邵銘熙治療腰椎間盤突出癥下肢麻木經(jīng)驗

熊震坤，徐士象，程宏亮，陳得良，邵銘熙，張仕年，耿 濤

（江蘇省中醫(yī)院推拿科，南京 210029）

腰椎間盤突出癥是神經(jīng)外科常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、麻木等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。患者出現(xiàn)臨床癥狀的原因之一是椎間盤從后縱韌帶突出，而后縱韌帶主要用于支持脊柱的活動性、穩(wěn)定性和靈活性，還通過限制屈曲和橫向傾斜運動來保護脊髓[2]。此外，機械影響、環(huán)境因素、職業(yè)暴露、外傷、吸煙和衰老等均與椎間盤退變的發(fā)病機制有關(guān)[3]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞增殖、毛細(xì)血管增殖、膠原纖維化生引起的軟骨細(xì)胞浸潤和小骨化是退化韌帶中觀察到的主要組織病理學(xué)變化[4]。目前研究多認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的內(nèi)因是腰椎間盤的退變和纖維環(huán)部分或全部破裂[5]。當(dāng)髓核突出破裂的纖維環(huán)，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)就會產(chǎn)生下肢麻木的癥狀[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約58.08%的腰椎間盤突出癥患者是以下肢麻木為主要臨床表現(xiàn)[7]。下肢麻木可表現(xiàn)為一個或多個腿部區(qū)域的感覺喪失或寒冷、冰冷的感覺，可表現(xiàn)為間斷性麻木，也可表現(xiàn)為局部持續(xù)性麻木[8]。

目前針對腰椎間盤突出癥的治療，西醫(yī)臨床療效突出，尤其是以微創(chuàng)技術(shù)為代表的手術(shù)治療更是取得了顯著的成績，但是針對本病下肢麻木癥狀的改善效果欠佳，有研究表明腰椎間盤突出癥手術(shù)后下肢麻木的發(fā)生率仍為21%，而單純或聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，臨床療效并不讓人滿意[9]。

邵銘熙教授系江蘇省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事推拿臨床工作60余年，在傷科推拿治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將邵銘熙針對腰椎間盤突出癥之下肢麻木的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出致下肢麻木稱之為“頑痹”或“不仁”，其病因可分為內(nèi)傷和外感，內(nèi)傷多為長期勞損，致使經(jīng)脈受阻、氣血瘀滯，外感主要為風(fēng)寒濕邪侵襲，致氣血運行不暢[10]?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”，又《素問·痹論》曰：“榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁”。中醫(yī)治療講究辨證施治，根據(jù)病位、病性和證型對癥治療。病位在腰，與肝腎關(guān)系密切，年老者肝腎虧虛，加之久病體弱，精氣生化受阻，筋骨皮膚失養(yǎng)，肝虛則四氣所襲，手足頑麻，肝腎俱虛，精血不足，則足膝無力。此外，寒濕內(nèi)侵，經(jīng)氣阻遏，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則下肢麻木；勞損者經(jīng)脈督氣痹阻，陽氣不能正常疏散。

邵銘熙臨證秉持“不通則痛”“不榮則痛”的理念，并據(jù)此將下肢麻木辨證分為實證和虛證兩大類。認(rèn)為實證病因以“血瘀”為主，患者多為青壯年，癥狀除麻木外，常伴有較明顯的疼痛，病程時間較短，治療以活血化瘀為主。而虛證老年人居多，基礎(chǔ)疾病較多。因此，腰椎間盤突出癥下肢麻木致病病因相對復(fù)雜，主要包括“氣虛、血虛、肝腎虧虛、內(nèi)風(fēng)”等?；颊卟〕虝r間較長，反復(fù)遷延，臨床治療強調(diào)“緩則治其本”。

2 辨證施治

2.1 “實證”治療

針對腰椎間盤突出致下肢麻木證辨證為“實證”的患者，根據(jù)“筋經(jīng)為病，以痛為腧”的理念，邵銘熙認(rèn)為此時推拿手法不宜過重。四指推法是邵銘熙最常用手法，也是其代表性手法，此手法的特點是柔和滲透，柔中有剛，可以廣泛運用于全身各處，具有舒筋活絡(luò)、溫通氣血、活血止痛等功效。根據(jù)治療部位的大小和接觸面不同，具體施術(shù)過程中，推法和拿法則各有側(cè)重。一般而言，部位較大，接觸面平坦處，運用四指推法適當(dāng)增加“推”力，“拿”力次之，如腰臀部；而部位小，接觸面呈弧形的，則適當(dāng)增加“拿”力，“推”力次之，如下肢部位。針刺多施以芒針于痛麻局部阿是穴或者腰骶部原發(fā)壓痛點處。同時，邵銘熙認(rèn)為“以痛為腧”也要分輕重緩急，辨明主次。在臨床中，有些患者表現(xiàn)出多處痛點，此時不能都“以痛為腧”，而需運用中醫(yī)基本理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識，找出疾病的原發(fā)壓痛點。在選方用藥方面，邵銘熙認(rèn)為“血瘀”所致麻木是因為瘀滯腠理之間，以致榮衛(wèi)之氣不和，故而疼痛麻木，皮膚感覺減退；腠理在半表半里之間，為氣血往來的路徑，方以小柴胡湯合血府逐瘀湯加減為主，多選用紅花、丹參、赤芍等活血藥物，久病患者可輔以補肝腎、強筋骨之牛膝、狗脊等，并酌情加用烏頭等止痛藥物。紅花具有通絡(luò)止痛、活血化瘀之效，可增加局部血供，促進(jìn)組織間隙水腫吸收，并且可以消除無菌性炎癥[11]。研究發(fā)現(xiàn)，丹參主要成分丹參酮、丹酚酸具有改善血流流變性的功能，并且可以清除氧自由基，改善微循環(huán)障礙，阻斷椎間盤缺血、再灌注損傷，可以加快代謝物清除[12]。赤芍有效成分赤芍總苷可以改變紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏度，進(jìn)而發(fā)揮活血化瘀功效[13]。牛膝提取物可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，可用于治療骨質(zhì)疏松癥，改善患者骨質(zhì)代謝[14]。狗脊具有滋補肝腎，壯骨填髓之功，常用于手足麻木、腰腿酸痛治療[15]。

2.2 “虛證”治療

而對“虛證”患者，推拿手法應(yīng)當(dāng)偏重些，刺激量稍大，柔中有剛，剛中有柔，剛?cè)嵯酀Ｓ檬址ㄓ?法、點法、按法、掌推法、擦法等[16]。推拿是最基本的中醫(yī)治療方法，具有操作簡單、風(fēng)險小等優(yōu)點[17]。推拿手法主要通過運動不同力度變化糾正腰椎空間位置變化，緩解神經(jīng)根壓迫，改善周圍組織血液循環(huán)，達(dá)到解除壓迫的目的[18]。此外，推拿手法可以改變肌肉生物力學(xué)特性，運用柔和放松手法緩解肌肉緊張、痙攣等[19]。梅花針叩刺是邵銘熙常用的治法，一般選取腰臀部或者下肢部壓痛明顯處或條索、結(jié)節(jié)處，以中度或重度刺激量密刺，能夠激動氣血，祛濕通絡(luò)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，叩刺療法能夠刺激神經(jīng)末梢興奮，使局部血管擴張，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管反射弧，將刺激信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而對機體各部分功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[20]。選方用藥上，邵銘熙根據(jù)患者具體證型施以益氣養(yǎng)血、補益肝腎等治法，如益氣養(yǎng)血以補陽還五湯加減為主，用藥時除大劑量黃芪，還多用川芎，以黃芪為君藥，輔以川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀。研究證明，補陽還五湯還可以修復(fù)激動神經(jīng)纖維，促進(jìn)神經(jīng)生長因子表達(dá)，對于改善腰椎間盤突出患者下肢麻木癥狀具有重要作用[21]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度具有調(diào)節(jié)作用，并且可以改善血流流變學(xué)，調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝[22]。邵銘熙認(rèn)為正常情況下氣血是相互依存的，“氣為血之帥，血為氣之母”，而川芎為“血中之氣藥”，有通達(dá)氣血之功效；補益肝腎則以獨活寄生湯加減為主，邵銘熙強調(diào)秋冬季用獨活寄生湯時多減去獨活，以免因其辛散苦燥而傷津。獨活寄生湯由獨活、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、牛膝、桑寄生、桂枝、防風(fēng)等多種中藥成分組成，方中牛膝、桑寄生、杜仲具有補肝腎、強筋骨之功，茯苓、人參健脾養(yǎng)血[23-24]。

對于一些麻木日久，易于反復(fù)的患者，邵銘熙認(rèn)為久病為虛，虛則內(nèi)風(fēng)易動，常用自擬驗方-通絡(luò)散吞服以息風(fēng)通絡(luò)蠲痹。通絡(luò)散由全蝎、地龍、蜈蚣、三七組成，諸藥研磨成粉，日服1次，每次5 g為宜。全蝎、地龍、蜈蚣均息風(fēng)通絡(luò)，三者相須為用，加之地龍、蜈蚣善走竄通達(dá)，可增強通痹止痛之功效，三七功效活血定痛，此方選用三七是取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意[25-26]。邵銘熙強調(diào)，通絡(luò)散一般不宜長時間久服，如確需長期久服患者需定期監(jiān)測肝腎功能，以免出現(xiàn)藥物性損傷。

3 病案舉例

例1：劉某某，男，28歲，因“腰痛伴左下肢痛麻間作1月余”于2020年11月3日初診。就診前1月余因搬取重物后突發(fā)腰痛，繼而出現(xiàn)左下肢痛麻，10月28日于外院查腰椎MR示：1）L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤向后中央突出，（L3～5突出更顯著）；2）L3～5椎管狹窄；3）腰椎輕度退變。西醫(yī)建議患者手術(shù)治療，患者拒行手術(shù)。查體：腰部肌肉緊張，L4～S1棘間及棘旁左側(cè)壓痛，棘間叩擊痛，左下肢放射痛，直腿抬高試驗左60°、右80°，加強試驗（-），雙下肢肌力正常，淺感覺正常，膝、跟腱反射（++）。舌暗，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：腰痛?。鉁觯?，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。予患者腰部及左下肢部行四指推法、?法，并點按大腸俞、關(guān)元俞、陽陵泉、阿是穴等；后予芒針治療，選用安迪牌（生產(chǎn)批號：190702）0.40 mm ×100 mm一次性針灸針，在左下肢阿是穴進(jìn)針，向足部平刺，行提插瀉法，患者自覺酸脹為度，并迅速起針。患者自覺起針后腰部及左下肢疼痛緩解，麻木仍較明顯，囑患者適度行腰部前屈后伸活動，避免扭腰及腰部負(fù)重。11月5日二診，患者述腰部及左下肢疼痛出現(xiàn)反復(fù)，站立、行走時尤甚，左下肢后側(cè)麻木時作，推拿、針刺治療同初診，另予中藥煎劑活血化瘀、通絡(luò)止痛，擬方：制川烏5 g，制草烏5 g，紅花10 g，牛膝10 g，赤芍10 g，燙狗脊10 g，丹參15 g，雞血藤20 g，甘草5 g，7劑，水煎早晚分服。并囑患者推拿、針灸治療隔日1次。11月10日患者訴左下肢麻木癥情明顯緩解，晨起時腰部酸痛感稍有反復(fù)，予患者繼續(xù)鞏固治療1次而愈，并囑其避免彎腰負(fù)重，適當(dāng)加強腰背肌功能鍛煉，隨訪1月，患者癥情未反復(fù)。

按語：本病為負(fù)重勞累所致局部損傷，瘀血留阻經(jīng)脈，不通則痛、不通則麻。四指推法治療腰椎間盤突出癥有較好的鎮(zhèn)痛作用[4]；芒針為古代九針之“長針”發(fā)展而來，在局部透刺可以宣暢局部氣血，解除肌肉痙攣，加速炎性產(chǎn)物的代謝，解除疼痛[5]；中藥以紅花、丹參、赤芍活血為主，配以牛膝、狗脊等強筋骨，并少佐川草烏以止痛，共達(dá)活血化瘀通絡(luò)之目的，前后治療僅1周，療效甚佳。

例2：喻某某，女，52歲，因“腰痛伴右下肢痛麻間作半年余”于2020年9月25日首診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)下腰部酸痛，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)臀部及右下肢疼痛麻木，并有蟻行感，不耐長時間站立、行走，曾于骨科門診口服中藥煎劑并于外院行針灸理療等治療，腰部及右下肢痛麻癥情時有反復(fù)，易出汗，納食尚可，夜寐欠安。查體：腰背部肌肉緊張，T6～9棘間壓痛，L5～S1棘間及棘旁右側(cè)壓痛，L5～S1棘間叩擊痛，右下肢放射痛，直腿抬高試驗左80°、右80°，加強試驗左（-）、右（+），雙下肢肌力正常，腱反射正常，無病理征。胸、腰椎MR：胸腰椎退行性改變；L2～3、L3～4、L4～5椎間盤膨出；骶管小囊腫；右腎囊腫可能。予患者腰部及右下肢部行推拿治療，施以四指推法、?法、擦法等，并點按腎俞、小腸俞、環(huán)跳、委中、承山、阿是穴等腧穴，每周6次，并予中藥煎劑口服益氣活血、補腎通絡(luò)，擬方：黃芪20 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，茯苓20 g，防風(fēng)6 g，牛膝10 g，焦山楂15 g，伸筋草20 g，酒烏梢蛇20 g，酒地龍10 g，甘草6 g，紅花8 g，4劑，水煎早晚分服。二診，9月29日：患者訴腰部酸痛緩解，右下肢痛麻減輕，出汗較前減少，囑患者繼服中藥煎劑前方14劑。三診，10月22日：患者訴長時間站立、行走后右下肢酸麻感易反復(fù)，夜寐欠安，納食尚可，二便調(diào)。查體：腰部肌肉緊張，L5～S1棘間及棘旁右側(cè)壓痛，L5～S1棘間叩擊痛，右下肢放射痛，直腿抬高試驗左80°、右80°，加強試驗左（-）、右（-），挺腹試驗（+）；舌紅，苔少，脈細(xì)。考慮患者腰部及右下肢癥情仍時有反復(fù)，加之近期夜寐欠安，予調(diào)整中藥處方，以養(yǎng)血安神、補益肝腎，擬方：炒酸棗仁15 g，鹽續(xù)斷10 g，牛膝10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，浮小麥30 g，炙甘草5 g，焦山楂20 g，紅棗10 g，槲寄生10 g，7劑，水煎早晚分服。四診，10月29日：患者訴右側(cè)臀部一固定點，站立、行走時痛麻尤甚，易出汗，夜寐欠安，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。考慮患者右側(cè)臀部痛麻點固定且病程時間較長，局部予梅花針叩刺取“宛陳則除之”，另予中藥煎劑益氣養(yǎng)血、補益肝腎，擬方：鹽續(xù)斷10 g，牛膝10 g，生山藥20 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，炙甘草5 g，焦山楂20 g，紅棗10 g，槲寄生10 g，桔梗5 g，苦杏仁10 g，炙黃芪20 g，酒女貞子10 g，7劑，水煎早晚分服。五診，11月5日：患者右側(cè)臀部痛麻處緩解，長時間站立行走后右下肢酸麻反復(fù)，動則易出汗，納寐一般，二便調(diào)。予調(diào)整中藥煎劑補益肝腎為主，擬方：杜仲15 g，鹽續(xù)斷15 g，牛膝10 g，茯苓10 g，紅花10 g，赤芍10 g，枸杞子10 g，槲寄生10 g，生甘草5 g，炙黃芪15 g，14劑，水煎早晚分服；并囑患者可適當(dāng)行“小燕飛”“臀橋”等腰部功能鍛煉。六診，12月3日：患者腰部及右下肢外側(cè)痛麻時有反復(fù)，久坐、久站、久行后明顯，夜寐欠安，大便秘結(jié)。治以補益肝腎、活血益氣，并輔以潤腸通便，擬方：鹽杜仲20 g，槲寄生20 g，牛膝15 g，紅花10 g，炒赤芍10 g，浮小麥30 g，炙黃芪20 g，炒萊菔子20 g，火麻仁10 g，甘草8 g，7劑，水煎服。另：通絡(luò)散（全蝎10 g，蜈蚣20 g，地龍20 g，三七粉50 g），共研成粉，日服1次，每次5 g，吞服。七診，12月24日：患者腰部及右下肢痛麻減輕，久站久坐后稍反復(fù)，夜寐欠安，二便調(diào)。查體：腰部肌肉放松，L5～S1棘間及棘旁右側(cè)壓痛（-），L5～S1棘間叩擊痛（-），無下肢放射痛，直腿抬高試驗左80°、右80°，加強試驗左（-）、右（-）。予調(diào)整中藥前方，擬方：鹽杜仲20 g，槲寄生20 g，牛膝15 g，赤芍10 g，紅花10 g，炙黃芪20 g，丹參20 g，續(xù)斷10 g，燙狗脊15 g，炙甘草6 g，14劑，日1劑，水煎分服，并繼服通絡(luò)散1月；囑患者堅持腰部功能鍛煉，避免彎腰負(fù)重及長時間站立、行走。隨訪1月，患者腰部及右下肢痛麻癥情未再反復(fù)。

按語：本例患者病程時間較長，遷延反復(fù)，加之處于更年期，肝腎漸虧，氣血不榮，治當(dāng)以補益肝腎、益氣養(yǎng)血為主。邵銘熙對于肢體長期麻木患者尤推崇施以祛風(fēng)通絡(luò)之品，如烏梢蛇、地龍等，有時單用自擬“通絡(luò)散”。病程中隨癥加減，患者睡眠欠安，加以甘麥大棗湯養(yǎng)心安神；便秘則加用萊菔子、火麻仁等潤腸通便[27-28]。

4 結(jié)語

下肢麻木是腰椎間盤突出癥患者的常見癥狀，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。邵銘熙臨證中根據(jù)患者病情，選擇推拿、針刺、中藥口服等治療，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的，臨床療效顯著；同時指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难抗δ苠憻?，治養(yǎng)結(jié)合，治療與預(yù)防并施，有效降低了癥狀的復(fù)發(fā)率。