基于 “散者收之” 探討糖尿病腎病蛋白尿治療*

王冬，于婷婷，戴立恒，王艷霞，趙聰娜，張宇，王萬(wàn)剛，趙銀瑞

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

糖尿病腎臟病是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、水腫、腎功能減退等腎臟損害癥狀[1]。該病起病隱匿，病情進(jìn)行性加重，延至后期可發(fā)展成終末期腎臟病，而終末期腎臟病患者的5 年生存率常低于20%[2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上仍以生活干預(yù)，強(qiáng)化血壓、血糖治療，及血脂、蛋白尿等因素控制。

“散者收之”是《素問(wèn)·至真要大論篇》提出的針對(duì)散證的治療方法。散證指由久病遷延，元?dú)馓撡?，精、氣、血、津液等精微物質(zhì)耗散而不得斂固，又失于補(bǔ)充，而導(dǎo)致的滑脫散泄的病證。收法指的是運(yùn)用收斂固澀藥治療精微物質(zhì)滑脫散泄病證的方法。筆者基于此法試治糖尿病腎病所導(dǎo)致的蛋白尿，取得了滿意的療效，故不揣固陋，以“散者收之”之法，探討糖尿病腎病蛋白尿治療心法，以期為中醫(yī)藥治療本病提供新觀點(diǎn)、新思路，共饗同道。

1 “散者收之”理論溯源及含義

1.1 散者收之的源流與發(fā)展“散者收之”理論最早可追溯至《素問(wèn)·至真要大論篇》，提出使用收澀之品治療“散”證?？肌吧ⅰ敝玖x為分散、不凝聚，《說(shuō)文》中解釋為“散，雜肉也”；亦有逃、逃逸之意，如《孟子·梁惠王下》中記載：“壯者散而之四方。”在此指不能約束固守，精氣耗散的狀態(tài)。收之本義為捕，即捕獲罪人，如《詩(shī)·大雅·瞻仰》：“此宜無(wú)罪，女反收之。”引申為沒(méi)收，云楚秦簡(jiǎn)《法律答問(wèn)》從母為收。也可以引申為收藏，收取。故收之義當(dāng)指收斂、閉藏。

“散者收之”理論提出后，后世醫(yī)家將其應(yīng)用發(fā)揮延展。東漢·張仲景在其《傷寒論》雖未論及固澀法，如記載赤石脂禹余糧丸、桃花湯，皆被后世作為收澀之劑在臨床上廣為應(yīng)用。北宋徐之才在《雷公藥對(duì)》將中藥藥物性能歸納為10 類，其中提到了“澀劑”，曰：“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也?！泵鞔_指出以收澀劑治療脫證，將龍骨、牡蠣作為治療藥物。金元·張子和《儒門事親》曰：“凡酸味亦同乎澀者，收澀之意也?！敝赋鏊釢瑸楣虧?，同時(shí)指出不能一味應(yīng)用固澀劑，應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，曰：“當(dāng)先論其本，以攻其邪，不可執(zhí)一以澀便為萬(wàn)全。”明代·李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)酸澀藥進(jìn)一步闡述，曰：“脫者散而不收，故用酸澀溫平之藥以斂其耗散?！笨梢?jiàn)脫證是疾病發(fā)展至后期的表現(xiàn)，其因?yàn)闅庋裆⒍皇账?；他還在收澀劑中增加了溫平藥，擴(kuò)大了收澀劑的范圍。明代·張景岳在《景岳全書(shū)》中指出了固澀劑的適用范圍和注意事項(xiàng)，即“虛者可固，實(shí)者不可固”和“不當(dāng)固而固，閉門留寇也”，他強(qiáng)調(diào)了固澀劑的重要性，提出了“當(dāng)固不固，滄海亦將竭”。清代·陳士鐸在《石室秘錄》中首次提出了“斂治”的概念，他首先明確了散的概念，是氣、血、精等物質(zhì)呈散而不收狀態(tài)，指出不同的證候應(yīng)用不同的收澀之法。通過(guò)陳士峰的總結(jié)，“散者收之”的理論也基本完善。

1.2 散者收之的含義與機(jī)制“散者收之”是指某些疾病出現(xiàn)精、氣、血、津液等生命物質(zhì)的耗散時(shí)，采用具有固澀作用的方藥收斂之，以防止正氣的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)疾病的康復(fù)。古代醫(yī)家在治療大虛大脫者，需用溫補(bǔ)藥治之，只有在局部滑脫者，才會(huì)選擇固澀法。然而，所謂散者，究竟是精微過(guò)度耗散而致滑脫，還是另有其因？若是精微物質(zhì)過(guò)度消耗，又為何以大溫大補(bǔ)藥治之？故筆者認(rèn)為散證是各臟腑的收斂功能異常的表現(xiàn)，如肺失固表而汗出；脾失統(tǒng)攝而崩漏；腎失封藏而遺精、尿濁。散者收之的理論和收澀藥的作用，就是幫助人體恢復(fù)收斂的功能。通過(guò)固澀劑的應(yīng)用可以快速斬?cái)嗷撝畡?shì)，縮短病程。疾病發(fā)展過(guò)程中邪正雙方互相斗爭(zhēng)，病至后期，正邪不斷消耗，病勢(shì)呈現(xiàn)焦灼狀態(tài)，以收斂藥可以迅速緩解治愈。另一方面，病程日久，精、氣、血、津液逐漸耗損，甚至元?dú)獗┟?，危及生命，此時(shí)應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，予以收斂固澀藥，不僅可以避免氣、血、津、精流失，保護(hù)人體正氣，還可以防止病情惡化[3]。

2 中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病認(rèn)識(shí)

糖尿病是一種臨床上常見(jiàn)的慢性內(nèi)分泌疾病，按其臨床特征當(dāng)屬中醫(yī)“消渴”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)消渴病病機(jī)的闡述眾說(shuō)紛紜，近年來(lái)有許多學(xué)者從不同角度，不同階段提出新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，如氣虛、陰虧、燥熱、血瘀、腎虛等等。糖尿病腎病作為糖尿病的并發(fā)癥之一，近代醫(yī)家多將其歸屬為 “腎消”范疇，是消渴日久遷延而出現(xiàn)的變癥，在諸多醫(yī)籍中均有談及，如《圣濟(jì)總錄》闡述了消渴病日久而導(dǎo)致腎氣虧虛，氣化失司，水液不得開(kāi)闔而引發(fā)水腫，云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”又如《外臺(tái)秘要方》曰：“病源此由勞傷于腎，腎氣虛冷故也……胞冷腎損，故小便白而如脂，或如麩片也?！彼[和小便色白如脂等表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)十分相似。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病是由于糖尿病日久微血管病變，腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷，蛋白質(zhì)通透性增加，從而出現(xiàn)蛋白尿。從中醫(yī)角度分析，蛋白尿?qū)偃梭w精微物質(zhì)，是構(gòu)建人體所必備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糖尿病腎病患者多種原因造成腎氣虛衰，氣化不利，精微失于固攝，水谷精微不能正常轉(zhuǎn)運(yùn)隨尿液排出體外形成蛋白尿。

3 基于“散者收之”論治糖尿病腎病蛋白尿

糖尿病延至后期所引起的并發(fā)癥較多，患者癥狀繁雜，邪正交爭(zhēng)，風(fēng)邪、濕熱、瘀血是導(dǎo)致糖尿病腎病蛋白尿反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的重要病理因素。“散者收之”的理論并非是一味的固攝，還需要審證求因，審因論治，抓住病變的核心，標(biāo)本兼治，給予有針對(duì)的治療。從“散者收之”理論入手，在臨床上論治糖尿病腎病蛋白尿時(shí)，應(yīng)注重補(bǔ)脾益腎，同時(shí)兼顧諸邪，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果和中藥配伍規(guī)律，從扶正祛邪和補(bǔ)澀兼施兩個(gè)角度治療。逐步恢復(fù)脾主運(yùn)化，腎司封藏、固澀的功能。

3.1 補(bǔ)脾益腎以培本固源通過(guò)上述認(rèn)識(shí)，脾不散精和腎失封藏是糖尿病腎病的病機(jī)之一，貫穿疾病整個(gè)過(guò)程，因此恢復(fù)脾“散精”和腎“封藏”的功能是十分重要的。因此病變?cè)缙?，風(fēng)邪傳入腠理，清陽(yáng)不升，脾氣下陷，轉(zhuǎn)運(yùn)失司，脾虛及腎，或腎虛失于固澀，此時(shí)不僅需要補(bǔ)腎，還需要健脾益氣之品，使得氣血生化有源，培補(bǔ)先后天之本，扶正的同時(shí)要兼顧風(fēng)邪。延至中期，脾散精障礙進(jìn)一步加劇，精微不斷蓄積，或腎氣虧虛，封藏失司，精微隨尿液而出，形成蛋白尿，腎虛水液代謝失司，水濕停聚發(fā)為水腫，脾虛運(yùn)化不利，故周身乏力，所以，在中期應(yīng)重用補(bǔ)脾益腎之品，力挽脾腎虧虛之頹象，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的邪氣選用祛風(fēng)清熱、活血利濕之法。疾病的晚期，當(dāng)采取中西醫(yī)結(jié)合的治法，治以補(bǔ)脾益腎，清瀉濁毒，同時(shí)盡快腎臟替代療法[4]。

3.2 補(bǔ)澀兼施以塞流復(fù)舊近代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到芡實(shí)、金櫻子、五味子、五倍子等藥物治療糖尿病腎病蛋白尿時(shí)，收效頗豐。人體精微物質(zhì)由脾胃運(yùn)化水谷而生，封藏于腎。脾為后天，腎為先天，糖尿病腎病蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展與二者關(guān)系十分密切，脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的精微能滋養(yǎng)先天，而脾胃的運(yùn)化功能又依賴腎氣的鼓動(dòng)、腎陽(yáng)的溫煦。脾失健運(yùn)，腎失封藏是糖尿病腎病蛋白尿發(fā)生的內(nèi)在因素。臨床上常見(jiàn)癥狀為倦怠乏力、納差腹脹、水腫便溏、腰膝酸軟、頭暈耳鳴和潮熱盜汗等癥。此皆為腎失封藏，陰精耗散，脾是統(tǒng)攝，精微不得轉(zhuǎn)輸，下泄于下之證。治法當(dāng)以固精止遺、滋腎健脾。芡實(shí)歸脾、腎二經(jīng)，其味甘、澀，性平，具有益腎固精，補(bǔ)脾止瀉，除濕止帶之功效，研究表明芡實(shí)能減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚，從而減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩糖尿病腎病病變的進(jìn)展[5]。金櫻子，味甘、酸、澀，性平。具有固精縮尿，固崩止帶，澀腸止瀉之功效，臨床上多用于遺精、淋證。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，金櫻子能降低糖尿病大鼠腎臟中核因子-κB（NF-κB）表達(dá)，抑制氧化應(yīng)激，增強(qiáng)抗氧化酶活性，降低蛋白尿水平，起到腎臟保護(hù)作用[6]。芡實(shí)和金櫻子配伍，補(bǔ)中有收，既能健脾補(bǔ)腎，又能固腎攝精，共奏收斂蛋白尿的作用[7]。五味子味酸、甘、苦、辛、咸，具有益氣生津、斂肺補(bǔ)心、收斂固澀等功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，有抗氧化、保護(hù)肝腎、抗腫瘤、抗炎等作用，針對(duì)糖尿病腎病患者，能改善其體質(zhì)，提高機(jī)體免疫能力，糾正糖代謝紊亂及炎性因子指標(biāo)，能穩(wěn)定空腹血糖和糖化血紅蛋白，降低尿蛋白含量等作用[8]。五倍子酸、咸、平、無(wú)毒能斂肺降火、化痰飲、止咳嗽、消渴等，現(xiàn)代藥理研究，本品能抗菌、抗病毒、清除氧自由基、抗氧化，單獨(dú)應(yīng)用于糖尿病腎病蛋白尿治療，可以減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，減少蛋白尿和延緩糖尿病腎病腎臟纖維化進(jìn)程[9]。五味子與五倍子相合，能降糖、抗炎、減少蛋白尿、減緩纖維化過(guò)程、提高身體免疫力，對(duì)糖尿病腎病多種機(jī)制均有療效。此外，龍骨和牡蠣具有收斂固澀的作用，也可以用于糖尿病腎病治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，二藥均為貝殼類藥品，其味澀質(zhì)重，可吸附人體尿素氮，二藥配伍，澀以收脫的同時(shí)，又能發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，恢復(fù)氣的升降功能，補(bǔ)腎固精的作用，從而控制糖尿病腎病蛋白尿的流失[10]。

4 典型病案

患者男性，52 歲，2021 年4 月12 日初診。主訴：雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作1 年?；颊咛悄虿〔∈?8 年，血糖控制不佳?，F(xiàn)癥：乏力，雙下肢重度浮腫，尿中泡沫多，夜尿2～4 次，納可，大便質(zhì)干，每3～4 日1 行，腹脹，舌質(zhì)紅，舌體胖大，齒痕舌，苔白膩，脈滑尺部不足。門診查尿常規(guī)：蛋白尿4+；糖化血紅蛋白12．1%；血肌酐145 μmol/L；尿素氮：9．4 mmol/L；血糖：11．4 mmol/L；尿微量蛋白2 630 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：2 847 mg/g；尿蛋白定量：3．26 g/24 h，眼底檢查：糖尿病眼底病變Ⅳ期。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病腎病；慢性腎臟病4 期；中醫(yī)診斷：消渴腎?。ㄆ⒛I兩虛，水濕內(nèi)停證）。治療上以德谷門冬胰島素、瑞格列奈、阿卡波糖控制血糖，囑患者監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)范生活起居。中藥治以補(bǔ)脾益腎、利水滲濕，用藥如下：黃芪30 g，黨參20 g，生地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，生薏苡仁25 g，土茯苓30 g，牛膝15 g，車前子15 g，豬苓10 g，川芎15 g，砂仁10 g，郁金10 g，大黃15 g，芡實(shí)20 g，金櫻子15 g，菟絲子15 g，紫蘇15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎早晚溫服。五味子10 g，五倍子6 g，14 劑，研粉裝入膠囊，每次2 粒，每日3 次口服。

2021 年4 月26 日2 診，服藥期間多次電話溝通，血糖控制已平穩(wěn)，雙下肢水腫略減輕，患者諸癥略減輕，怕冷，大便日行1 次，腹脹減輕，便溏日行2 次，舌苔薄膩，脈滑尺部不足。查尿蛋白定量：2．88 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白3+；血肌酐130 μmol/L；尿素氮：8．6 mmol/L。上方加用肉桂6 g，制黑順片10 g，調(diào)整劑量：金櫻子30 g，豬苓20 g，大黃12 g。續(xù)服14 劑。

2021 年5 月10 日3 診，患者雙下肢已無(wú)水腫，時(shí)有乏力，舌苔薄白，脈滑尺部不足。其后續(xù)服中藥湯劑1 年余，五味子、五倍子膠囊續(xù)服。近日復(fù)查：尿蛋白定量：0．9 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白+；血肌酐：110 μmol/L；尿素氮6．2 mmol/L；尿微量蛋白410 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：282 mg/g。

按語(yǔ)：患者中年男性，罹患消渴多年，正氣漸衰，本虛標(biāo)實(shí)，久及脾腎，以致脾虛統(tǒng)攝不足，腎虛封藏不固，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，精微下泄，散而不收。方中黃芪、黨參、生地黃、山藥、山茱萸、牛膝滋腎健脾以復(fù)脾腎先后天之本；澤瀉、茯苓、生薏苡仁、土茯苓、豬苓、車前子清熱利濕，合砂仁、紫蘇芳香化濁，并丹皮、川芎、郁金活血行氣；大黃活血瀉濁給邪以出路，兼清里熱；金櫻子、菟絲子、芡實(shí)、五倍子、五味子澀精固脫，散者收之。2 診效不更方，因水濕漸化，陽(yáng)虛之象初顯，故加黑順片、同時(shí)加大利濕澀精之力，以求水濕速去，脾腎功能盡早恢復(fù)。歷時(shí)近1 年，患者臨床癥狀明顯緩解、腎功能逐漸恢復(fù)，尿蛋白顯著減少?？v觀本案患者就診經(jīng)過(guò)，散者收之的理念貫穿始終，處方諸藥相伍，融滋腎補(bǔ)脾藥、利濕化濁活血藥、澀精固脫藥于一方，共奏補(bǔ)脾益腎、利濕化濁活血之功效，在臨床實(shí)踐中，驗(yàn)證了散者收之大法治療糖尿病腎病蛋白尿的療效，對(duì)于中醫(yī)藥治療糖尿病腎病蛋白尿具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

5 結(jié)語(yǔ)

“散者收之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的一個(gè)重要法則，無(wú)論在古代還是現(xiàn)代臨床中都起著極其重要的指導(dǎo)作用。凡存在“散”的特點(diǎn)的疾病，均可以應(yīng)用。糖尿病腎病作為糖尿病的重要并發(fā)癥之一，其逐漸增多且持續(xù)的蛋白尿符合“精微”耗散的特點(diǎn)，通過(guò)長(zhǎng)期的中醫(yī)臨床實(shí)踐，從“散者收之”的角度論治糖尿病腎病蛋白尿收效甚佳[11]。根據(jù)不同時(shí)期的病程特點(diǎn)，選擇不同的配伍方法，可以有效抑制蛋白尿水平，延緩腎功能進(jìn)展速度。從散者收之理論辨治糖尿病腎病蛋白尿進(jìn)行探討，有助于豐富糖尿病腎病蛋白尿的中醫(yī)藥治療思路，彰顯中醫(yī)辨治糖尿病腎病蛋白尿的科學(xué)內(nèi)涵。