基于 “亢害承制” 理論探討膿毒癥肺損傷的診療思路*

曹旺梅，嚴(yán)文金，王琴，韓云，賴芳，周耿標(biāo)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)藥防治難治性慢病重點實驗室，廣州 510030；4.廣東省中醫(yī)院晁恩祥學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室，廣州 510145；5.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣州 510030）

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，肺臟是膿毒癥最易累及的臟腑，常出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）并可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。研究表明ALI的醫(yī)院總病死率可達38.5%[1]。膿毒癥導(dǎo)致的急性肺損傷因病情更重，較非膿毒癥導(dǎo)致的肺損傷有著更高的病死率[2]。對于膿毒癥肺損傷的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為免疫功能紊亂是其主要機制[3]。盡管基于循證醫(yī)學(xué)支持下的西醫(yī)治療方案不斷在完善，但急性肺損傷的病死率仍居高不下。

中醫(yī)理論體系中無膿毒癥肺損傷之病名，但古籍中有其癥狀描述《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五閱五使》記載：“故肺病者，喘息鼻張?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五邪》記載：“邪在肺……上氣喘，汗出，喘動肩背?！币虼丝蓪⒛摱景Y肺損傷歸屬于 “喘證”“暴喘”“喘脫”等范疇，膿毒癥肺損傷的病機為熱毒傷肺，肺氣郁滯，痰瘀內(nèi)生，或內(nèi)入陽明，肺熱腑實致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣上逆而為喘[4]；其病機關(guān)鍵在于痰、飲、熱、瘀、虛[5]。近年來對于膿毒癥的中醫(yī)研究十分熱門，但針對于膿毒癥急性肺損傷探討相對較少。筆者試從亢害承制理論的角度分析膿毒癥肺損傷的發(fā)病，并淺析膿毒癥肺損傷的中醫(yī)治療思路。

1 亢害承制理論與膿毒癥肺損傷的發(fā)病

亢害承制語出《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》：“亢則害，承乃制，制乃生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”，“承”意為承襲、接著；“制”則為克制、抑止之意。本為運氣學(xué)說的主要內(nèi)容，表明正常的生化過程和自然現(xiàn)象均寓有“承制”之理，以此維持五運六氣循環(huán)流轉(zhuǎn)、周而復(fù)始穩(wěn)態(tài)運行。人身乃一小天地，歷代醫(yī)家逐漸將其與人體生理、病理相聯(lián)系，對中醫(yī)理論發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。張景岳言：“故凡有偏盛，則必有偏衰，使強無所制，則強者愈強，弱者愈弱，而乖亂日甚?！薄翱汉Α睘椴±頎顟B(tài)，“生化”為生理狀態(tài)，“承制”可理解為機體自我調(diào)節(jié)、保持穩(wěn)態(tài)的糾錯機制與能力?？憾兄苿t生化有常，亢而無制則必害生命。劉清泉教授總結(jié)膿毒癥的發(fā)病為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”[6]，正氣虛弱，毒邪亢盛，肺失宣肅亦為膿毒癥肺損傷的病機。筆者認為其發(fā)病機制與亢害承制理論基本契合，乃機體“亢而無制”之表現(xiàn)。

1.1 邪勢鴟張，亢而為害為發(fā)病之標(biāo)所謂“邪盛謂之毒”，毒邪可分為內(nèi)外兩端，膿毒癥屬于溫病之范疇，“溫邪上受，首先犯肺”，暴感溫?zé)岫拘埃闻K首當(dāng)其沖。邪勢鴟張，起病急驟，傳變迅速，正氣承制不及，毒邪進一步入里化熱，煎熬血液，血流瘀滯，而成瘀血，熱毒煉津成痰而成痰濁。熱毒、痰濁、瘀血既為內(nèi)生之毒，亦可理解為機體應(yīng)答過程中所產(chǎn)生或蓄積的毒性物質(zhì)。因肺朝百脈、主治節(jié)，全身血脈均與肺相連，機體應(yīng)答過程中所產(chǎn)生毒性物質(zhì)最易在肺內(nèi)聚集。溫?zé)岫拘芭c內(nèi)生毒邪之間互生互存，聯(lián)系緊密，聚集于肺，二者協(xié)同亢而為害，損傷肺臟。

1.2 正氣虧虛，承制不及為發(fā)病之本《難經(jīng)·七十五難》曰：“東方肝也，則知肝實，西方肺也，則知肺虛?！狈闻K的特點即為正氣易虛；且“肺為嬌臟，不耐寒熱”，六淫邪氣均能損傷肺臟[7]。然而肺臟為外邪侵襲人體的第一道防線，司衛(wèi)外之能，肺氣不足則衛(wèi)外不固，外邪更易長驅(qū)直入?！爸普?，制其氣之太過也；害者，害承者之元氣也”，病邪亦會損傷人體之正氣，使正氣更虛而無力承制。

此外情志失調(diào)，飲食不節(jié)，勞欲無度或原有慢性基礎(chǔ)疾病暗耗先后天之根本，使機體長期處于正氣不足的狀態(tài)，或嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等導(dǎo)致機體正氣驟虛，邪氣乘虛而入，正氣無力承制，肺臟首當(dāng)其沖，致氣機失調(diào)，陰陽失衡，則發(fā)為暴喘或喘脫之證。因此，正氣不足，承制不及乃膿毒癥肺損傷發(fā)病之根本。

1.3 五臟相關(guān)，相互累及為病進之因“亢害承制”理論可解釋人體五臟的病理生理狀態(tài)，五臟相生相克維持著人體生理的動態(tài)平衡，當(dāng)一臟受到外界因素干擾出現(xiàn)偏亢或偏衰時，動態(tài)平衡被打破，則會出現(xiàn)相乘和相侮等病理狀態(tài)，如《素問·五運行大論》所說：“ 氣有余則制己所勝而侮所不勝；其不及則己所不勝侮而乘之己所勝輕而侮之。”鄧鐵濤教授[8]在五行配五臟的基礎(chǔ)之上提出了“五臟相關(guān)論”，指出五臟相關(guān)是一個全面開放的結(jié)構(gòu)，五臟通過多渠道多方面緊密聯(lián)系在一起。正如《素問·咳論篇》中所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！?/p>

心火可克伐肺金。肺主氣，心主血脈，心肺同居上焦，共司血液之運行。若心失于行血，瘀血內(nèi)生，阻滯氣機，可影響肺之宣肅，導(dǎo)致胸悶、咳嗽、喘息等。膿毒癥肺損傷病理改變之一即為肺內(nèi)血管內(nèi)皮損傷及微循環(huán)障礙，如患者出現(xiàn)血液瘀滯等病變，會導(dǎo)致肺氣愈發(fā)閉塞，喘促不止，病情進展。

木火可刑金。肝氣郁滯，疏泄失常，日久化火，肝火熏灼肺經(jīng)，阻礙肺氣肅降可引起咳喘。王今達等[9]在ARDS 動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，肝臟吞噬細胞吞噬內(nèi)毒素后，其吞噬指數(shù)明顯降低，說明吞噬細胞被內(nèi)毒素封閉，內(nèi)毒素可能越過肝臟到達肺臟，從而導(dǎo)致了肺損傷的發(fā)生。

脾土可生肺金。脾氣健旺則肺氣充足，可助其承制，促進疾病向愈；相反，若脾氣衰敗，則肺金亦衰，承制不及而致病情進展。肺氣之宣降與脾氣之運化對水液代謝有重要調(diào)節(jié)作用。若脾氣不健，脾不散津，則痰濕內(nèi)生，聚于肺可見肺水腫，泛溢于肌膚則見周身水腫；故膿毒癥肺損傷患者可表現(xiàn)為非心源性肺水腫，影像學(xué)可見雙肺彌漫的滲出影，纖維支氣管鏡內(nèi)可見氣道內(nèi)痰液量多等表現(xiàn)。

水生金亦能潤金。若腎水不能上滋肺金，則肺氣陰不足，熱毒犯肺，最易傷肺氣陰，致虛者愈虛，承制不及，而致肺腑衰敗。同時肺腎共司呼吸攝納之職，肺腎攝納失常亦是膿毒癥肺損傷轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵[10]。肺損傷進一步進展，腎失攝納，喘脫無力，機體陰陽俱損，則氣不相順接而致呼吸衰竭。

根據(jù)五行生克以及五臟相關(guān)理論，筆者認為五臟為統(tǒng)一整體，肺臟病變既可以影響他臟之功能，他臟功能失調(diào)又可影響到肺臟，如此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致陰陽離決，五臟俱衰，生命盡矣。

1.4 宣肅失調(diào)，承制失常為發(fā)病之機肺臟氣機宣肅承制失常是膿毒癥肺損傷的基本病機。肺主氣司呼吸，以宣降為用，肺氣之升降出入是肺臟維持正常生理活動的基礎(chǔ)，而肺氣升降出入則表現(xiàn)為肺氣宣發(fā)和肅降這兩種對立統(tǒng)一的運動狀態(tài)，肺臟的生理功能是在肺氣宣發(fā)和肅降的過程中所產(chǎn)生。肺氣宣降得宜，則呼吸暢，氣得所主；水道通，津液得行；氣得行，心血亦行。毒邪犯肺，肺臟氣機逆亂，宣發(fā)過度，肅降無權(quán)，故見咳嗽、喘促等表現(xiàn)；隨著病情進一步進展，毒邪內(nèi)盛，肺內(nèi)濁邪積聚，痹阻氣機，肺氣失于宣發(fā)，故見喘憋，鼻翼扇動，呼吸窘迫，甚至口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)。

2 亢害承制理論與膿毒癥肺損傷治療策略

亢害承制理論不僅能闡明膿毒癥肺損傷的發(fā)病機制，更能運用其承制關(guān)系擬定相應(yīng)治法，以達到扭轉(zhuǎn)病勢之目的。因此，膿毒癥肺損傷的治療應(yīng)圍繞“正氣虛弱，毒邪亢盛，肺失宣肅”的病機，根據(jù)“亢害承制”規(guī)律，驅(qū)毒邪，平其所亢以治其標(biāo)；根據(jù)肺臟與余臟之間的聯(lián)系，調(diào)五臟，承而制之以固其本，同時調(diào)氣機，承制宣肅以復(fù)肺，使機體恢復(fù)至陰平陽秘的平衡狀態(tài)。

2.1 驅(qū)毒邪，平其所亢以治標(biāo)毒邪內(nèi)蘊為膿毒癥肺損傷發(fā)病的主因，因此驅(qū)除毒邪為治療膿毒癥肺損傷的重要策略，毒邪清則肺自愈。毒邪主要為熱、瘀、水（濕），祛邪多用下、清、消等大法，但筆者認為膿毒癥肺損傷主臟在肺，應(yīng)順應(yīng)肺臟之生理特性辨證施治。

肺居上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，若機體毒邪內(nèi)盛，在選用黃連解毒湯等苦寒解毒之劑時，可加金銀花、連翹、青蒿之類輕清宣透?！胺螢閮μ抵鳌保瑹岫緹捊驗樘?，膿毒癥肺損傷時，痰質(zhì)往往黏稠難化，可加黃芩、魚腥草、金蕎麥以增強清肺熱化痰之力?！胺闻c大腸相表里”，腑氣通則肺氣降，膿毒癥肺損傷患者應(yīng)保持大便通暢，如患者出現(xiàn)大便不通，應(yīng)肺腸同調(diào)，選用宣白承氣湯加減，或采用灌腸或針刺足三里等外治法。氣為血之帥，心肺共主血脈之運行，在用丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥時，可加用黃芪、黨參、枳殼等補氣、行氣之藥，氣行則血行。當(dāng)出現(xiàn)水飲郁肺，選用五苓散利水之時，可合用葶藶大棗瀉肺湯，或加葶藶子、桑白皮等入肺經(jīng)瀉肺之品。同時肺為嬌臟，不耐攻伐，在祛邪之時應(yīng)注意時機之把握，中病即止，不宜攻伐過度。

2.2 調(diào)五臟，承而制之以固本正氣不足乃發(fā)病之本，現(xiàn)代醫(yī)家基于“虛-毒-瘀”辨證體系[11]亦強調(diào)了扶正對于膿毒癥治療的重要性，主張在出現(xiàn)急性虛證之時投以大劑量參附湯、紅參、黃芪大補其元氣，回陽救逆，挽救其于危急之時。然而筆者認為急性虛證之后更應(yīng)關(guān)注的是肺臟功能的恢復(fù)，做到盡早撤離呼吸機，恢復(fù)其肺功能，減輕喘促、咳嗽咳痰等癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。治療上應(yīng)著眼于整體，了解五臟之間的承制關(guān)系及生理相關(guān)性而治之，使其承而制之以鞏固其根本。根據(jù)五行生克及五臟相關(guān)規(guī)律，應(yīng)補益肺、脾、腎三臟，瀉心肝二臟，恢復(fù)五臟正常承制關(guān)系及生理功能。

外感溫?zé)嵝岸咀钜鬃苽沃畾怅?，因此補肺氣陰可助其承制，方可選用沙參麥冬湯及生脈散。沙參麥冬湯可養(yǎng)肺胃之氣陰，生脈散由人參、麥冬、五味子3 味藥組成，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，可使氣復(fù)津生。若疾病進一步進展，至膿毒癥肺損傷后期，炎癥吸收，纖維組織增生，可出現(xiàn)肺纖維化改變。國醫(yī)大師晁恩祥[12]認為，肺纖維化階段為熱毒傷肺，肺腎氣陰虧虛為本，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，調(diào)補肺腎，常用藥物有太子參、麥門冬、黃精、五味子、山萸肉等。久病痰瘀阻絡(luò)，可配伍三七、丹參、川芎之品活血通絡(luò)。

膿毒癥肺損傷恢復(fù)期肺脾氣虛，常遺留咳嗽咳白稀痰，乏力，氣短，活動后喘促，肺功能下降等表現(xiàn)。脾土為肺金之母，培土可生金，此時應(yīng)肺脾并補，培土生金?！度~天士醫(yī)案大全》中亦云：“咳嗽久非客證，治脾胃者，土旺以生金，不必窮糾其嗽?！敝委熒峡蛇x用陳夏六君湯，或二陳湯合補中益氣湯加減。

心火過旺可過度克制肺金，肝木過亢亦可反侮肺金，因此醫(yī)者需警惕肝木和心火的承制失常，治療上可選用清心疏肝瀉肝法。瀉肝疏肝可選用柴胡、黃芩、龍膽、梔子、川楝子等中藥，或選龍膽瀉肝湯等方劑；清心可選黃連、淡竹葉、蓮子心之類。王今達教授[13]曾運用清心瀉肝法治療急性呼吸窘迫綜合征的患者取得了良好的療效。

2.3 調(diào)氣機，承制宣肅以復(fù)肺膿毒癥肺損傷的基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆，因此筆者認為調(diào)節(jié)肺臟氣機，使氣機宣降承制有常為治療膿毒癥肺損傷的關(guān)鍵，調(diào)節(jié)肺氣的宣降功能應(yīng)體現(xiàn)在治療之始終。氣機升降相互承制，互相為用，因升而降，因降而升，因此治療過程中不可一味升發(fā)，亦不可一味沉降，需提升氣以利降氣，利降氣以提升氣[14]。如在辨證施治之時用柴胡、麻黃、桔梗等清宣之品以使氣升，杏仁、大黃、石膏等沉降之品以使氣降，恢復(fù)肺臟氣機正常宣降狀態(tài)?！秱疁匾邨l辨》中升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜6 味藥組成；方中取僵蠶、蟬蛻輕清上浮之品而升陽中之陽；姜黃、大黃苦降之品降陰中之陰，對于毒邪郁肺，肺失宣肅之膿毒癥肺損傷可辨證加減用之，一升一降，承制有常，內(nèi)外通和，氣機暢通則呼吸得暢[15]?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)升降散可以抑制炎癥反應(yīng)對肺組織造成的急性損傷，對肺損傷起到防治作用[16]。

3 典型病案

患者女性，56 歲，因“咳嗽2 周，加重伴氣促、發(fā)熱3 d”入院，入院癥見：神清，煩躁，發(fā)熱惡寒，氣促明顯，張口抬肩，口唇紫紺，咳嗽咯少量白痰，雙下肢輕度水腫，納眠差，大便3 日未解，小便正常。舌紅，苔薄微黃，脈滑數(shù)。查體：體溫38.6 ℃，心率105 次/分，血壓171/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），呼吸28 次/min；雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及干濕啰音，以雙下肺明顯，心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。既往高血壓、糖尿病、慢性腎病病史。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）15.23×109/L，中性粒細胞比值（NEUT%）91.9%，淋巴細胞百分比（LYM%）5%；血氣分析：pH 值7.378，氧分壓（PaO2）44.6 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）44.7 mmHg，吸氧分數(shù)（FiO2）60%，乳酸（LAC）2.4 mmol/L。降鈣素原：1.38 ng/mL。腎功能檢查：血肌酐（Cr）248 μmol/L。胸部計算機斷層掃描（CT）：雙肺多發(fā)滲出，并右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉含氣不全。入院中醫(yī)診斷：肺熱?。ㄌ禑巅辗?，肺脾兩虛）。西醫(yī)診斷：急性呼吸窘迫綜合征；膿毒癥；慢性腎臟病5 期；2 型糖尿病性腎??；高血壓3 級。

治療上，西醫(yī)予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，纖維支氣管鏡檢查評估氣道情況，促進痰液引流，抗感染等治療。后患者氣促加重，考慮病情進展，遂立即行氣管插管術(shù)接呼吸機輔助通氣，行肺保護性通氣策略并予高呼氣末正壓促進肺復(fù)張，同時予俯臥位通氣改善肺通氣，適度藥物鎮(zhèn)靜減少氧耗。余以霧化化痰、解痙平喘、護胃、降壓、降糖、糾正電解質(zhì)紊亂、免疫支持及補液等處理。患者慢性腎病5 期基礎(chǔ)，間斷予床旁持續(xù)腎臟替代治療。

初診：患者發(fā)熱、喘促明顯，且腑氣不通，應(yīng)以驅(qū)邪為急，同時兼顧正氣，治法：通腑瀉肺，清熱化痰，佐以益氣；方用宣肺調(diào)腸方加減。處方：生石膏40 g（先煎），苦杏仁10 g，大黃10 g（后下），瓜蔞皮15 g，厚樸15 g，枳殼10 g，黃芪20 g。共2 劑，每日1 劑，煎至150 mL，分3 次鼻飼。

2 診：服藥后患者解多次爛便，喘促緩解，仍有發(fā)熱，熱峰下降，咳痰黃質(zhì)黏，脈沉而無力?？紤]肺熱未清，仍有痰熱，脈沉而無力，考慮攻下傷正，應(yīng)中病即止，應(yīng)以祛邪扶正并重，治法：宣肺清熱，益氣扶正。在前方基礎(chǔ)上去大黃、枳殼、厚樸、瓜蔞皮之通腑中藥，加麻黃、黃芩、知母、人參、山藥、白芍、炙甘草、生姜、大棗。處方：麻黃9g，生石膏20 g（先煎），苦杏仁5 g，知母15 g，黃芩10 g，黃芪20 g，人參15 g，山藥15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。共4 劑，濃煎至150 mL，每日1 劑，煎至150 mL，分3 次鼻飼。

3 診：服藥后患者喘促明顯緩解，痰量減少，氧合良好，精神狀態(tài)可，予拔除氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，主要表現(xiàn)為疲倦，乏力，納差，舌暗苔白，脈沉細?？紤]脾氣虧虛，以益氣健脾，培土生金為法，擬補中益氣湯加減，處方：黃芪20 g，人參10 g（另煎沖），白術(shù)15 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓20 g，山藥30 g，桔梗10 g，法半夏9 g。共3 劑，濃煎至150 mL，每日1 劑，煎至150 mL，分3 次鼻飼。

4 診：服藥后患者無明顯喘促，可停用無創(chuàng)呼吸機，改中流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)。于上方基礎(chǔ)上加五味子，生山萸肉，補骨脂等藥脾腎雙補，鞏固病情；處方：黃芪20 g，人參（另煎沖）10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓20 g，山藥30 g，桔梗10 g，五味子10 g，生山萸肉15 g，補骨脂15 g。共3 劑，濃煎至150 mL，早晚分服，3 d 后患者基本無喘促，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，咳痰明顯減少，評估病情穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普通病房。

按語：患者多種慢性疾病基礎(chǔ)，原本正氣虧虛，承制之力不足，驟感外邪導(dǎo)致陰陽失衡而發(fā)病。又因肺為嬌臟，正氣本虛，與外界直接接觸，病邪尤易傷肺，肺臟承制不及，氣機宣降失調(diào)，發(fā)為咳嗽，氣促。正氣承制不及，病邪可長驅(qū)直入，傳變迅速，病情進展，導(dǎo)致肺臟氣機逆亂，肅降無權(quán)，故發(fā)為暴喘，出現(xiàn)喘促、鼻煽、張口抬肩、氣不得續(xù)等危候。病邪入里與陽明相搏結(jié)，故見肺熱腑實之證，表現(xiàn)為喘促，腑氣不通，急則治其標(biāo)，根據(jù)肺與大腸相表里理論，應(yīng)肺腸同治，自擬宣肺調(diào)腸方加減。宣肺調(diào)腸方為韓云教授以宣白承氣湯為基礎(chǔ)，根據(jù)多年診治重癥肺病臨床實踐總結(jié)出的經(jīng)驗方，對于證屬氣虛痰熱腑實的患者尤為適用，主要由石膏、大黃、苦杏仁、瓜蔞、黃芪5 味藥組成。方中重用辛甘大寒之生石膏，清氣分實熱。大黃苦寒，有清熱瀉火，瀉下攻積之功，后下性猛，可上清無形之邪熱，下瀉有形之燥屎?？嗪簏S與辛甘之石膏同用，可清臟腑內(nèi)外寒熱、調(diào)理氣機升降，從而達到清泄肺熱、通腑泄熱之功效。杏仁止咳平喘、潤腸通便，可宣利肺與大腸之氣，復(fù)肺之宣肅。瓜蔞皮可清肺臟之痰熱，暢胸中之氣機；黃芪乃補氣之要藥，取其補氣以扶正祛邪之功效，補虛瀉實，祛邪而不傷正。全方以通腑、瀉熱、降氣為主，同時兼顧益氣扶正?？紤]患者暴喘，肺臟氣機逆亂，肅降無權(quán)，故加枳實、厚樸加強疏利氣機，降氣之功，枳實麩炒緩其藥性。

2 診時患者大便已解，腑氣通，肺氣降，喘促有所緩解，但攻下傷正，考慮患者正氣本虛，脈沉而無力，遂應(yīng)把握好攻下之時機，腑氣不通時當(dāng)下則下，平其所亢而治標(biāo)，但要注意兼顧正氣，中病即止，平衡正氣與毒邪之間的承制關(guān)系，遂去大黃、枳殼、厚樸、瓜蔞皮之通腑瀉下中藥?；颊呷杂邪l(fā)熱，咳黃痰，考慮肺熱未清，仍有痰熱；因熱峰有所下降，遂生石膏減量；前方以降氣為主，恐降氣太過，承制失衡，遂加麻黃宣發(fā)肺氣，復(fù)其氣機宣降功能，同時加黃芩、知母加強清肺熱之力，人參、山藥補氣健脾，加強扶正之力，攻下傷陰，加白芍、炙甘草酸甘斂陰生津，生姜、大棗和衛(wèi)調(diào)營。

3 診時患者喘促明顯好轉(zhuǎn)，氧合良好，拔除氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。考慮患者正氣本虛，加之苦寒之劑損傷中土，以致中土不運，故見疲倦，乏力，納差等表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·玉機真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！蓖辆又醒耄性杏f物之性，為后天生化之源。可見脾胃與其余四臟的關(guān)系的密切性，若脾胃氣虛，可導(dǎo)致各臟腑之間的平衡作用失衡，臟腑功能減退或紊亂。因此，此時應(yīng)以健脾益氣，固護中土為主，擬補中益氣湯加減。補中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，臨床應(yīng)用十分廣泛，由黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻、當(dāng)歸、甘草8 味藥組成，具有甘、補、溫、運、升5 個特點，完全順應(yīng)脾胃的生理特性，為補脾益氣之經(jīng)典方。加茯苓，法半夏，與方中人參、白術(shù)、陳皮、甘草合用，擬陳夏六君子湯之意，健脾化痰，益氣扶正。脾氣健則正氣足，同時培土可生金，助肺氣恢復(fù)，可使承而制之而固本。

4 診時患者無明顯喘促，維持中流量吸氧，病情明顯好轉(zhuǎn)，已愈防復(fù)，應(yīng)注重先后天之調(diào)養(yǎng)，遂于前方基礎(chǔ)上加補骨脂，五味子，生山萸肉，補骨脂可溫脾補腎，納氣平喘；五味子，酸甘，《本草備要》謂：“專收斂肺氣而滋腎水?！背Ｓ糜谔摯每?、氣虛津傷等。山萸肉酸溫質(zhì)潤，既能補腎精，又能溫腎陽，含“陰中求陽”之意；諸藥要合用，脾腎雙補，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。

4 結(jié)語

亢而有制則生化有常，亢而無制則必害生命，“亢害承制” 理論側(cè)重從整體和動態(tài)變化的角度把握疾病的發(fā)病規(guī)律。疾病的發(fā)病過程為人體受到內(nèi)外諸因，臟腑陰陽自我調(diào)節(jié)的過程。醫(yī)者既要重視外界邪氣的侵襲，又不能忽視機體內(nèi)臟的失調(diào)，只有通過承制關(guān)系維持正氣與邪氣、各臟腑間的相對穩(wěn)定，才能保證人體正常的生理活動。因此膿毒癥肺損傷的治療可立足于亢害承制理論，明晰亢害與不及之間以及臟腑之間的動態(tài)承制關(guān)系，同時兼顧氣機宣降失調(diào)的基本病機，驅(qū)毒邪，平其所亢以治標(biāo)，調(diào)五臟，承而制之以固本，調(diào)氣機，承制宣肅以復(fù)肺，使機體恢復(fù)至陰平陽秘制平衡狀態(tài)，則疾病可愈。