腦心通膠囊聯(lián)合銀杏酮酯滴丸治療非心源性腦梗死臨床研究

陳雯雯，戴鳳嬌，程意紅

安吉縣第二人民醫(yī)院藥劑科，浙江 安吉 313306

目前，非心源性腦梗死主要以溶栓、抗血小板治療為主，國(guó)內(nèi)將阿司匹林作為腦梗死主要防治藥物，但部分患者易發(fā)生出血[1-3]。氯吡格雷作為新型抗血小板藥物，能減少血小板聚集[4]，有研究報(bào)道，氯吡格雷血小板抑制高于阿司匹林，但有導(dǎo)致出血、中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)[5]。該病歸屬于中醫(yī)中風(fēng)范疇，為氣滯血瘀、腦脈痹阻證，患者主因元?dú)馓澨?、氣血逆亂而脈絡(luò)瘀阻、侵?jǐn)_腦竅，故以益氣活血、化瘀通絡(luò)治法為主[6]。腦心通膠囊源于清代王清任經(jīng)典方補(bǔ)陽(yáng)還五湯，有益氣活血、化瘀通絡(luò)等功效，能改善血液凝集狀態(tài)[6-7]。銀杏酮酯滴丸也是心腦血管疾病常用藥，有活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)功效[8]。為進(jìn)一步提升非心源性腦梗死氯吡格雷的臨床療效，本研究將腦心通膠囊與銀杏酮酯滴丸聯(lián)用，觀察兩者協(xié)同、互補(bǔ)、促進(jìn)作用，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中非心源性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。患者起病急驟，局灶神經(jīng)功能損害或整體神經(jīng)功能缺損，不限癥狀、體征持續(xù)時(shí)間，排除其他非血管性病因。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[10]中氣虛血瘀型中風(fēng)辨證標(biāo)準(zhǔn)。半身不遂，口舌歪斜，氣短乏力，面色無(wú)華，偏身麻木，出汗，心悸，手脹，大便發(fā)溏，舌暗淡，苔薄白或白膩，且脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，年齡＞18 歲；CT 或MRI 確診；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[11]6～20 分；患者、家屬均知情同意，并簽署知情同意書；精神正常，且配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤；合并心源性腦梗死；合并腦出血；合并嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全；對(duì)本研究藥物過敏；合并血液、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；臨床資料不全。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)研究已開始后發(fā)現(xiàn)患者不符合納入或排除標(biāo)準(zhǔn)；未按照預(yù)案服藥；研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；病情惡化；不愿繼續(xù)接受治療。

1.6 一般資料回顧性選取2019 年1 月—2021 年12 月安吉縣第二人民醫(yī)院收治并擬進(jìn)行氯吡格雷治療的76 例非心源性腦梗死患者，按治療方式不同分為對(duì)照組及觀察組各38 例。對(duì)照組男20 例，女18 例；年齡43～75 歲，平均（63.21±10.56）歲；體質(zhì)量51～58 kg，平均（54.51±3.52）kg；病程6～14 h，平均（9.33±2.67）h。觀察組男19 例，女19 例；年齡41～73 歲，平均（64.37±10.11）歲；體質(zhì)量53～57 kg，平均（54.12±3.07）kg；病程7～13 h，平均（9.48±2.55）h。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)治療，包括降壓、降糖、降脂、降顱內(nèi)壓等。給予口服硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410］治療，每次75 mg，每天1 次。

2.1 對(duì)照組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，給予腦心通膠囊（陜西步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025001）口服治療，每粒0.4 g，每次4 粒，每天3 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用銀杏酮酯滴丸（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050393）口服治療。每丸10 mg，每次4 丸，每天3 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②不良反應(yīng)。包括藥物抵抗、皮疹、消化道不適、消化道出血、顱內(nèi)出血。③血液流變學(xué)。抽取清晨空腹外周靜脈血約3.5 mL，檢測(cè)紅細(xì)胞比容（HCT）、血漿黏度（PV）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）水平。④腦血流動(dòng)力學(xué)。利用腦血管功能檢測(cè)儀（上海神州高特醫(yī)療設(shè)備公司，GT-3000）測(cè)量2 組左頸動(dòng)脈的平均血流速度（Vm）及血流量（Qm）、動(dòng)態(tài)阻力（DR）、外周阻力（Rv）。⑤神經(jīng)恢復(fù)及生活質(zhì)量。分別采用NIHSS[11]與日常生活能力量表（ADL）評(píng)分[12]評(píng)價(jià)，NIHSS 評(píng)分共42 分，重度卒中為21～42 分，中重度15～20 分，中度5～14 分，輕度1～4 分，NIHSS 評(píng)分越高代表神經(jīng)受損越嚴(yán)重。ADL 評(píng)分共100 分，＞60 分表示患者生活基本自理，40～60 分需要幫助，20～39 分需要很大幫助，＜20 分完全需要幫助。ADL 評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量恢復(fù)越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：NIHSS 評(píng)分減少率91%～100%；顯效：NIHSS 評(píng)分減少率46%～90%；有效：NIHSS 評(píng)分減少率18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少率＜17%或增加[11]。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療4 周后，觀察組臨床療效總有效率為92.11%，對(duì)照組為71.05%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表2。治療4 周后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.42%，對(duì)照組為15.79%，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.4 2 組治療前后血液指標(biāo)值比較見表3。治療前，2 組血液各指標(biāo)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組HCT、PV、Fg、D-D 指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述4 項(xiàng)指標(biāo)值均小于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血液指標(biāo)值比較（±s）

表3 2 組治療前后血液指標(biāo)值比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)38 38 38 38 HCT（%）54.38±6.20 33.21±3.92①55.47±5.81 43.20±4.27①PV（mPa·s）1.78±0.51 1.35±0.29①②1.82±0.48 1.61±0.32①Fg（g/L）4.25±0.41 1.22±0.25①②4.30±0.39 1.88±0.28①D-D（mg/L）2.63±0.32 0.67±0.29①②2.50±0.36 0.91±0.30①

4.5 2 組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較見表4。治療前，2 組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組Vm、Qm 指標(biāo)值均較治療前升高（P＜0.05），DR、Rv 指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05）；觀察組Vm、Qm 指標(biāo)值高于對(duì)照組（P＜0.05），DR、Rv 指標(biāo)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 2 組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)38 38 Vm（cm/s）治療前12.68±2.10 11.89±2.72 1.417 0.161治療后13.29±2.79①17.20±3.32①5.558＜0.001 Qm（cm/s）治療前6.11±1.32 6.39±1.57 0.841 0.403治療后7.49±1.68①10.34±1.84①7.051＜0.001 DR（kPa）治療前52.68±12.63 52.53±11.88 0.053 0.958治療后40.61±10.26①35.39±9.76①2.272 0.026 Rv（kPa·s/m）治療前121.41±37.29 120.30±36.55 0.131 0.896治療后103.20±23.20①94.11±24.11①1.675 0.098

4.6 2 組治療前后NIHSS評(píng)分、ADL 評(píng)分比較 見表5。治療前，2 組NIHSS、ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2 組NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組上述2 項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（±s） 分

表5 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)38 38 NIHSS 評(píng)分治療前17.37±4.26 18.52±4.31 1.170 0.246治療后6.51±3.42①11.52±1.21①8.513＜0.001 ADL 評(píng)分治療前37.70±9.33 37.61±10.20 0.040 0.968治療后55.69±13.20①76.39±16.39①6.063＜0.001

5 討論

心腦血管疾病主要與性別、年齡、吸煙、飲食、高血脂、高血糖等因素相關(guān)，隨著我國(guó)居民生活水平提升，這些致病因素暴露水平增加，使腦梗死防治難度增加。一旦腦動(dòng)脈粥樣斑塊并發(fā)破裂、出血，血小板聚集成血栓，造成動(dòng)脈堵塞，引發(fā)腦缺血、缺氧，進(jìn)而誘發(fā)一系列神經(jīng)缺損癥狀[13]。目前，氯吡格雷作為新型抗血小板藥物，在臨床廣泛應(yīng)用，安全性高、效果好[14]。研究顯示，氯吡格雷血小板抑制作用顯著高于阿司匹林，并且可降低藥物不良反應(yīng)，但還存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

腦梗死歸屬于中醫(yī)中風(fēng)范疇，辨證為氣滯血瘀、腦脈痹阻，因情志郁怒、思慮過重、飲食不節(jié)、勞累疲倦導(dǎo)致，造成元?dú)馓澨?、氣血逆亂、脈絡(luò)瘀阻，使臟腑失調(diào)、氣血逆亂而侵?jǐn)_腦竅，故而應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)治法為主[16]。本研究腦心通膠囊由黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香（制）、沒藥（制）、雞血藤、懷牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭組成，黃芪為君藥，有補(bǔ)氣、升陽(yáng)之功效；全蝎、地龍、水蛭為臣藥，能活血化瘀、通絡(luò)宣痹；丹參、川芎、桃仁、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥活血化瘀；桂枝、雞血藤、桑枝、懷牛膝溫經(jīng)通脈、引血下行。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，黃芪的有效成分異黃酮、總皂昔，有清除自由基、抑制血栓、擴(kuò)張腦血管作用[17]；全蝎、地龍抑制炎癥和抗血小板；桃仁、紅花有清除自由基、抗血小板、神經(jīng)保護(hù)作用[18]。有研究報(bào)道，腦心通膠囊能降低梗死腦區(qū)神經(jīng)凋亡程度，改善血腦屏障通透性，抑制腦水腫[19-20]。

銀杏酮酯滴丸成分為銀杏酮酯，從銀杏葉中提取而來(lái)，有活血化瘀、止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，銀杏酮酯滴丸可降低血小板聚集率，提升腦血液灌注，改善微循環(huán)，同時(shí)具有抗氧化和血管保護(hù)功能，在心腦血管疾病和阿爾茨海默病中具有顯著臨床療效[21-22]。為進(jìn)一步提升非心源性腦梗死氯吡格雷治療臨床療效，本研究將藥效相似的腦心通膠囊與銀杏酮酯滴丸聯(lián)合應(yīng)用，旨在觀察兩藥的協(xié)同、互補(bǔ)、促進(jìn)作用，以加強(qiáng)活血、化瘀、通絡(luò)治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著提升，且2 組藥物不良反應(yīng)差異明顯，提示中藥聯(lián)合輔助應(yīng)用能顯著改善氯吡格雷治療效果，促進(jìn)腦梗死患者預(yù)后質(zhì)量提升。

觀察組HCT、PV、Fg、D-D 等指標(biāo)水平明顯降低，說(shuō)明中藥聯(lián)合輔助療法可改善非心源性腦梗死患者凝血系統(tǒng)功能，降低腦絡(luò)瘀阻、瘀塞的狀態(tài)。分析原因?yàn)?，腦心通膠囊綜合治療基礎(chǔ)上加用銀杏酮酯滴丸，增加了藥物中活血化瘀成分，考慮為加強(qiáng)協(xié)同治療的效果。另外，腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是評(píng)價(jià)腦梗死患者治療效果指標(biāo)之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組Vm、Qm 水平均增加，而DR 水平降低，表明中藥復(fù)合療法能促進(jìn)患者腦血管功能恢復(fù)，改善腦組織微循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。另外觀察組NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，與韓奇等[23]結(jié)果相似，進(jìn)一步說(shuō)明中藥復(fù)合療法在非心源性腦梗死患者神經(jīng)功能改善、預(yù)后質(zhì)量提升方面均有重要意義。

綜上，聯(lián)合腦心通膠囊與銀杏酮酯滴丸輔助氯吡格雷用于非心源性腦梗死治療中，能改善氯吡格雷治療效果，提升腦血流量，改善中樞功能，提高生活質(zhì)量，安全性高。