原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥腹腔鏡斷流術(shù)同期聯(lián)合肝切除或射頻消融手術(shù)腹腔感染危險(xiǎn)因素分析

文靜 賈哲 赫嶸 張宏偉 張珂

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)合并肝硬化門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)病情復(fù)雜,手術(shù)難度大,術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高[1]。隨著肝臟外科手術(shù)與圍手術(shù)期技術(shù)進(jìn)步,可切除性肝癌伴食管胃靜脈曲張破裂出血行斷流聯(lián)合肝切除或射頻消融(radiofrequeney ablation,RFA)是安全有效的治療方式[2]。腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù),降低了手術(shù)創(chuàng)傷,加快了術(shù)后康復(fù)[3]。肝硬化病人經(jīng)受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷打擊,加重機(jī)體免疫功能損傷,術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群[4],若處理不及時(shí),易發(fā)生膿毒血癥,引發(fā)多臟器功能衰竭和圍手術(shù)期死亡。本研究旨在分析腹腔鏡斷流術(shù)同期聯(lián)合肝切除或RFA手術(shù)腹腔感染發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2022年2月我院行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除或RFA的HCC合并肝硬化PHT病人105例,全部病例均為乙肝后肝硬化,內(nèi)鏡曲張靜脈分級(jí)采用日本門靜脈高壓癥研究協(xié)會(huì)第2版診療指南[5]。肝癌臨床診斷采用《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》標(biāo)準(zhǔn)[6],術(shù)后病理檢查均證實(shí)為HCC。手術(shù)適應(yīng)證:(1)18歲≤年齡≤65歲;(2)肝功能Child-Pugh A/B級(jí);(3)ASA分級(jí)≤3級(jí);(4)CNLC分期≤Ⅱa期[6]。手術(shù)禁忌證:門靜脈血癌栓;嚴(yán)重心、肺、腎及代謝性疾病;巨脾及伴有腹壁曲張靜脈團(tuán)和后腹膜廣泛粗大側(cè)支分流[7]。男性73例,女性32例,中位年齡45歲(39,53歲);肝功能Child-Pugh A級(jí)86例,B級(jí)19例;HCC分期:Ⅰa期99例,Ⅰb期3例,Ⅱa期3例;腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除66例,腹腔鏡斷流聯(lián)合RFA 39例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-032-01)。

二、方法

1.手術(shù)方法:臍下緣建立觀察孔,劍突與臍中點(diǎn)建立主操作孔,劍突下建立副操作孔,左側(cè)腋前線肋緣下避開脾臟下緣建立助手輔助孔。右側(cè)肋緣下建立1～2個(gè)操作孔,便于肝切除及RFA腹腔鏡超聲引導(dǎo)。腫瘤位于肝表面,易于手術(shù)切除,肝切除量不超過(guò)兩個(gè)肝段者行斷流聯(lián)合肝切除。腫瘤位置深在,估計(jì)肝切除量大于兩個(gè)肝段者行斷流聯(lián)合RFA,RFA治療前超聲引導(dǎo)腫瘤穿刺病理活檢。術(shù)中先結(jié)扎脾動(dòng)脈,繼而行肝切除或RFA,最后完成脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)。

2.預(yù)防感染:手術(shù)開始前予以二代頭孢菌素預(yù)防感染,手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí),術(shù)中追加1次預(yù)防性抗生素治療,術(shù)后延續(xù)該治療方案。無(wú)感染病例術(shù)后5天停用抗生素,術(shù)后感染病例,根據(jù)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感抗生素治療。

3.觀察指標(biāo):包括術(shù)前基本情況(性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝儲(chǔ)備、血實(shí)驗(yàn)室檢查),疾病因素(腫瘤特征、曲張靜脈分級(jí)、門脈內(nèi)徑、腹水),手術(shù)因素(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血和輸液量)、術(shù)后因素(腹水引流量、腹腔引流管留置時(shí)間)和圍手術(shù)期干預(yù)因素(保肝治療、血漿和人血白蛋白用量)。觀察手術(shù)恢復(fù)情況,記錄術(shù)后腹腔感染發(fā)生情況,按有無(wú)腹腔感染分為無(wú)腹腔感染組和腹腔感染組。大量腹水定義為術(shù)后單日最大腹水引流量>10 ml/kg×術(shù)前體重(kg)或術(shù)后1周腹腔引流液總量>1 500 ml[8]。腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱>38 ℃,腹膜炎體征,伴有全身中毒癥狀,血及腹水炎癥標(biāo)志物水平顯著升高,或腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,影像學(xué)檢查提示腹腔感染灶存在,或穿刺引流證實(shí)腹腔感染[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位距)[M(Q1,Q3)]表示,計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示。單因素分析計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。Logistic回歸多因素分析篩選術(shù)后腹腔感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況:均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例,中位手術(shù)時(shí)間為270 分鐘(240,345 )分鐘,中位出血量為500 ml(300,600 )ml。無(wú)胰漏、膽漏、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)、上消化道出血和肝功能衰竭病例,無(wú)術(shù)后30天內(nèi)和住院期間死亡病例,術(shù)后中位住院時(shí)間11天(7,16)。術(shù)后腹腔感染18例(17.14%),腹腔感染中位時(shí)間為術(shù)后3天(2,5)天,主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腹膜刺激癥,血及腹腔引流液白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平升高,12例腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,其中5例為大腸埃希菌,3例為肺炎克雷白菌、2例為屎腸球菌、1例為糞腸球菌,1例為金黃色葡萄球菌,均經(jīng)調(diào)整抗生素治療方案后治愈,無(wú)感染中毒性休克病例。

2.術(shù)后腹腔感染危險(xiǎn)因素分析: 影響因素賦值參考文獻(xiàn)[3,10]和中位數(shù)據(jù)確定。單因素分析顯示,腹腔感染與糖尿病、MELD評(píng)分、血紅蛋白、HBV-DNA、術(shù)中出血和術(shù)后大量腹水有關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析顯示,糖尿病、MELD評(píng)分、術(shù)中出血和術(shù)后大量腹水為腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后腹腔感染危險(xiǎn)因素單因素分析(例,%)

討論

肝癌肝切除術(shù)后感染發(fā)生率約為25%[11],開腹肝切除術(shù)后腹腔感染發(fā)生率為31.1%[12],本研究術(shù)后腹腔感染發(fā)生率為17.14%,說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)可以降低術(shù)后腹腔感染發(fā)生。HCC合并肝硬化PHT病人在符合條件的情況下,可優(yōu)先采用腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)[13]。糖尿病、術(shù)前MELD評(píng)分、術(shù)中出血和術(shù)后大量腹水為術(shù)后腹腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示術(shù)前肝儲(chǔ)備功能評(píng)估和圍手術(shù)期肝功能維護(hù),術(shù)中出血量控制與圍手術(shù)期減輕第三間隙積液,合并糖尿病病人圍手術(shù)期血糖管理是降低術(shù)后腹腔感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)指南意見(jiàn)和肝硬化病人腸道細(xì)菌易位增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等疾病特點(diǎn)[14-15],制定并實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防性抗生素使用方案,是降低術(shù)后腹腔感染的重要措施。針對(duì)術(shù)后腹腔感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在避免二重感染和耐藥同時(shí),是否升級(jí)抗生素級(jí)別并延長(zhǎng)使用時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

糖尿病是本組病人發(fā)生術(shù)后腹腔感染優(yōu)勢(shì)比最高的致病因素。圍手術(shù)期安全有效控制血糖是肝硬化合并糖尿病病人降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的唯一途徑。胰島素是肝硬化合并糖尿病病人最安全有效的降糖藥物,可用于任何程度肝功能損傷的肝硬化病人[16]。肝硬化合并糖尿病擇期或限期手術(shù)病人術(shù)前血糖應(yīng)控制在5.5～11.0 mmol/L[17],術(shù)中和術(shù)后禁食期間血糖應(yīng)控制在7～10 mmol/L[18]。術(shù)中出血是優(yōu)勢(shì)比僅次于糖尿病的致病因素。術(shù)中出血造成肝臟缺血,氧自由基和炎癥因子生成和釋放增加[19],導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損害加劇,肝臟固有免疫功能受損,加之腸道缺血腸屏障受損腸道菌群易位,增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。同期聯(lián)合手術(shù)采用先結(jié)扎脾動(dòng)脈,然后進(jìn)行肝切除或RFA,最后完成脾切除斷流術(shù),避免改變體位和翻動(dòng)肝臟造成斷流手術(shù)創(chuàng)面與網(wǎng)膜和周圍臟器組織間形成摩擦和撕扯,降低術(shù)中意外出血風(fēng)險(xiǎn)。

表2 術(shù)后腹腔感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

MELD評(píng)分通過(guò)血肌酐、總膽紅素和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等客觀指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算, 評(píng)分值隨指標(biāo)精確變化,在肝儲(chǔ)備功能評(píng)估上較Chlid-Pugh分級(jí)更加客觀[21]。術(shù)后低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)加重水鈉潴留是腹水產(chǎn)生的疾病因素。肝切除和RFA對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損傷,造成肝細(xì)胞腫脹,肝竇受壓,肝內(nèi)微循環(huán)障礙,門靜脈壓力升高,造成術(shù)后腹腔漏出液增加是腹水產(chǎn)生的手術(shù)因素[22]。大量腹水影響胃腸功能恢復(fù),造成腸壁水腫和有效腸蠕動(dòng)波減少,腸內(nèi)容物滯留時(shí)間延長(zhǎng),腸道菌群過(guò)度繁殖,經(jīng)受損腸屏障易位,造成腹腔感染[23]。術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療,可避免肝硬化病人容量過(guò)低臟器灌注不全,也可避免容量過(guò)高,以減輕腸屏障功能損傷和術(shù)后腹水的發(fā)生[24]。術(shù)后適量輸注人血白蛋白盡快提高血膠體滲透壓,聯(lián)合應(yīng)用呋塞米對(duì)抗醛固酮抗利尿作用,促進(jìn)第三間隙積液排出,可減輕術(shù)后大量腹水的發(fā)生。

總之,需重視HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)病人術(shù)后腹腔感染的發(fā)生,針對(duì)危險(xiǎn)因素應(yīng)提高術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中損傷控制和術(shù)后專科處理能力,以降低術(shù)后腹腔感染。本研究為單中心小樣本回顧性臨床研究,觀察時(shí)間跨度較長(zhǎng),指標(biāo)難免存在偏倚,今后需擴(kuò)大病例數(shù),以校正偏倚。