基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)淺談痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥*

關(guān)媛媛，趙福方宇，劉美怡，李明瑞，鄭藝，李玲孺

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100020）

高甘油三酯血癥是中國高脂人群中最常見的血脂異常類型，但因其沒有明顯的臨床癥狀很容易被人們忽視?！吨袊扇搜惓７乐沃改?016 年修訂版》中將甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L 診斷為高甘油三酯血癥[1]。研究表明，高甘油三酯血癥是急性胰腺炎發(fā)生和加重的重要危險(xiǎn)因素[2-3]，其患者也是2 型糖尿病的高危人群[4]。

痰濕體質(zhì)是指由于水液內(nèi)停、痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[5]，是在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的一種相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]。痰濕體質(zhì)是高甘油三酯血癥發(fā)病的最常見的危險(xiǎn)體質(zhì)。1 項(xiàng)對(duì)364 例高脂血癥患者血脂水平的研究發(fā)現(xiàn)：人體TG 水平的升高與痰濕體質(zhì)的關(guān)系最為密切[7]；1 項(xiàng)對(duì)748 例超質(zhì)量+高甘油三酯血癥患者的體質(zhì)分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)人群分布最多，所占比例最大[8]。稟賦遺傳論、生命過程論和環(huán)境制約論是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的基本原理，是研究體質(zhì)與疾病之間內(nèi)在聯(lián)系的出發(fā)點(diǎn)和理論基礎(chǔ)[9]。因此，文章將基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理展開論述痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥的內(nèi)在聯(lián)系，并從“體-病-證” 的角度闡述痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治方向，以期對(duì)高甘油三酯血癥及其相關(guān)體質(zhì)有更深入的了解。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理

生命過程論、環(huán)境制約論、稟賦遺傳論是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的基本原理。痰濕體質(zhì)和高甘油三酯血癥均與先天稟賦和后天環(huán)境的影響密切相關(guān)，兩者在認(rèn)知上與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理有很多相通之處。

1.1 從稟賦遺傳論闡述痰濕體質(zhì)是高甘油三酯血癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦的不同決定了體質(zhì)差異的存在。古代和近現(xiàn)代文獻(xiàn)研究表明，痰濕體質(zhì)會(huì)因先天稟賦不足、父母體內(nèi)素有痰濕或妊娠調(diào)養(yǎng)不當(dāng)而使痰濕與之俱生[10]。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)與平和體質(zhì)人群相比，也常表現(xiàn)出特異的基因表達(dá)譜。例如，在1 項(xiàng)對(duì)痰濕體質(zhì)外周血單個(gè)核細(xì)胞基因表達(dá)譜特征的研究中發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)差異表達(dá)基因ELOVL7、SOCS3、ACSL4、CLU、PRKAR1A 和ABCG1 均與代謝紊亂（脂質(zhì)代謝）和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[11]；在1 項(xiàng)對(duì)痰濕體質(zhì)差異表達(dá)mRNA 功能富集的研究中發(fā)現(xiàn)，這些差異表達(dá)mRNA 和TG 降解顯著相關(guān)[12]。這些研究提示痰濕體質(zhì)者具有潛在的高甘油三酯血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)研究亦表明，高甘油三酯血癥的遺傳改變大多是與TG 代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)途徑相關(guān)的基因包括脂蛋白脂肪酶、載脂蛋白E、脂肪酶成熟因子1、響應(yīng)元件結(jié)合蛋白H 等從而影響乳糜顆粒的降解和清除，導(dǎo)致富含TG 的乳糜顆粒的積累[13-14]。

體質(zhì)稟賦于先天，父母為痰濕體質(zhì)者其子代是痰濕體質(zhì)者的幾率就會(huì)增加，患高甘油三酯血癥的幾率也會(huì)隨之增加。通過中醫(yī)藥干預(yù)調(diào)節(jié)親代的痰濕體質(zhì)，以期減少子代易感痰濕體質(zhì)和高甘油三酯血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 從生命過程論闡述痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥發(fā)病的相關(guān)性體質(zhì)是一種按時(shí)相展開的，與機(jī)體發(fā)育同步的生命過程。生命過程論的特點(diǎn)表現(xiàn)為體質(zhì)的發(fā)展過程可分為若干階段，從幼年（稚陰稚陽）階段到青年（氣血漸盛）階段再到壯年（氣血充盛）階段最后到老年（五臟氣衰）階段[10]。在不同個(gè)體的體質(zhì)發(fā)展過程中，對(duì)個(gè)體差異性影響較大的還有性別因素。流行病學(xué)研究顯示，男性痰濕體質(zhì)者與25～44 歲這個(gè)年齡段關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，這可能與男性在青壯年時(shí)期過食肥甘厚膩和長(zhǎng)期飲酒等不良生活方式有關(guān)。女性痰濕體質(zhì)者與45 歲以上尤其65 歲以上的年齡段關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，這可能與女性進(jìn)入中老年時(shí)期陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能衰退有關(guān)[15]。現(xiàn)如今隨著生活水平的提高和人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，高甘油三酯血癥不僅僅多好發(fā)于中老年時(shí)期[16]，臨床上兒童和青少年高甘油三酯血癥的患者也越來越多[17-18]，其潛在的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將貫穿于生命過程的各個(gè)階段。

隨著性別的不同和年齡的增長(zhǎng)，痰濕體質(zhì)者的發(fā)展呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，提示可對(duì)不同性別不同年齡段人群有針對(duì)性地開展中醫(yī)藥改善痰濕體質(zhì)的調(diào)理以及及早干預(yù)兒童和青少年的體質(zhì)對(duì)于防治壯年老年階段易感痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥和其他相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

1.3 從環(huán)境制約論闡述痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥發(fā)生的外在因素環(huán)境對(duì)體質(zhì)的形成與發(fā)展始終起著重要的制約作用。在個(gè)體體質(zhì)的發(fā)病過程中，生活條件、飲食構(gòu)成、地理環(huán)境、季節(jié)變化以及社會(huì)文化因素都可產(chǎn)生一定的制約性影響，有時(shí)甚至可起到?jīng)Q定性的作用[20]。

過食肥甘厚膩之品和長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣如晚睡晚起、睡眠不規(guī)律、吸煙、飲酒和缺乏運(yùn)動(dòng)等不僅是誘發(fā)高甘油三酯血癥的危險(xiǎn)因素，也是痰濕體質(zhì)形成的重要潛在因素[19]。同時(shí)代謝性疾?。ㄈ绶逝?、糖尿病等）、腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、脂肪營養(yǎng)不良、糖原貯積病以及某些藥物（如降壓藥物、類固醇激素）也是引起高甘油三酯血癥的主要因素[20-21]。

體質(zhì)秉承于先天，得養(yǎng)于后天。環(huán)境因素對(duì)個(gè)人體質(zhì)的影響也并非一成不變，可通過合理的膳食調(diào)養(yǎng)、戒煙酒、增加運(yùn)動(dòng)以及藥物干預(yù)等措施積極改善痰濕體質(zhì)土壤，以減少高甘油三酯血癥的發(fā)病。

2 痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治

目前在高甘油三酯血癥的治療過程中，大部分患者采用的是單純口服西藥（貝特類、煙酸類、他汀類藥物） 或單一用藥治療或多種藥物聯(lián)合使用降脂，但這些藥物存在明顯不良反應(yīng)甚至是橫紋肌溶解，臨床上用藥應(yīng)限制其長(zhǎng)期服用[22-23]。很多天然產(chǎn)物來源的中藥具有良好的抗高甘油三酯血癥的作用且藥物毒性低，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[24]。另外，中醫(yī)藥獨(dú)特的診療模式也不拘泥對(duì)癥下藥，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合是指導(dǎo)臨床診治的新模式。

2.1 “辨體-辨病-辨證”診療模式“辨體-辨病-辨證”診療模式又稱“三辨”診療模式，是以體質(zhì)、疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，是臨床指導(dǎo)遣藥組方的重要理論依據(jù)[25]。臨床上可通過辨體把握機(jī)體的整體狀態(tài)，尋找發(fā)病與治病的規(guī)律；通過辨病觀察疾病全過程的病理特點(diǎn)與規(guī)律，抓住關(guān)鍵病機(jī)；通過辨證著眼于某一階段的病理特征。三者相結(jié)合，體現(xiàn)了以人為本、因人制宜，異病同治、同病異治的診療思維，充實(shí)并豐富了臨床診療體系[26]。研究顯示，臨床上通過調(diào)體方藥改善痰濕體質(zhì)從而治療高甘油三酯血癥也確有療效[27]。以下將嘗試以高甘油三酯血癥最常見的偏頗體質(zhì)痰濕體質(zhì)為例，以高甘油三酯血癥常見病機(jī)為綱，從“體-病-證”的角度闡述防治痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的用方思路。

王琦院士調(diào)理痰濕體質(zhì)以健脾利濕、化痰泄?jié)釣橹?，代表方藥為化痰祛濕方（臨床經(jīng)驗(yàn)方）、澤瀉白術(shù)散等，常用的藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、扁豆、薏苡仁、砂仁、蓮子肉、陳皮、紫蘇子、白芥子等[10]。高甘油三酯血癥的常見病機(jī)多為痰濁、濕熱、血瘀[28-29]。臨床上可在調(diào)體方藥的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病發(fā)展階段的病理特征加減用藥。若脾虛濕困，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，癥見頭身困重，困乏，腹部肥滿，苔白厚膩，脈滑等，可酌加荷葉、蒼術(shù)、半夏等升清醒脾，燥濕降脂[30]；濕為陰邪，其性黏滯，脾腎陽虛，痰濁不化，癥見平素怕冷、四肢不溫、腹瀉、苔白，脈滑等，可酌加肉桂、黃芪、厚樸、補(bǔ)骨脂等益氣溫陽降脂；痰濕黏滯，阻遏氣機(jī)，常致血瘀，形成痰瘀互夾，癥見肢體麻木、舌質(zhì)多暗有瘀點(diǎn)、脈細(xì)滑等可酌加丹參、山楂、川芎、澤瀉等活血降脂[31]；痰濕郁而化熱，癥見身熱不揚(yáng)、溲赤、大便黏滯不爽、舌苔厚膩、色黃等濕熱癥狀時(shí)可酌情加減黃連、梔子、澤瀉、決明子、絞股藍(lán)等清熱化濕降脂[32]等。

另外，針對(duì)高甘油三酯血癥人群多飲酒、油膩飲食、喜葷食、運(yùn)動(dòng)少的特點(diǎn)，從生活行為習(xí)慣方面，進(jìn)行健康教育、進(jìn)行藥膳、代茶飲、針灸、穴位按摩、泡腳以及太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)，改善其偏頗體質(zhì)，也有助于提高生活質(zhì)量。

2.2 典型病案患者女性，43 歲，痰濕體質(zhì)肥胖伴高甘油三酯血癥，脾虛痰蘊(yùn)證。

初診（2019 年4 月25 日）：患者肥胖15 年，現(xiàn)體質(zhì)量65 kg，身高158 cm，腰圍102 cm。高甘油三酯血癥（TG：3．08 mmol/L），中度脂肪肝。平素怕冷，納眠可，小便調(diào)，大便日1～2 行，易腹瀉。苔薄而滑，脈滑。中醫(yī)診斷：肥胖，脾虛痰蘊(yùn)證；痰濕體質(zhì)。治則治法：健脾理氣、化痰祛濕。

處方：肉桂20 g，陳皮20 g，制蒼術(shù)20 g，荷葉30 g，神曲20 g，紅曲12 g，茵陳10 g，茯苓20 g，共30 劑。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2 診（2019 年05 月30 日）：TG 水平降低：3．08 mmol/L 降低到2．3 mmol/L；腹瀉1～2 次，便稀，現(xiàn)大便能成形。上方去紅曲、茵陳、改茯苓20 g 為15 g，加姜黃15 g，澤瀉15 g，山楂15 g，黃芪30 g，共30 劑，煎服法同前。

初診、2 診均囑患者忌煙酒、少食油膩葷食并適當(dāng)增加體育鍛煉。

按語：患者脾陽虛弱，失于溫煦，運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂，濕濁積聚，而釀成痰濕之體，臨床表現(xiàn)為年久肥胖、腰圍大、平素怕冷、腹瀉，其中伴隨著患者TG 水平（3．08 mmol/L）高于《中國成人血脂異常防治指南2016 年修訂版》中規(guī)定的TG 水平（2．3 mmol/L），辨病為高甘油三酯血癥。本病本在脾陽虛失于健運(yùn)，標(biāo)在痰濕內(nèi)蘊(yùn)，故患者屬痰濕體質(zhì)，為脾虛痰蘊(yùn)證。治療宜標(biāo)本兼顧，給予患者健脾益氣、化痰祛濕、溫陽化飲，調(diào)理患者痰濕之體，王琦院士處方以化痰祛濕方加減。方用肉桂溫腎陽、助脾陽溫化痰濕，制蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，陳皮理氣化痰，茯苓、荷葉滲濕瀉濁；神曲、紅曲健脾消食，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紅曲具有降脂、降壓的作用；茵陳清濕熱、利膽護(hù)肝降血壓。全方健脾理氣、祛濕化痰，主調(diào)體質(zhì)之本，兼治病證之標(biāo)，標(biāo)本兼治。2 診時(shí)患者血脂、腹瀉均有所改善，原方去茵陳加黃芪、澤瀉加強(qiáng)健脾利濕之功，加姜黃、山楂活血降脂。囑以改善生活飲食習(xí)慣，協(xié)同調(diào)理痰濕體質(zhì)，更有助于高甘油三酯血癥的治療。

3 結(jié)語

文章根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理稟賦遺傳論、生命過程論和環(huán)境制約論闡述了痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥的內(nèi)在聯(lián)系并基于 “辨體-辨病-辨證”的診療思路闡述了痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治方向，以期為中醫(yī)藥臨床防治高甘油三酯血癥提供理論參考和診療方向。