ST 段抬高型心肌梗死患者超窗口期再灌注治療的思考

丁紹祥

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴重類型，多在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，致使相應(yīng)血管急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，進而使心肌細胞缺血、損傷及壞死。盡管近年來冠心病的死亡率有所下降，但其仍是導(dǎo)致居民死亡的主要病因之一［1］。《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，我國冠心病患者已達1 300多萬，且STEMI發(fā)病率呈快速增長趨勢［2］。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI患者的最佳治療手段，其可以恢復(fù)梗死區(qū)血液灌注，進而避免更多心肌壞死［3］，但部分患者因各種原因而錯過最佳治療時機［4］。近年來，針對有明確胸痛癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療無爭議，但對血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療存在較大爭議［5］。本文主要綜述了STEMI的病理特征及STEMI患者超窗口期再灌注治療情況，以期為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供一定參考。

1 冠狀動脈血流的病理生理特點

眾所周知，冠狀動脈血流量與血管直徑相關(guān)，每平方毫米心肌約有2 500根毛細血管，且?guī)缀趺總€心肌細胞伴隨1根毛細血管，進而有利于氧氣攝取及物質(zhì)交換。冠狀動脈之間有豐富的吻合支或側(cè)支，安靜時5.0%～33.3%的微血管呈開放狀態(tài)，一旦需要增加血流，閉合的毛細血管則會迅速開放。冠狀動脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)無法很快建立，常導(dǎo)致心肌梗死；但若冠狀動脈緩慢閉塞，則側(cè)支循環(huán)可逐漸代償擴張并建立新的側(cè)支。

冠狀動脈受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的支配，其中迷走神經(jīng)對冠狀動脈血流量的影響較小，對微血管具有保護作用；交感神經(jīng)興奮的總效應(yīng)是使冠狀動脈血流量增多［6］。腎上腺素和去甲腎上腺素均可以通過促進心肌代謝活動和增加心肌耗氧量而使冠狀動脈血流量增加；抗利尿激素可使冠狀動脈收縮，血流量減少；前列環(huán)素具有擴張冠狀動脈的作用，而血栓素A1的作用正好與之相反。腺苷是心肌代謝釋放的最重要且最強烈的舒血管物質(zhì)［7］；心肌缺血時，冠狀動脈內(nèi)皮細胞合成并釋放前列環(huán)素增多，進而擴張冠狀動脈、調(diào)節(jié)血流量［8］。

2 STEMI的病理特征

2.1 炎癥反應(yīng) STEMI多由梗死區(qū)血管閉塞所致［9］。心肌梗死后炎癥反應(yīng)被啟動，該反應(yīng)是具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子產(chǎn)生的防御反應(yīng)，其中血管反應(yīng)是炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)［10］。炎癥反應(yīng)是人體的自動防御反應(yīng)，但其對人體自身組織的攻擊是有害的［11］。缺血或缺氧等原因引起組織壞死，而壞死組織又是潛在的致炎因子；變質(zhì)是由致炎因子直接作用或由炎癥反應(yīng)過程中發(fā)生的局部血液循環(huán)障礙和免疫機制介導(dǎo)的，其嚴重程度取決于致炎因子的性質(zhì)、強度和機體的反應(yīng)性。研究表明，心肌壞死可觸發(fā)炎癥反應(yīng)，促使組織和細胞變性、壞死后釋放水解酶，進而使受損組織和細胞溶解、液化，并進一步引起周圍組織、細胞變質(zhì)［12］。

研究表明，早期心肌血流再灌注與較少的心肌壞死/功能障礙及較輕的炎癥反應(yīng)相關(guān)［13］。血管閉塞后20～30 min即有少數(shù)心肌壞死；血管閉塞1～12 h絕大部分缺血心肌發(fā)生凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫并伴有大量炎性細胞浸潤；血管閉塞4 d后壞死心肌分界明顯，心肌溶解并伴有肉芽組織形成［14］。1～2周后壞死心肌組織開始被吸收，并逐漸纖維化；6～8周后壞死心肌組織形成瘢痕而愈合。

2.2 心臟血流動力學(xué)障礙及心肌電生理改變 心肌梗死會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，其發(fā)生機制為：梗死區(qū)壞死心肌收縮力減弱，心室收縮力不協(xié)調(diào)，左心室壓力曲線最大上升速率減慢，順應(yīng)性降低，舒張末期壓力升高，舒張和收縮末期容量增大，射血分數(shù)降低，心排血量下降，心率增快或伴有血壓下降，進而出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克；梗死區(qū)心室壁薄弱且不能承受心室內(nèi)壓，早期可能發(fā)生心臟破裂，后期可發(fā)生心室膨脹瘤［15-16］。研究表明，心肌梗死區(qū)細胞電生理改變與心肌缺血、缺氧相關(guān)，細胞膜功能不全使膜內(nèi)外極性程度降低，心肌細胞興奮性增加，傳導(dǎo)性下降；同時，缺血壞死組織使交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺濃度增高，進而誘發(fā)心律失常［17］。

3 STEMI患者超窗口期再灌注治療

3.1 超窗口期心肌頓抑與心肌壞死 STEMI患者罪犯血管供血區(qū)心肌血供急驟減少，且越鄰近主干供血中心區(qū)，心肌缺血程度越嚴重，若無法及時進行再灌注治療，則心肌壞死風(fēng)險極高［18］。但由于個體差異，罪犯血管急性閉塞的進程并不相同，部分患者心肌梗死前已存在嚴重血管狹窄，進而可能存在一些側(cè)支代償，故其壞死心肌相對較少，頓抑心肌相對較多。一項納入7 775例急性冠脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并心血管危險因素數(shù)量少的STEMI患者較合并心血管危險因素數(shù)量多的患者更易發(fā)生心肺驟停和/或心源性休克，且住院死亡率也更高［19］。在少量血流供應(yīng)情況下，頓抑心肌僅能維持細胞最基本的新陳代謝；隨著心肌缺血時間的延長，心肌細胞代償儲備消耗增多，不可逆的壞死心肌越多，患者預(yù)后則越差［20］。因此，針對這部分患者即使錯過窗口期，也應(yīng)考慮行再灌注治療。

3.2 超窗口期宜行再灌注治療 目前，STEMI患者行PCI的窗口期仍存在爭議［21］。一般認為，STEMI發(fā)病12 h內(nèi)為窗口期，應(yīng)首選PCI［22］。對于合并房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，即使處于超窗口期也應(yīng)推薦PCI為優(yōu)先治療策略，因為恢復(fù)梗死相關(guān)動脈再灌注有助于促進房室傳導(dǎo)阻滯的恢復(fù)［23］。因此，對于部分STEMI患者，超窗口期再灌注治療并非總是太晚［24］。

部分STEMI患者罪犯血管供血區(qū)存在缺血預(yù)適應(yīng)且建立了側(cè)支循環(huán)，大量頓抑心肌導(dǎo)致絕對缺血區(qū)相對減少。研究表明，STEMI患者發(fā)病12～48 h內(nèi)行冠狀動脈血運重建與短期、長期預(yù)后良好相關(guān)［25］。一項納入5 427例STEMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，6.2%的患者就診時處于超窗口期，其中以老年人、女性、有高血壓和糖尿病病史者居多，且窗口期（發(fā)病12 h內(nèi)）行PCI的患者與超窗口期（發(fā)病12～24 h內(nèi)）行PCI的患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險和1年死亡風(fēng)險相似［26］。

研究表明，部分STEMI患者會出現(xiàn)罪犯血管自溶再通，其相應(yīng)心肌病理改變較為復(fù)雜，除受患者基礎(chǔ)疾病和自身條件影響外，急性心肌梗死后自溶時間、再通血管血流量、有無心力衰竭及心律失常等均直接影響梗死區(qū)瀕臨壞死心肌的預(yù)后［27］。研究發(fā)現(xiàn)，針對發(fā)病后12～72 h內(nèi)發(fā)生罪犯血管自溶再通的STEMI患者，延遲行PCI的成功率較高，且不增加住院期間和長期主要不良心血管事件發(fā)生率和死亡率［28］。KRAWCZYK等［29］研究表明，PCI前罪犯血管自溶再通可以改善STEMI患者的臨床預(yù)后。因此，針對出現(xiàn)罪犯血管自溶再通的STEMI患者，應(yīng)積極考慮行超窗口期再灌注治療，至少理論上會有更多的心肌獲益，且可以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險［30］。

3.3 超窗口期不宜行再灌注治療 部分STEMI患者發(fā)病時未建立側(cè)支循環(huán)，故血流突然中斷會導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)單位時間內(nèi)壞死心肌數(shù)量增多，炎癥反應(yīng)較重；此時，若機體不能及時限制罪犯血管的持續(xù)損傷效應(yīng)，則其心血管事件發(fā)生風(fēng)險增高［31］。與新鮮血栓相比，超窗口期血栓形成程度較高，不易被纖維蛋白原溶解，其破裂后栓塞風(fēng)險較高，且機體自凈效果差；此外，超窗口期血栓穩(wěn)定性較差，易破碎，炎癥反應(yīng)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險較高；再者，STEMI患者急性期易導(dǎo)致軀體及心理精神癥狀，大量心肌壞死可誘發(fā)心力衰竭，故超窗口期行PCI易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)增強，心肌再灌注損傷加重，易導(dǎo)致血栓形成、遠端栓塞、無復(fù)流現(xiàn)象，甚至誘發(fā)梗死區(qū)心臟破裂［32］。CHO等［33］研究表明，發(fā)病12 h內(nèi)與發(fā)病12～48 h內(nèi)行PCI的STEMI患者死亡率存在較大差異。且臨床研究表明，與延遲/晚期行PCI的STEMI患者相比，接受藥物治療的STEMI患者長期生存率更高［34-35］。因此，針對未建立側(cè)支循環(huán)的STEMI患者，超窗口期若無心肌再缺血證據(jù)，不宜行PCI。

4 小結(jié)

STEMI患者超窗口期梗死區(qū)域心肌組織結(jié)構(gòu)及電生理均不穩(wěn)定，壞死組織被破壞和吸收，梗死區(qū)心肌發(fā)生纖維化及重塑，因此，過早干預(yù)可能導(dǎo)致心功能惡化，進而增加嚴重心功能不全、惡性心律失常甚至心臟破裂的發(fā)生風(fēng)險［36］。因此，針對血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療存在較大爭議。而針對超窗口期且無癥狀的STEMI患者，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影，如發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)存在血流灌注，無論是自溶再通、側(cè)支代償、痙攣或其他原因所致，均應(yīng)及時進行干預(yù)，以挽救更多的瀕死心肌；針對急性完全閉塞伴側(cè)支循環(huán)豐富的STEMI患者，窗口期不應(yīng)＜12 h，其目的是挽救梗死區(qū)周圍更多的頓抑心??；而針對罪犯血管早期供血較好、閉塞區(qū)周圍無有效側(cè)支循環(huán)、無明顯臨床癥狀的超窗口期STEMI患者，不建議早期盲目行PCI，應(yīng)在患者度過急性期后再考慮行PCI，除非有新的缺血證據(jù)。此外，由于個體痛閾存在差異，需要考慮如何鑒別痛閾較高的STEMI患者是否存在持續(xù)心肌壞死，且該類患者的不良預(yù)后常與其基線特征和延遲治療有關(guān)［37-38］。總之，需要結(jié)合超窗口期STEMI患者的臨床特征評估其疾病風(fēng)險，且基礎(chǔ)疾病越多，患者PCI獲益的可能性越大，但同時風(fēng)險也越高［39］。

本文無利益沖突。