改良吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效及安全性研究

李毅 李文忠 羅仕云 陳旭淵 師路 何家杰 馮驕 李林浦 胡偉

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(proceedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少,但在臨床中PPH手術(shù)仍存在不足,如傷口便后疼痛、術(shù)后尿潴留、短期內(nèi)肛門刺激征、術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后吻合口出血等圍手術(shù)期伴隨癥狀及并發(fā)癥。我們在肛門狹窄松解術(shù)的術(shù)式基礎(chǔ)上,引入改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)式,評估該術(shù)式治療環(huán)狀混合痔的臨床療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

取2018年～2021年我院收治環(huán)狀混合痔病人105例,隨機(jī)分為對照組和觀察組。觀察組54例,男性29例,女性25例,平均年齡(50.1±8.4)歲,采用改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù);對照組51例,男性27例,女性24例,平均年齡(49.2±9.3)歲,采用常規(guī)PPH術(shù)。均符合痔臨床診治指南(2006 版)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為環(huán)狀混合痔;有手術(shù)意愿;病人及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往肛門手術(shù)史;肝硬化、凝血功能障礙;嚴(yán)重臟器功能衰竭;有便秘病史;有糖尿病及相關(guān)代謝疾病;嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能承受手術(shù)。本研究經(jīng)倫理審查委員會批準(zhǔn)。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散,術(shù)前6小時禁食、2小時禁水。(1)對照組:采取傳統(tǒng)PPH手術(shù),選用一次性國產(chǎn)吻合器。病人取截石位,置人肛門擴(kuò)張器,于0點及6點縫合固定于肛周皮膚,置入荷包縫合器。3-0可吸收線于齒狀線上方3～4 cm,平均3.3 cm處直腸黏膜下,作潛行縫合,4～6針完成荷包縫合?？p合前壁時注意不易過深,女性病人嚴(yán)格避免陰道后壁損傷。取出縫合器,旋開吻合器至最高處,置入荷包上方,收緊荷包線打結(jié),自吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫線打結(jié),旋緊吻合器,擊發(fā)后加壓保持閉合30秒以上,旋開吻合器退出。檢查吻合口是否完整,如有活動性出血以4-0可吸收縫線行8字縫合。殘余皮贅、外痔等常規(guī)切除縫合創(chuàng)面,消毒肛門區(qū)域結(jié)束手術(shù),術(shù)后不常規(guī)填塞止血油紗及置肛管引流。(2)觀察組:采取改良PPH術(shù)聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)式,PPH術(shù)步驟同前,在完成吻合器擊發(fā)后,旋開退出吻合器,檢查吻合口無出血開裂等異常后,于吻合口3點及9點方向切斷吻合口,此時切斷深度切忌過深,達(dá)黏膜下層為宜,斷開處充分止血后將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。部分括約肌切斷術(shù):于5點、7點肛緣縱行切開肛管皮膚皮下組織,切口1.0 cm左右,不宜過深,食指探入,扣住肛管直腸環(huán),沿括約肌間溝探入,分離內(nèi)外括約肌,彎鉗將內(nèi)括約肌挑起部分切斷,切斷厚度在0.5 cm,切斷線不超過齒狀線上0.2 cm。殘余皮贅、外痔等常規(guī)切除縫合創(chuàng)面,消毒肛門區(qū)域結(jié)束手術(shù),術(shù)后不常規(guī)填塞止血油紗及置肛管引流。

2.觀察指標(biāo):對比觀察兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后尿潴留發(fā)生率、首次排便時間、首次排便后肛門疼痛、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后吻合口出血率、術(shù)后30天肛門墜脹評分、直腸漏等方面差異性。所有病人出院后隨訪1年,觀察術(shù)后1年內(nèi)痔核脫出發(fā)生率、吻合口狹窄率及肛門排便失禁程度。肛門疼痛程度評估采用視覺模擬法評定(VAS)[2]。肛門墜脹分度[3]:無肛門墜脹為0分;Ⅰ度(2分):偶有或較輕;Ⅱ度(4分):頻發(fā)或較重,甚者里急后重感、急便感,影響工作,但休息或治療后緩解;Ⅲ度(6分):頻發(fā),影響工作,治療或休息緩解不明顯。排便失禁程度評分(FISI):采用排便失禁程度評分量表(FISI)[4]。吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1995年制定的《肛門直腸狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診[5]。輕度:可排出軟便,但需增加腹壓幫助排便,食指可勉強(qiáng)通過;中度:排便困難,食指不能通過;重度:常伴肛門失禁,小指通過困難并有疼痛。

3.隨訪:所有病人采取術(shù)后電話以及門診隨訪。術(shù)后一周及兩周門診觀察傷口愈合情況,術(shù)后30天、3月及1年進(jìn)行電話回訪,有相應(yīng)癥狀者門診就診。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)中指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時間長于對照組,首次排便時間早于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后吻合口出血、術(shù)后1年痔核脫出等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組尿潴留發(fā)生明顯低于對照組(P<0.05);較嚴(yán)重并發(fā)癥直腸漏兩組均未發(fā)生;兩組術(shù)后均出現(xiàn)吻合口狹窄,對照組8例,7例臨床判斷為輕度狹窄,經(jīng)定期擴(kuò)肛保守治療后緩解,1例為重度狹窄,術(shù)后3個月行二期松解手術(shù)后恢復(fù);觀察組1例,為輕度狹窄,擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.術(shù)后隨訪指標(biāo)比較:觀察組首次排便后肛門疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后30天肛門墜脹評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1年肛門排便失禁評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

表4 兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

討論

PPH手術(shù)使用大口徑、開窗可視的吻合器,切除過多脫垂冗余組織,通過將病人的肛墊復(fù)位,達(dá)到治療環(huán)狀脫垂的目的,減少復(fù)發(fā)[6]。該術(shù)式對嵌頓性混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂有其獨特的治療優(yōu)勢[7-9],但同時也存在諸多臨床不足:如傷口便后疼痛、尿潴留、短期內(nèi)肛門刺激征、術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后吻合口出血等。我們將PPH手術(shù)進(jìn)行改良,采取吻合環(huán)開環(huán),并同期行肛門內(nèi)括約肌部分切斷。該術(shù)式病人術(shù)后恢復(fù)效果更佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,特別是在術(shù)后肛門刺激征和吻合口狹窄方面效果甚佳。

改良PPH術(shù)是在標(biāo)準(zhǔn)PPH術(shù)基礎(chǔ)上行吻合環(huán)開環(huán),在完成直腸黏膜環(huán)切后,于3點及9點方向切斷吻合環(huán),斷開處充分止血后可將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。此技術(shù)的目的:(1)吻合口由閉環(huán)改變?yōu)殚_環(huán),可有效避免術(shù)后遠(yuǎn)期形成環(huán)狀狹窄瘢痕;(2)可有效緩解術(shù)后肛門刺激征,特別是術(shù)后擴(kuò)肛造成的劇烈疼痛;(3)折疊縫合可充分止血并包埋吻合口切斷處,避免形成漏或者穿孔。

環(huán)狀混合痔的治療原則是降低術(shù)后疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。肛門內(nèi)括約肌的特點是發(fā)生痙攣后難以自行松弛,手術(shù)后持續(xù)的高張力狀態(tài)可引起病人肛門的劇烈疼痛,從而懼怕疼痛而抑制排便,導(dǎo)致大便干結(jié),加重排便困難及疼痛,形成惡性循環(huán)。部分切斷內(nèi)括約肌后可解除這種痙攣,破除術(shù)后疼痛與排便困難之間的惡性循環(huán)。肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)可緩解肛裂病人術(shù)后疼痛[11-12]。我們在改良PPH術(shù)式的同時行肛門內(nèi)括約肌部分切斷,結(jié)果顯示,觀察組病人術(shù)后首次排便時間早于對照組,肛門疼痛評分以及術(shù)后30天肛門墜脹評分觀察組也要明顯優(yōu)于對照組,說明肛門內(nèi)括約肌離斷后,減輕了肛門區(qū)高張力狀態(tài),促進(jìn)早期排便避免大便干結(jié),保證了排便通暢,從而減輕術(shù)后肛門區(qū)疼痛,形成良性循環(huán)。

本研究結(jié)果表明,觀察組手術(shù)時間有所增加,兩組術(shù)中出血量無顯著差異,這是因為增加了手術(shù)程序而相應(yīng)延長了手術(shù)時間,但并沒有因為切斷吻合環(huán)和部分內(nèi)括約肌而增加手術(shù)出血量。

尿潴留為PPH術(shù)后較為常見的合并癥[13],比較常見的原因為:(1)圍手術(shù)期精神緊張;(2)麻醉因素,鎮(zhèn)痛泵的使用[14];(3)術(shù)后肛門括約肌收縮,刺激肛周區(qū)域神經(jīng)引起疼痛,導(dǎo)致括約肌痙攣,造成反射性尿潴留[15];(4)手術(shù)創(chuàng)傷或吻合口壓迫植物神經(jīng);(5)術(shù)后肛門填塞止血材料;(6)男性前列腺肥大、炎癥[16]。在本研究中,兩組均未行術(shù)后止血材料填塞,觀察組的尿潴留發(fā)生低于對照組,說明開環(huán)改良術(shù)式避免了吻合口對植物神經(jīng)的環(huán)狀壓迫,部分內(nèi)括約肌的離斷減輕了肛門高張力狀態(tài)引起的疼痛,從兩方面原因降低了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

有研究指出,PPH術(shù)后1年或更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)25.3%,高于傳統(tǒng)手術(shù)的18.7%[17]。高尚明等[18]采用PPH聯(lián)合部分肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)癥狀。本研究中,所有病人出院后隨訪1年,1年后再次出現(xiàn)痔核脫出的病人,對照組為5.9%,觀察組為3.7%,兩組比較無顯著差異,說明改良術(shù)式將PPH術(shù)的閉合吻合口改為開放,部分離斷肛門內(nèi)括約肌,并不會顯著增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險,但該結(jié)論還需要更大的樣本數(shù)及更為遠(yuǎn)期的隨訪來證實。

PPH術(shù)后比較難處理的并發(fā)癥為遠(yuǎn)期吻合口狹窄。Petersen等[19]報道其發(fā)生率為3.1%,國內(nèi)有報道為12.2%[20]。本研究中改良開環(huán)術(shù)式術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為1.9%,顯著低于常規(guī)術(shù)式的15.6%。PPH術(shù)后吻合口狹窄常見原因為:(1)吻合口局部感染、出血造成局部組織機(jī)化瘢痕增生;(2)術(shù)中荷包縫合過深;(3)術(shù)后大便干結(jié)摩擦造成瘢痕形成;(4)瘢痕體質(zhì),吻合口本身攣縮。本研究中,54例接受改良PPH術(shù)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷的病人,術(shù)后隨訪吻合口狹窄發(fā)生率控制在較低水平,原因在于改良術(shù)式緩解術(shù)后的肛門疼痛,加快了病人術(shù)后首次排便時間,排便通暢后避免了大便干結(jié),正常排便后成形大便本身可起到對肛門的擴(kuò)張作用;改良PPH術(shù)后吻合口處于開放狀態(tài),加之肛門內(nèi)括約肌的部分離斷,避免了后期瘢痕攣縮形成閉環(huán)狹窄。本研究結(jié)果表明,改良PPH術(shù)式聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷可以顯著降低遠(yuǎn)期吻合口狹窄發(fā)生率,且不會增加吻合口出血的風(fēng)險。同時我們還觀察到術(shù)后兩組均未出現(xiàn)直腸漏,術(shù)后1年內(nèi)肛門排便失禁兩組無明顯差異,說明改良術(shù)式未增加直腸漏及肛門失禁的風(fēng)險,手術(shù)安全可行。

改良PPH術(shù)式在肛門狹窄松解手術(shù)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,將吻合環(huán)進(jìn)行開環(huán),同時部分切斷肛門內(nèi)括約肌,減輕了術(shù)后疼痛,減少了相關(guān)并發(fā)癥,可預(yù)防遠(yuǎn)期可能形成的肛門縮窄,臨床效果顯著且安全可行,但仍需要大樣本隨機(jī)對照的客觀分析。