溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑治療風(fēng)寒痹阻型腰椎間盤(pán)突出癥臨床研究

張吉仁，吳軍豪，屠安琪，余益群，沈祉培，吳海洋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院中醫(yī)骨傷科，上海 200011

腰椎間盤(pán)突出癥是由于多種內(nèi)外因素引起的纖維環(huán)破裂、髓核突出致神經(jīng)根受壓引起的一系列綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤(pán)突出癥取得了良好的療效，但是復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期的藥物治療會(huì)引起胃腸道不適，激素類(lèi)治療導(dǎo)致股骨頭壞死。疼痛嚴(yán)重者可行手術(shù)治療，近期療效顯著，但遠(yuǎn)期治療效果差強(qiáng)人意。中醫(yī)藥在腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療中取得了非常好的療效，同時(shí)不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是以腎虛為本，感受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，從而導(dǎo)致其經(jīng)脈閉塞，不通則痛[3]。寒濕痹阻型的腰椎間盤(pán)突出癥患者腎氣不足，營(yíng)衛(wèi)又虛，復(fù)受風(fēng)寒之邪，致其經(jīng)脈閉塞，便會(huì)引起腰痛[4]。石氏溫經(jīng)強(qiáng)腰湯以溫陽(yáng)解表藥物為主，達(dá)到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效[5]。本研究采用溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑治療腰椎間盤(pán)突出癥，觀(guān)察其有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)符合《腰椎間盤(pán)突出診療與指南》[6]中腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；腰部與腿部放射性疼痛為主；經(jīng)影像學(xué)CT、MRI 檢查確診；發(fā)病時(shí)間＞3 個(gè)月；治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心血管?chē)?yán)重病變及肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；對(duì)本研究藥物過(guò)敏及認(rèn)知功能障礙；脊柱腫瘤及開(kāi)放性外傷；患有免疫性疾病及嚴(yán)重馬尾神經(jīng)受壓；精神性疾病及髓核嚴(yán)重?fù)p壞；血肌酐＞正常值上限20%，血尿素氮＞正常值上限20%，尿蛋白＞+、尿紅細(xì)胞＞+，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限50%以上；有酒精、藥物濫用病史；近3 個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)。

1.3 一般資料選取2019 年1 月—2020 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院（原上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院）中醫(yī)骨傷科住院的130 例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各65 例。試驗(yàn)組男34 例，女31 例；年齡32～78 歲，平均（55.01±1.42）歲；病程3～12 年，平均（7.51±1.64）年；體質(zhì)量指數(shù)23.6±1.8；腰患病部位：L3～4共17 例，L4～5共29 例，L5～S1共19 例。對(duì)照組男36 例，女29 例；年齡35～79 歲，平均（57.02±1.35）歲；病程4～11.5 年，平均（7.75±1.59）年；體質(zhì)量指數(shù)22.9±2.1；腰患病部位：L3～4共18 例，L4～5共30 例，L5～S1共17 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（黃中倫審2018-007 號(hào)）

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組口服溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑，由上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院制劑室提供，每瓶500 mL，批準(zhǔn)文號(hào)Z05061063。用法：每次35 mL，每天2 次。

2.2 對(duì)照組給予口服風(fēng)濕骨痛膠囊［國(guó)藥集團(tuán)精方（安徽）藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z34020025］。用法：每次4 粒，每天2 次。

2 組均連續(xù)用藥20 d 觀(guān)察治療效果。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo)①臨床療效。②疼痛程度。2 組均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，采用0～10 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無(wú)痛，10 代表最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。③腰部功能障礙測(cè)定。于治療前后采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰疼評(píng)分評(píng)估[7]，對(duì)患者測(cè)評(píng)包括主觀(guān)癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒?dòng)受限度（14 分）共3 項(xiàng)內(nèi)容，其分值為0～29 分，分?jǐn)?shù)越高表示腰部功能性越好。④中醫(yī)證候評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中風(fēng)寒痹阻型腰椎間盤(pán)突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為主癥（腰部重痛、受寒加重）、次癥（活動(dòng)痛甚、活動(dòng)受限）共4 項(xiàng)內(nèi)容測(cè)定，其中0～10 分為每項(xiàng)分?jǐn)?shù)值，癥狀越嚴(yán)重分值越高。⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定。清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢靜脈血6 mL，使用離心機(jī)離心10 min，血清保存在-70 ℃冰箱中待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、環(huán)氧化物酶-2（COX-2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平測(cè)定。嚴(yán)格執(zhí)行試劑盒說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)操作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩兩比較使用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿痛基本消失或明顯減弱，腰部活動(dòng)無(wú)明顯不適，直腿抬高試驗(yàn)大于70°，JOA 評(píng)分改善率≥80%；顯效：腰腿痛部分消失或緩解，腰部活動(dòng)功能改善。60%≤JOA 評(píng)分改善率＜80%；有效：腰腿痛輕度緩解，但仍有疼痛，腰部活動(dòng)輕度改善，25%≤JOA 評(píng)分＜60%；無(wú)效：體征無(wú)改變，疼痛癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)，JOA 評(píng)分＜25%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。試驗(yàn)組臨床總有效率為98.46%，對(duì)照組臨床總有效率為80.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后VAS、JOA 評(píng)分比較見(jiàn)表2。不同時(shí)間段，2 組的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分存在時(shí)間和交互效應(yīng)（P＜0.05），治療前，2 組VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 d、10 d、20 d，2 組VAS 評(píng)分均低于治療前，JOA 評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3 d、10 d、20 d，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后VAS、JOA 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后VAS、JOA 評(píng)分比較（±s）分

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組F 組間/時(shí)間/交互值P 組間/時(shí)間/交互值例數(shù)65 65 VAS 評(píng)分治療前7.08±1.16 6.89±1.23 9.177/26.318/1.105 0.001/＜0.001/0.717治療后3 d 5.19±1.03 4.32±1.06治療后10 d 3.61±0.97 2.55±0.48治療后20 d 2.79±0.56 1.62±0.39 JOA 評(píng)分治療前8.71±2.32 8.42±2.24 11.278/32.684/1.495＜0.001/＜0.001/0.803治療后3 d 9.85±3.08 11.31±4.25治療后10 d 13.82±5.02 17.43±6.11治療后20 d 16.74±5.97 22.39±6.50

4.4 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組腰部重痛、受寒加重、活動(dòng)痛甚、活動(dòng)受限中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腰部重痛、受寒加重、活動(dòng)痛甚、活動(dòng)受限中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），試驗(yàn)組上述4 項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后10 d 比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組時(shí) 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65腰部重痛7.71±2.48 5.87±1.63①7.80±2.39 2.63±1.04①②受寒加重6.79±2.76 5.09±1.49①6.82±2.68 2.98±0.79①②活動(dòng)痛甚5.46±2.73 3.15±1.52①5.53±2.65 1.97±0.61①②活動(dòng)受限5.64±2.24 3.31±1.57①5.49±1.69 1.35±0.59①②

4.5 2 組治療前后血清炎性因子水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組血清炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清炎性因子IL-6、TNF-α、NO 水平均較治療前下降（P＜0.05），SOD水平均較治療前上升（P＜0.05），試驗(yàn)組IL-6、NO、TNF-α 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），SOD 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后10 d 比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組時(shí) 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65 IL-6（ng/L）45.77±7.94 37.26±4.27①45.81±7.76 22.87±3.09①②TNF-α（ng/L）41.79±7.16 31.48±4.93①41.81±7.04 19.53±3.87①②SOD（NU/L）87.16±5.23 91.22±6.43①86.49±5.15 102.15±6.79①②NO（μmol/L）90.14±7.54 85.43±6.28①91.05±7.61 70.42±5.37①②

4.6 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較見(jiàn)表5。治療前，2 組血清疼痛介質(zhì)因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清疼痛介質(zhì)因子COX-2、ET-1、PGE2、IL-1β 水平均較治療前下降（P＜0.05），試驗(yàn)組上述4 項(xiàng)血清疼痛介質(zhì)因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較（±s） μg/L

表5 2 組治療前后血清疼痛介質(zhì)因子比較（±s） μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后10 d比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組時(shí) 間治療前治療后20 d治療前治療后20 d例數(shù)65 65 65 65 COX-2 35.49±6.11 26.59±5.32①34.57±6.13 19.81±4.22①②ET-1 173.05±26.13 151.48±18.46①172.42±26.02 98.56±17.73①②PGE2 75.25±9.26 69.36±7.15①74.37±9.11 60.19±5.25①②IL-1β 1.02±0.36 0.75±0.23①1.03±0.41 0.55±0.11①②

4.7 不良反應(yīng)2 組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛則為肝腎虧弱、長(zhǎng)期慢性勞損，不榮則痛，實(shí)則為感受風(fēng)、寒、濕三邪，引起的經(jīng)脈氣血閉塞不通而致的疼痛，而且虛和實(shí)互相影響[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變后，在外力作用下，引起髓核突出、纖維環(huán)破裂，且壓迫馬尾神經(jīng)或者迫神經(jīng)根而導(dǎo)致患者腰腿疼痛的一種綜合征[11]。該病多發(fā)于青壯年，而且男性的發(fā)病率高于女性。該病具有病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，遷延不愈、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重的患者還可導(dǎo)致殘疾，給患者的生活和工作帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤(pán)突出癥主要常用的方法包括靜脈滴注激素，口服非甾體類(lèi)抗炎止痛藥，采用紅外線(xiàn)和中頻中物理療法進(jìn)行治療[13]。絕大多數(shù)患者臨床效果顯著，但該病的復(fù)發(fā)率較高，另外使用激素類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死，非甾體類(lèi)抗炎藥物長(zhǎng)期服用容易引起胃腸不適[14]。手術(shù)雖然能夠解決患者的臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效差強(qiáng)人意[15]。

中醫(yī)學(xué)在腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療中取得了非常好的的療效，如桃紅四物湯、身痛逐瘀湯、活洛效靈丹、血府逐瘀湯、牽正散合芍藥甘草湯等在腰椎間盤(pán)突出癥的治療方面均取得了一定的成果，在繼承和發(fā)展上取得了良好的開(kāi)端[16]。本研究采用溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑治療腰椎間盤(pán)突出癥，結(jié)果顯示，服用溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑治療總有效率高于服用風(fēng)濕骨痛膠囊，而且服用溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑后VAS 評(píng)分低于服用風(fēng)濕骨痛膠囊，JOA 評(píng)分高于服用風(fēng)濕骨痛膠囊，中醫(yī)證候評(píng)分包括腰部重痛、受寒加重、活動(dòng)痛甚、活動(dòng)受限評(píng)分均減輕，優(yōu)于服用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者；服用溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑的患者血清因子IL-6、TNF-α、SOD、NO 水平和疼痛介質(zhì)因子COX-2、ET-1、PGE2、IL-1β 水平優(yōu)于服用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者，且未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。以上結(jié)果說(shuō)明溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑的療效確切，能夠明顯地改善疼痛。溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑主要由麻黃、桂枝、紅花、澤漆、狗脊等21 味藥材組成，主要治療急性損傷腰痛、腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、腰椎間盤(pán)突出癥等，該藥物具有溫經(jīng)強(qiáng)腰、散寒止痛的作用。主方麻黃湯，辛溫，發(fā)散風(fēng)寒，開(kāi)啟腠理；桂枝通陽(yáng)解肌，助麻黃之力，以溫少陰之經(jīng)，引太陽(yáng)督脈之陽(yáng)氣，從里及外，以祛逐風(fēng)寒之邪；用紅花、澤漆等活血通利之，從而達(dá)到溫通散寒、通絡(luò)止痛之功，充分體現(xiàn)了溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑注重兼邪的基本原則[17]。

綜上，溫經(jīng)強(qiáng)腰合劑治療腰椎間盤(pán)突出癥效果較優(yōu)，可有效降低患者腰部疼痛感，改善腰部功能，安全有效。