(huán)境,這種環(huán)境刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子,促進(jìn)血管生長、肉芽組織的形成、加快表皮生長,盡快讓傷口愈合,進(jìn)而減少患者的截肢率和致殘率,有效提高了患者的生存質(zhì)量[7]。

    2 新型敷料的種類及選擇使用要點(diǎn)及適應(yīng)癥

    新型現(xiàn)代敷料是在WINTER提出的濕性愈合理論的基礎(chǔ)上研制的。根據(jù)各種敷料的成分,特點(diǎn)及作用機(jī)制,分為清創(chuàng)類敷料、保濕類敷料、管理滲液類敷料以及抗感染敷料。下面對幾種常用于臨床治療糖尿病足創(chuàng)面的新型敷料進(jìn)行詳細(xì)闡述。

    2.1 銀離子敷料

    銀離子敷料的作用機(jī)制是銀離子發(fā)揮抗菌作用,這種抗菌作用通過使微生物的細(xì)胞膜功能改變,使微生物正常呼吸鏈中斷,來抑制微生物蛋白正常表達(dá)過程,進(jìn)而到達(dá)滅菌作用,此外銀離子敷料還能保護(hù)創(chuàng)面,防止傷口粘連,起效快,殺菌時(shí)間較長,作用持久,加速傷口愈合[8-9]。新型銀離子敷料還具有以下特性:1)有充分的安全性,對身體無害,銀離子是重金屬,不需要機(jī)體代謝就能產(chǎn)生作用,減少代謝過程中的消耗,無不良反應(yīng),且銀離子對環(huán)境無污染;2)滅菌廣譜并且抗菌效果強(qiáng),可以抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等細(xì)菌的生長,同時(shí)對部分真菌也能起到抑制效果[10];3)抗菌作用時(shí)間持久;4)與抗生素相比,銀離子具有獨(dú)特的優(yōu)勢,不可能產(chǎn)生耐藥性,所以不會(huì)產(chǎn)生變異菌株[3]。

    據(jù)張靜等[11]調(diào)查顯示,銀離子敷料在糖尿病足感染創(chuàng)面中具有局部抗菌的作用,能抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長,在減少感染的同時(shí),也能強(qiáng)化傷口的上皮化過程[11],降低細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),從而達(dá)到減少分泌物、抑菌殺菌、吸收傷口滲液的效果[12],被廣泛應(yīng)用于燒傷及慢性傷口[13],其創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,縮短治療時(shí)間,改善患者預(yù)后,非常值得在臨床診療過程中廣泛推廣。

    2.2 水凝膠敷料

    水凝膠一般是由多種親水基團(tuán)形成的三維交聯(lián)網(wǎng)絡(luò)高分子聚合物,類似細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的結(jié)構(gòu),使其具有優(yōu)越的滲透性及生物相容性,配合其性能和結(jié)構(gòu)具有可調(diào)控性[14-15]。這類敷料在創(chuàng)面溶解膨脹之后可吸收大量創(chuàng)面滲液,所以具有保濕、抵抗病原體的作用[16],具有良好的無免疫原性和保水性[17]??纱龠M(jìn)Fb 和KC的增殖,加速表皮細(xì)胞的遷移,降低傷口感染率,也能減少形成瘢痕。同時(shí)水凝膠也可以促使創(chuàng)面處的壞死組織自溶,加速傷口愈合[16-20]。與傳統(tǒng)敷料相比較,水凝膠敷料具有極佳的滲透性、良好的理化性能調(diào)控性,具有良好的組織粘附、調(diào)控炎癥因子表達(dá)及抗菌等功能,可創(chuàng)造利于傷口愈合的濕潤環(huán)境,在臨床應(yīng)用上有廣闊的前景[21]。針對糖尿病足創(chuàng)面易感染的復(fù)雜微環(huán)境,臨床上研制出了具有多種功能的水凝膠敷料,可根據(jù)患者創(chuàng)面修復(fù)的不同階段進(jìn)行選擇[22]。在糖尿病足慢性炎癥的創(chuàng)面階段及創(chuàng)面的修復(fù)階段可選擇抗菌水凝膠敷料、可清除活性氧的水凝膠敷料、基于酶活性調(diào)控的水凝膠敷料、基于炎癥相關(guān)細(xì)胞調(diào)控的水凝膠敷料等不同功能性的水凝膠敷料[21]。

    2.3 藻酸鹽敷料

    藻酸鹽敷料這類敷料來源廣泛,是無紡織纖維,從海藻中提煉出來,成分主要為天然藻酸鹽纖維及羧甲基纖維素納,其特點(diǎn)為高度親水性、而且類似凝膠可被生物降解。藻酸鹽敷這種新敷料,其高度親水性,可吸收大量滲液量(相當(dāng)于紗布的5~7倍),且能提供濕潤環(huán)境,促進(jìn)血管和上皮組織增生,利于傷口愈合[23]。還具有以下優(yōu)點(diǎn):1)透氣性好,無毒、無刺激、無抗原性。2)有壓迫止血和促凝的作用。3)抑菌作用。4)減少傷口中水、鹽與營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。5)使用便利[24]。當(dāng)糖尿病足患者沒有獲得及時(shí)、適合的處理時(shí),會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重感染,這時(shí)應(yīng)用藻酸鹽敷料處理創(chuàng)面可形成微酸性環(huán)境,可以起到抗菌作用。所以,在糖尿病足潰瘍合并嚴(yán)重感染傷口及中到重度滲出性傷口時(shí),適合用藻酸鹽敷料治療傷口,效果較佳[25]。

    2.4 泡沫敷料

    泡沫敷料的主要成分是聚氨基甲酸及聚乙二醇多孔泡沫,敷料外層是疏水性材料,敷料內(nèi)層則是親水性材料[26],能以凝膠的形式緊密附著在不同形狀的創(chuàng)面上,從而抑制細(xì)菌生長,且具有高吸收性,鎖住水分,保持創(chuàng)面周圍皮膚濕潤[27]。根據(jù)其吸收性和防護(hù)特點(diǎn),泡沫敷料最長可留在傷口7 d。泡沫敷料作用優(yōu)勢在于能有效控制滲出液水平,使傷口的處于濕潤環(huán)境,并可除去妨礙傷口愈合的有害細(xì)菌和酶類,富有彈性,順應(yīng)性好,在使用及更換敷料時(shí),可顯著降低患者的疼痛感和不適感[28]。其弊端是單獨(dú)使用泡沫敷料可造成傷口處導(dǎo)致受壓部位剛性壓力,長時(shí)間使用后在受壓處會(huì)出現(xiàn)壓紅,并且皮膚變干,甚至出現(xiàn)水泡[29]。泡沫敷料的粘附性、防水性較差,易從創(chuàng)面掉落。故在伴有大量滲出液的糖尿病足創(chuàng)面治療中,采用泡沫敷料,可以在吸收大量滲液,提供傷口的濕性環(huán)境,并與創(chuàng)面緊密黏附,有助于降低細(xì)菌繁殖的死腔形成,加速傷口的愈合。泡沫敷料適用于中到重度滲出液的傷口如:糖尿病足潰瘍、下肢潰瘍,因其具有減壓保護(hù)的特性,也用于壓瘡的護(hù)理。泡沫敷料具有較強(qiáng)的封閉水分、吸收功能,故常與水膠體、銀離子、重組人表皮生長因子、藻酸鹽等敷料聯(lián)合應(yīng)用,能縮短傷口愈合時(shí)間,提高患者的治療效果及滿意度,加快臨床醫(yī)生的工作效率。

    2.5 蜂蜜敷料

    蜂蜜是過飽和糖溶液,成分復(fù)雜,其具有極高的酸性和高滲透壓作用,其含有過氧化氫(hydrogen peroxide,H2O2)及丙酮醛類(Methylglyoxal,MGO)等具有抗菌作用,且其抗菌機(jī)制不會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。蜂蜜對志賀菌屬、沙門氏菌及腸道內(nèi)的致病菌如埃希氏菌屬等許多致病菌均具有殺菌活性,上述特點(diǎn)是蜂蜜被用于傷口治療中的重要基礎(chǔ)[30]。蜂蜜敷料因其獨(dú)特的理化性質(zhì),作用慢性傷口愈合的不同階段:蜂蜜敷料能使傷口處于酸性高糖環(huán)境,利用高滲透性使病原微生物脫水死亡,起到殺菌作用,同時(shí)也能消除傷口的炎性水中,吸收深層的體液從而保持傷口濕潤,吸收膿液并起到清創(chuàng)作用;蜂蜜敷料含有的葡萄糖氧化酶在創(chuàng)面中可產(chǎn)生過氧化氫,從而起到殺菌、清潔傷口的作用,并且能促進(jìn)血管生成進(jìn)而加速傷口愈合[31]。蜂蜜具有高黏稠性,使傷口于空氣隔絕,抑制需氧菌,減少交叉感染。此外,有研究者認(rèn)為傷口處在等張的蜂蜜溶液中時(shí)可減輕患者疼痛[32]。郭春蘭等[36]的研究顯示蜂蜜敷料組同常規(guī)活力碘敷料組及功能敷料組相比較,細(xì)菌清除率、傷口面積愈合率明顯具有優(yōu)勢。所以對于糖尿病足有耐藥的慢性創(chuàng)面,雖然臨床研究較少,但也可考慮使用此種敷料,蜂蜜敷料能保持創(chuàng)面濕潤的愈合環(huán)境,清除壞死組織,促進(jìn)新鮮肉芽組織生長,不嘗產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,加快傷口愈合,且安全、經(jīng)濟(jì)、有效,值得投入更多相關(guān)臨床研究和推廣使用,為蜂蜜敷料的臨床應(yīng)用提供參考。

    2.6 殼聚糖敷料

    殼聚糖(chitosan)來源非常廣泛,是天然甲殼素脫除部分乙?;蟮漠a(chǎn)物,廣泛存在于自然界的帶殼生物如蝦、蟹、昆蟲等的甲殼中,制備公藝簡潔,相對來說價(jià)格低廉,具有無毒、無抗原性、抗氧化性、生物相容性、生物降解性等系列優(yōu)點(diǎn)[33-35],適合用作創(chuàng)面敷料材料。新型殼聚糖傷口敷料是在保留殼聚糖的各種生物學(xué)活性基礎(chǔ)上進(jìn)過多種工藝加工后制成的,具有優(yōu)異的保濕、透氣、止血、抗菌、防黏連性能,能促使創(chuàng)面快速愈合,是一種較為理想的傷口敷料[36]。殼聚糖可能通過以下幾種機(jī)制促進(jìn)傷口愈合:1)抑制細(xì)菌生長,殼聚糖的抗菌作用較為廣泛,能有效抑制葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等,其作用機(jī)制是在酸性環(huán)境中,殼聚糖分子中帶正電荷的氨基可以破壞細(xì)菌外膜中性質(zhì)不穩(wěn)定的脂多糖,使細(xì)菌被膜通透性增高,細(xì)胞內(nèi)成分外漏,導(dǎo)致細(xì)菌死亡,從而發(fā)揮其抑菌作用。在動(dòng)物體內(nèi)的研究也顯示了殼聚糖對革蘭氏陽性葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌及銅綠假單胞桿菌有抑制作用[37]。2)良好的生物相容性:早期有非特異性炎癥反應(yīng),但是隨著時(shí)間,炎癥反應(yīng)逐漸消退[38]。3)無毒性,抗原性低,故能直接接觸并作用于人體。4)止血作用,殼聚糖使紅細(xì)胞發(fā)生粘連,也可使血小板粘附和血栓形成,達(dá)到止血作用[39]。5)誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和組織修復(fù),殼聚糖可以促進(jìn)肉芽組織的形成及成纖維細(xì)胞的生長,加速傷口愈合的同時(shí)可避免產(chǎn)生疤痕[40]。殼聚糖及其衍生物不僅對真菌、細(xì)菌、藻類和病毒具有很高的抗菌活性,具有良好的生物相容性、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長等性質(zhì),適合用作傷口敷料,具有低成本、使用便捷、加速傷口愈合進(jìn)程等作用。相關(guān)研究表明,含殼聚糖的敷料不僅能促進(jìn)創(chuàng)面愈合而且能減少瘢痕生成[36-40],在糖尿病足慢性潰瘍感染時(shí)治療,能夠及時(shí)有效創(chuàng)面抗炎,并且加快傷口愈合,同時(shí)能明顯減輕患者疼痛。

    新型敷料由于各自的特點(diǎn)不同,只適應(yīng)于創(chuàng)面修復(fù)的某個(gè)階段??垢腥痉罅先玢y離子敷料主要適用與糖尿病足的表淺創(chuàng)面及有深腔、竇道,但慎用于增生期及瘢痕收縮期;清創(chuàng)類敷料如水凝膠敷料可適用的創(chuàng)面時(shí)期較廣泛,表淺創(chuàng)面、結(jié)痂期、增生期及瘢痕收縮期等;保濕及管理滲液型敷料,如泡沫敷料、藻酸鹽敷料等適用于表淺慢性潰瘍、表面有大量滲液等。現(xiàn)代新型敷料多為符合型材料組成,兼具有多重作用,因?yàn)閯?chuàng)面修復(fù)過程的復(fù)雜性,交叉性及不確定性,新型復(fù)合敷料能兼顧多種作用機(jī)制。

    3 小結(jié)

    新型敷料是治療糖尿病足的重要部分,因其能縮短治療療程、促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減輕患者疼痛、改善患者的生活質(zhì)量,被廣泛應(yīng)用于傷口的護(hù)理中。與傳統(tǒng)敷料相比,新型敷料能控制傷口滲液,形成物理屏障,控制細(xì)菌和微生物,減少患者疼痛,具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高患者舒適,減少換藥頻率,減輕醫(yī)務(wù)人員工作量等優(yōu)點(diǎn),但新型敷料費(fèi)用高,大多數(shù)非醫(yī)保報(bào)銷,受到一定限制。在我國隨著醫(yī)療水平的提高,國家政策不斷傾斜,帶量采購的不斷增多,這些限制逐漸減小,所以選擇適宜的敷料能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合,否則可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延緩甚至是惡化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分掌握敷料應(yīng)用的理論基礎(chǔ)及各種敷料適宜癥及禁忌癥,評估應(yīng)用的創(chuàng)面條件,結(jié)合患者足潰瘍情況及經(jīng)濟(jì)條件,選擇適合的敷料,充分發(fā)揮其最佳效果,從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并加速糖尿病足愈合。

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