針刺聯(lián)合隔姜鋪灸治療寒濕型椎間盤源性腰痛臨床研究

李佩佩，莊晟堅(jiān)，盛俊

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，浙江 溫州 325000

椎間盤源性腰痛（DLBP）為臨床常見病，其發(fā)生與椎間盤退變聯(lián)系密切，常因椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、組織代謝紊亂等，引起炎癥介質(zhì)釋放并刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器，從而產(chǎn)生持續(xù)性腰痛，造成患者行動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DLBP 患者多采取保守治療、介入治療以及手術(shù)治療，都可有效減輕疼痛，但無法減緩或逆轉(zhuǎn)椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的減少和髓核細(xì)胞的丟失[2]。DLBP 屬于中醫(yī)學(xué)腰痛范疇，風(fēng)、寒、濕、瘀為主要致病因素，寒濕證是臨床中的常見證型之一，中醫(yī)治療DLBP 的療效已獲得肯定[3-4]。針灸療法可刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，以疏通經(jīng)氣，恢復(fù)調(diào)節(jié)人體臟腑氣血的功能，是治療DLBP 的有效療法之一[5]。本研究觀察針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對(duì)寒濕型DLBP 的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》[6]制定DLBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往腰部外傷史；下腰部及下肢膝以上疼痛，常有燒灼感，無明顯神經(jīng)定位體征；咳嗽、噴嚏等有增加腹壓的動(dòng)作、久坐、腰椎前屈和彎腰搬重物等均可使腰痛加重，平臥休息時(shí)疼痛可減輕；神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，偶可見非皮節(jié)神經(jīng)分布的感覺障礙；X 線檢查多顯示正常，少數(shù)可見無特異性的椎間隙變窄，排除腰椎峽部裂、腰椎滑脫、椎間盤突出、腰椎管狹窄及其他腰椎異常；CT或MRI 檢查可見腰椎間盤退變性影像；MRI 顯示椎間盤信號(hào)降低。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]腰痛病辨證為寒濕證。證候：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥痛不減，遇陰雨天加重，苔白膩，脈沉而遲緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；18 歲≤年齡≤65 歲；就診前1 個(gè)月內(nèi)未接受過與本病相關(guān)治療者；能正確評(píng)價(jià)自身疼痛及生活質(zhì)量并具有良好依從性的患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有嚴(yán)重的心腦血管、血液、內(nèi)分泌、消化、免疫、呼吸等單一或多系統(tǒng)原發(fā)性疾病患者；合并有精神類疾病，或者有嚴(yán)重心理障礙或心理疾病患者；背部皮膚存在大面積破損或伴嚴(yán)重皮膚病患者；對(duì)針刺不耐受或?qū)ι鞍瑹熯^敏者。

1.5 一般資料選取2021 年7 月—2022 年10 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的寒濕型DLBP 患者70 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35 例。對(duì)照組男22 例，女13 例；年齡21～65 歲，平均（42.83±11.94）歲；病程7～19 個(gè)月，平均（12.83±3.79）個(gè)月。觀察組男25 例，女10 例；年齡22～63 歲，平均（42.26±11.65）歲；病程8～18 個(gè)月，平均（12.17±3.46）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予基礎(chǔ)治療，塞來昔布膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203296）口服，每天1 次，每次200 mg。

2.1 對(duì)照組給予針刺療法。取穴：華佗夾脊穴L2～5段、命門穴、腰陽關(guān)穴、脊中穴、腰俞穴、腎俞穴（雙）、大腸俞穴（雙）、委中穴（雙）、阿是穴。操作方法：患者俯臥位，全身放松。穴位局部皮膚用碘伏棉簽常規(guī)消毒，用0.25 mm×25 mm 或0.25 mm×40 mm 華佗牌一次性使用無菌針灸針進(jìn)行常規(guī)針刺，得氣后留針30 min，其間每10 min 以平補(bǔ)平瀉法行針2 min。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予隔姜鋪灸。取新鮮生姜約1.5～2 kg，洗凈晾干后用絞肉機(jī)打成渣，去汁后備用；囑患者裸露背部俯臥于治療床上，幫助患者調(diào)整為舒適耐久體位；使用合適大小的玻璃火罐在患者腰背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)循行部位來回行閃罐療法，至局部皮膚微紅，并在疼痛部位留罐3～5 min；用75%乙醇消毒患者背部施灸部位，用無菌紗布覆蓋整個(gè)背部，在施灸部位放置特制的鋪灸灸架，灸架內(nèi)鋪厚約2 cm 生姜渣，范圍覆蓋大椎穴至腰俞穴的脊柱正中到兩側(cè)旁開3 寸，其上平鋪寬10～15 cm、厚1.5～2 cm 的艾絨，從大椎穴鋪至腰俞穴，形似長蛇。點(diǎn)燃艾絨頂端，任其自行燃燒，艾絨燃燒完全為1 壯，共灸2～3 壯，時(shí)間約1 h。灸治過程中，患者如出現(xiàn)灸治部位灼熱難忍，可將灸架輕輕提起，在灼熱部位墊上一層紗布，以防患者燙傷。灸治結(jié)束后，將灸架取下，用新紗布或毛巾輕輕擦干背部，囑患者注意保暖，4 h 后方可沐浴。囑患者取回生姜渣，當(dāng)日及次日睡前分次加熱水或煮水后泡腳15 min。

2 組均隔天治療1 次，每周治療3 次，共治療6 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定，研究者首先畫一條長10 cm 的線段，標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時(shí)只需讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)的位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)出分?jǐn)?shù)。②腰部運(yùn)動(dòng)障礙情況。選擇Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察指標(biāo)涉及疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行，得分越高障礙越嚴(yán)重。③寒濕證評(píng)分。參考《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[8]擬定，證候有腰部冷痛重著、腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利、靜臥痛不減、遇陰雨天加重，依次分為4 個(gè)等級(jí)，按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，總評(píng)分12 分，總分越高癥狀越重。④炎癥因子。清晨空腹抽取靜脈血3 mL，常規(guī)離心冷藏血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患者的腰痛完全消除，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作和生活；良：患者的腰痛癥狀輕微，直腿抬高試驗(yàn)陰性，輕度活動(dòng)障礙以及對(duì)工作生活無影響；可：患者的腰痛癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，活動(dòng)受限并且影響正常工作生活；差：腰痛無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，甚至加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為94.29%，高于對(duì)照組71.43%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組VAS評(píng)分及ODI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)35 35 35 35 VAS 6.60±0.77 3.14±0.43①6.77±0.81 2.34±0.48①②ODI 34.43±4.49 13.31±2.36①34.26±4.46 9.31±1.73①②

4.4 2 組治療前后寒濕證評(píng)分比較見表3。治療前，2 組寒濕證評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組寒濕證評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組寒濕證評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后寒濕證評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后寒濕證評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35治療前7.49±0.94 7.31±0.91治療后4.69±0.55①4.06±0.52①②

4.5 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較見表4。治療前，2 組血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TNF-α、IL-6 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組血清TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)35 35 35 35 TNF-α（ng/L）31.09±4.11 18.02±2.79①31.22±4.14 14.16±2.34①②IL-6（mg/L）4.14±0.51 1.03±0.21①4.06±0.49 0.59±0.07①②

5 討論

DLBP 是慢性腰痛的最常見原因，其發(fā)生可能與椎間盤退行性變相關(guān)[9]。DLBP 屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位雖在腰部，但發(fā)病之根本在腎，基本病機(jī)為腎虛腰府失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱等邪氣入侵所致[10]。對(duì)于寒濕型DLBP 患者主要基于腎虛基礎(chǔ)上，感受寒濕之邪，寒濕瘀積，致使氣血不和、經(jīng)絡(luò)閉塞，造成腰部經(jīng)絡(luò)不暢，從而出現(xiàn)疼痛、麻木、活動(dòng)受限等癥[11]。鑒于DLBP 發(fā)作往往由寒濕突然侵襲所致，急則治其標(biāo)，中醫(yī)臨證常以散寒行濕、溫經(jīng)通絡(luò)為主要治法。

本研究中針刺療法取穴華佗夾脊穴L2～5段，位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，可發(fā)揮散結(jié)、消腫、通絡(luò)作用，針刺能有效緩解腰部以及下肢的疼痛；命門穴屬督脈穴，對(duì)督脈陽氣的調(diào)節(jié)乃至全身陽氣的統(tǒng)攝發(fā)揮作用，針刺能通調(diào)督脈之經(jīng)氣，促進(jìn)腰部及督脈氣血流暢，起止痛之功效；腰陽關(guān)位于督脈的腰段，具有補(bǔ)腎通督、助陽化氣、強(qiáng)筋壯骨等作用；脊中穴位于督脈之上，督脈總督一身陽經(jīng)，針刺可以調(diào)節(jié)人體一身陽氣，發(fā)揮行氣止痛的作用；腰俞穴屬督脈腧穴，有補(bǔ)益腎氣的作用；腎俞為腎之背俞穴，有益腎強(qiáng)腰的作用；大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，刺激此穴有強(qiáng)筋壯骨、利腰膝的效果；委中穴是足太陽膀胱經(jīng)的下合穴，又為血之郄穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛之效；阿是穴是由于病理反射及病變部位經(jīng)脈氣血不通而形成的穴位，針刺腰椎局部的阿是穴發(fā)揮了腧穴的近治作用，發(fā)揮了通經(jīng)絡(luò)、行氣血的作用。鋪灸又稱為督脈灸、督灸、長蛇灸等，在督脈的脊柱段施以“隔藥灸”法，隔姜鋪灸則以姜鋪底，充分發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)、腧穴、姜泥、艾灸等多種因素的綜合作用，火力溫和而深透，激發(fā)經(jīng)氣的傳導(dǎo)，具有祛寒除濕、溫經(jīng)散寒、通痹止痛等功效；且鋪灸的部位一般在項(xiàng)背腰骶部，從大椎穴至腰俞穴的脊柱正中到兩側(cè)，包括正中的督脈、兩側(cè)的膀胱經(jīng)第一、二經(jīng)脈分布線及華佗夾脊穴。中醫(yī)認(rèn)為，人體脊為陽中之陽，而督脈為陽脈之海，總督全身陽經(jīng)經(jīng)氣，是傳輸精氣的重要通道，灸之可溫補(bǔ)元陽。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療6 周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對(duì)寒濕型DLBP 的療效確切，能有效減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀。DLPB 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，力學(xué)機(jī)制主要是由于年齡增長、椎間盤退變或者長期姿勢(shì)不良，導(dǎo)致纖維環(huán)內(nèi)部力學(xué)平衡被破壞，從而刺激竇椎神經(jīng)誘發(fā)疼痛；化學(xué)機(jī)制主要?jiǎng)t體現(xiàn)在髓核退變可以刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，并通過椎間盤裂隙，到達(dá)浸潤增生的血管肉芽組織區(qū)域，刺激感受器誘發(fā)疼痛[12]。TNF-α 為炎性損傷介質(zhì)，其能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌炎性因子，加重炎癥反應(yīng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致病理性疼痛[13]。IL-6 可有效激活并聚集其他炎性介質(zhì)，對(duì)椎間盤的炎癥反應(yīng)有加重效應(yīng)，亦能抑制纖維細(xì)胞對(duì)膠原的合成，使髓核基質(zhì)中蛋白多糖丟失[14]。本研究顯示，治療6 周后，2 組血清TNF-α、IL-6 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明針刺聯(lián)合隔姜鋪灸能有效抑制DLBP 患者體內(nèi)的炎癥因子水平，可能通過降低炎癥反應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)治療作用。

綜上所述，針刺聯(lián)合隔姜鋪灸對(duì)寒濕型DLBP 的療效確切，能減輕患者的疼痛，改善腰椎功能與中醫(yī)證候，并抑制炎癥反應(yīng)。