目視化管理模式在中醫(yī)治療室醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用*

王超 姜姍 龔志翔 王麗萍

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 330003）

中醫(yī)治療室是為患者實(shí)施中醫(yī)治療操作（如針灸、拔火罐、刮痧、針刀和穴位埋線等）的場所，往往實(shí)施中醫(yī)治療期間工作人員較多、患者集中，因治療時(shí)間較長導(dǎo)致醫(yī)患長時(shí)間滯留，且多項(xiàng)治療操作同時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致易發(fā)生院內(nèi)感染。因針灸、針刀和穴位埋線等屬于侵入性操作，會(huì)破壞患者正常皮膚屏障，易導(dǎo)致皮膚軟組織等部位的院感染發(fā)生[1]。因傳統(tǒng)的中醫(yī)觀念中無院內(nèi)感染的觀念和理論支撐，中醫(yī)科室醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)治療操作的感染防控觀念不強(qiáng)，認(rèn)為針灸等操作為非有創(chuàng)操作[2]，在診療操作過程中無菌操作技術(shù)不嚴(yán)格，上述各項(xiàng)觀念與操作都會(huì)增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為避免中醫(yī)治療室內(nèi)各項(xiàng)中醫(yī)診療操作相關(guān)的醫(yī)院內(nèi)感染事件發(fā)生，江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)用目視化管理模式，采用各項(xiàng)操作規(guī)程流程、提示語張貼以及不同顏色區(qū)域標(biāo)識等來規(guī)范中醫(yī)治療室的日常工作，目的在于規(guī)范中醫(yī)治療室工作人員的各項(xiàng)操作流程，提升中醫(yī)治療室的工作人員對感控措施正確執(zhí)行的意識與行為?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)康復(fù)一科、康復(fù)二科、皮膚科為研究對象，其中2020 年10 月至2021 年5 月為常規(guī)組，2021 年6～11 月為目視化管理組。3 個(gè)科室共有醫(yī)生20 名、技師8 名、護(hù)士35 名；共有16 間中醫(yī)治療室，各中醫(yī)治療室所在位置不集中，存在多功能使用中醫(yī)治療室的情況。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組 采取常規(guī)管理方法干預(yù)：按常規(guī)設(shè)有專人管理，室內(nèi)物品有序擺放，明確各科必須在中醫(yī)治療室內(nèi)進(jìn)行中醫(yī)操作項(xiàng)目，中醫(yī)治療室內(nèi)無菌物品與有菌物品分開放置，方便位置擺放醫(yī)療廢物桶。

1.2.2 目視化管理組 采取目視化管理模式干預(yù)：（1）課題組成員及調(diào)查科室的醫(yī)生、護(hù)士結(jié)合平時(shí)的實(shí)際情況，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、查閱相關(guān)文獻(xiàn)和咨詢專家等多種方式，反復(fù)討論哪些環(huán)節(jié)需要顏色標(biāo)識，清潔消毒流程圖、診療操作流程圖的制定。（2）將每間中醫(yī)治療室進(jìn)行合理分區(qū)，采用藍(lán)色、橙色和黑色3 種顏色的地標(biāo)分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，并輔以標(biāo)識說明。（3）艾灸、拔火罐、刺絡(luò)放血、穴位埋線、刮痧和藥浴等中醫(yī)治療室醒目處張貼標(biāo)識牌，水池張貼七步洗手法圖，并將電腦待機(jī)時(shí)屏保替換為洗手宣傳畫，張貼各種執(zhí)行手衛(wèi)生的提示標(biāo)語和提示圖。（4）無菌物品儲(chǔ)存柜上粘貼物品存貯標(biāo)識，無菌物品（如針灸針、火針、梅花針等）、消毒物品（如拔火罐、刮痧片等）的管理使用為了有效區(qū)分物品的效期，采用紫色標(biāo)識、黃色標(biāo)識、藍(lán)色標(biāo)識分別代表近1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月過期的無菌物品，方便無菌物品的拿取與管理。（5）醫(yī)療廢棄物處置區(qū)張貼醫(yī)療廢物處置及分類示意圖，“感染性廢物”“損傷性廢物”均用圖片形式標(biāo)明，明確哪些醫(yī)療廢棄物扔在哪個(gè)醫(yī)療廢桶內(nèi)，同時(shí)在銳器盒上方注明了“請勿雙手復(fù)帽”“請勿徒手扔銳器”等標(biāo)語，使用各種顏色的拖把架、抹布分別用不同區(qū)域的清潔消毒。（6）清潔消毒隔離措施及中醫(yī)診療操作流程圖張貼于中醫(yī)治療室墻壁醒目處。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 院內(nèi)感染質(zhì)控質(zhì)量評價(jià) 依據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局2017 年出版的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》[3]，研究設(shè)計(jì)《中醫(yī)治療室院內(nèi)感染質(zhì)控檢查表》進(jìn)行評價(jià)，包括管理要求（院感防控知識培訓(xùn)與教育，共100 分）、工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（包括理論知識、正確性、依從性、干手方法等4 項(xiàng)，每項(xiàng)5 分）、消毒隔離（含皮膚消毒方法、正確使用消毒劑、火罐的清洗消毒、空氣通風(fēng)與消毒、中醫(yī)治療儀的消毒等5項(xiàng)，每項(xiàng)10 分）、無菌操作技術(shù)（包括規(guī)范使用一次性無菌針具、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、起針時(shí)使用無菌棉簽按壓及無菌針具正確開袋等4 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分）、醫(yī)療廢棄物管理（包括醫(yī)療廢棄物規(guī)范處置和分類收集2 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分）、職業(yè)暴露情況（包括暴露次數(shù)和處理流程2 項(xiàng)，每項(xiàng)10 分），分值越高則提示院內(nèi)感染質(zhì)控質(zhì)量越高。

1.3.2 微生物監(jiān)測效果評價(jià) 中醫(yī)治療室的工作人員手樣本及環(huán)境物體表面采集常規(guī)組樣本174 份，采集目視化管理組樣本194 份。環(huán)境微生物監(jiān)測方法參照中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012），進(jìn)行結(jié)果判斷，醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)≤10 CFU/cm2為合格，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)感染質(zhì)控質(zhì)量評價(jià)結(jié)果對比 目視化管理組管理要求、工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、消毒隔離、無菌操作技術(shù)（除規(guī)范使用一次性無菌針具外）、醫(yī)療廢棄物管理、職業(yè)暴露情況各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組規(guī)范使用一次性無菌針具對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組院內(nèi)感染質(zhì)控質(zhì)量評價(jià)結(jié)果對比（分，）

表1 兩組院內(nèi)感染質(zhì)控質(zhì)量評價(jià)結(jié)果對比（分，）

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2.2 兩組微生物監(jiān)測結(jié)果對比 目視化管理組微生物監(jiān)測合格率高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組微生物監(jiān)測結(jié)果對比

3 討論

中醫(yī)的治療過程主要包括中醫(yī)理療、中草藥兩大類，目前中醫(yī)理療大多使用針灸、刺絡(luò)放血、穴位埋線、刮痧等多種方式。中醫(yī)理療過程中的一些侵入性操作會(huì)破壞患者的正常皮膚黏膜屏障，病原菌侵入皮膚組織更有利[4]，然而在實(shí)際工作中，傳統(tǒng)中醫(yī)較西醫(yī)而言院內(nèi)感染預(yù)防與控制的意識相對較弱，認(rèn)為運(yùn)針、刺絡(luò)放血等操作傷口小，無感染風(fēng)險(xiǎn)，因此操作時(shí)未執(zhí)行無菌操作技術(shù)[5]。由于有關(guān)中醫(yī)操作導(dǎo)致院內(nèi)感染事件通報(bào)較少，中醫(yī)操作治療的院內(nèi)感染問題通常被忽略，故中醫(yī)極少關(guān)注感染防控知識和規(guī)范執(zhí)行無菌操作技術(shù)[6]。因此規(guī)范中醫(yī)治療室管理及中醫(yī)診療各項(xiàng)操作對醫(yī)院感染防控尤其重要。

本研究結(jié)果顯示，目視化管理組管理要求、工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、消毒隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢棄物管理、職業(yè)暴露情況各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；目視化管理組微生物監(jiān)測合格率為82.47%，高于常規(guī)組的48.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明優(yōu)化中醫(yī)治療室的功能分區(qū)，使其各個(gè)分區(qū)功能規(guī)范化，是減少院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的舉措之一[7]。本研究目視化管理組通過運(yùn)用目視化管理模式干預(yù)，采用不同形狀色彩的標(biāo)識和文字說明，把中醫(yī)治療室區(qū)分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)完全分開設(shè)置，同時(shí)在每個(gè)區(qū)域張貼此區(qū)域的功能圖解，在不同的區(qū)域做不同的事，從而使人流、物流和各項(xiàng)操作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。各種形式的專業(yè)學(xué)習(xí)和理論培訓(xùn)都可強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控的知識水平，從而增加醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染防控意識[8]。本研究目視化管理組運(yùn)用目視化管理模式干預(yù)，使醫(yī)護(hù)人員在日常的診療操作中，容易長時(shí)間獲得各種感染防控知識和措施的提醒，在工作環(huán)境中時(shí)刻提示醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)操作規(guī)范流程，增加了理論知識學(xué)習(xí)的頻率，從而進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控理論知識和防控意識。

關(guān)永冠等[9]研究報(bào)道職業(yè)暴露中最主要受傷類型就是銳器傷，占91.9%。伴隨經(jīng)血傳播感染性疾病患者的增多，醫(yī)護(hù)人員在針刺類技術(shù)操作過程中發(fā)生銳器傷后感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[10]。如何運(yùn)用有效管理方法避免工作人員職業(yè)暴露尤其關(guān)鍵，通過目視化管理模式干預(yù)，在中醫(yī)治療室張貼醫(yī)療廢棄物分類收集流程圖及發(fā)生職業(yè)暴露后處置流程，使得醫(yī)務(wù)人員在處理銳器的過程中，每一步均有提示。本研究結(jié)果顯示，目視化管理組在醫(yī)療廢棄物分類收集和職業(yè)暴露次數(shù)及知曉率這2 項(xiàng)指標(biāo)得分均高于常規(guī)組，提示工作人員發(fā)生職業(yè)防護(hù)意識和行為有所規(guī)范，減少了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)護(hù)人員手污染是醫(yī)院感染的主要原因之一[11]，有報(bào)道顯示加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員洗手可降低25%～50%的醫(yī)院感染率[12]。還有研究報(bào)道，在全院范圍內(nèi)張貼彩色醒目的標(biāo)語和海報(bào)提醒醫(yī)護(hù)人員勤洗、正確洗手從而提高洗手的依從性和合格率[13]。本研究通過在每個(gè)水池張貼洗手圖，將圖文并茂的手衛(wèi)生提示圖張貼在診療活動(dòng)墻壁處，在電腦屏幕保護(hù)上設(shè)置了手衛(wèi)生動(dòng)態(tài)圖，無時(shí)無刻提示醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，研究結(jié)果顯示目視化管理組醫(yī)生、技師、護(hù)士、進(jìn)修和實(shí)習(xí)生的手衛(wèi)生合格率均有大幅提高。

中醫(yī)針灸等侵入性治療和西醫(yī)的各項(xiàng)侵入性操作相比，針灸引發(fā)的感染事件發(fā)生率較低，但由于針灸操作仍屬侵入性的操作，若消毒滅菌管理不到位或無菌操作技術(shù)不當(dāng)仍然可導(dǎo)致感染，不但影響中醫(yī)治療效果，還易引發(fā)醫(yī)療糾紛，從而影響醫(yī)院信譽(yù)[14]。本研究通過用顏色標(biāo)識對無菌物品（如針灸針、火針、梅花針等）、消毒物品（如拔火罐、刮痧片等）進(jìn)行管理，標(biāo)記出無菌物品與消毒物品貯存的位置及有效期。顏色標(biāo)識醒目，方便日常工作管理及取用[15]。結(jié)果顯示，目視化管理組消毒隔離及無菌操作技術(shù)的各項(xiàng)評分均升高。

當(dāng)前，中醫(yī)治療相關(guān)感染引起了國家關(guān)注和重視，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局早在2017 年就制定了《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》[16]。本研究運(yùn)用了目視化管理模式采用顏色不同區(qū)域、標(biāo)識、標(biāo)語及流程圖等來規(guī)范引導(dǎo)日常工作，最大限度地將正確的操作要求和管理者的意圖讓工作人員看得見，以最簡潔、迅速的方式傳達(dá)、接收指令，從而推動(dòng)自主管理、自我控制[17]。運(yùn)用目視化管理模式之后院內(nèi)感染預(yù)防防控中的消毒隔離措施、工作人員無菌操作技術(shù)、工作人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理及職業(yè)暴露處理等各項(xiàng)指標(biāo)的評分結(jié)果全部提高，大大提升醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)治療過程中醫(yī)院感染防控措施的正確執(zhí)行，同時(shí)協(xié)助患者建立合理的就醫(yī)流程，有效控制傳染性疾病在就診人群中的傳播，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。切實(shí)降低中醫(yī)治療室的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。