維持性血液透析患者不寧腿綜合征相關(guān)因素分析*

吳慧蘭,何 敏,唐君平,李儒剛,陳志強(qiáng)

(粵北人民醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 韶關(guān) 512026)

不寧腿綜合征(RLS)是一種有晝夜節(jié)律的感覺運(yùn)動(dòng)障礙性神經(jīng)病變,根據(jù)病因可分為原發(fā)性RLS和繼發(fā)性RLS。繼發(fā)于終末期腎臟病的RLS又被稱為尿毒癥性RLS。患者有活動(dòng)雙下肢的強(qiáng)烈欲望,常伴雙下肢深部蟻?zhàn)邩?、瘙癢、針刺樣等不適感,多在夜間或休息時(shí)出現(xiàn)或加劇,活動(dòng)患肢后可獲得部分或完全緩解。80%～90%的患者在睡眠過程中出現(xiàn)周期性肢體運(yùn)動(dòng),引起睡眠障礙,甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。對于慢性腎臟病患者,RLS還顯著增加了其心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,及時(shí)識別并發(fā)現(xiàn)RLS對維持性血液透析(MHD)患者有重要意義。本研究擬完善本中心MHD患者RLS的橫斷面調(diào)查,并探討本中心MHD患者中RLS發(fā)生的相關(guān)因素,為臨床干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年5月至2022年12月在本院血液凈化中心接受治療的MHD患者276例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MHD時(shí)間3個(gè)月以上;(2)年齡大于或等于18歲;(3)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文盲或無法準(zhǔn)確理解研究內(nèi)容者;(2)意識不清或存在認(rèn)知和行為能力障礙者;(3)存在急慢性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)者;(4)拒絕參加的患者。

1.2方法

1.2.1RLS的診斷及分類 (1)RLS的診斷:根據(jù)2012年國際不寧腿綜合征研究組(IRLSSG)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],將入選患者分為RLS組(34例)和非RLS組(242例)。(2)嚴(yán)重程度的評估及分類:依據(jù)IRLSSG制定的RLS嚴(yán)重程度評分量表,將量表中10個(gè)項(xiàng)目的每項(xiàng)得分進(jìn)行累積,RLS總評分在1～10分的患者定為輕度、>10～20分者為中度、>20～30分者為重度、>30～40分者為極重度[6]。

1.2.2資料收集 收集入選患者的臨床資料,包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、引起腎衰竭的原發(fā)病與合并疾病、透析月齡、日均尿量及吸煙史、飲酒史、飲茶史。收集透析前實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,包括血紅蛋白、血清鐵蛋白、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常相關(guān)指標(biāo)(血全段甲狀旁腺素、鈣、磷、鉀、堿性磷酸酶)、血生化(血清白蛋白、血尿素氮)、血β2微球蛋白、血脂及超敏C反應(yīng)蛋白等。計(jì)算每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)等。調(diào)查患者近6個(gè)月的日常鍛煉情況,分為以下3種:不鍛煉(每周均無固定運(yùn)動(dòng))、偶爾鍛煉(每周運(yùn)動(dòng)1～2次,每次超過30 min)、規(guī)律鍛煉(每周運(yùn)動(dòng)大于或等于3次,每次超過30 min)。

2 結(jié) 果

2.1患者一般臨床資料 共入選MHD患者276例,其中男143例(51.8%),女133例(48.2%);平均年齡(59.40±13.15)歲;平均透析月齡(42.05±38.72)個(gè)月。所有患者每周透析3次,每次透析3.5～4.0 h。2組患者在原發(fā)病構(gòu)成比方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 RLS組和非RLS組患者原發(fā)病構(gòu)成比比較[n(%)]

2.2RLS患病率 276例MHD患者中篩查出34例合并RLS,總體患病率為12.3%;其中男20例(58.8%),女14例(41.2%)。25例(73.5%)患者為RLS輕、中度,5例(14.7%)患者為重度,4例(11.8%)患者為極重度。

2.3RLS組和非RLS組臨床資料比較 RLS組和非RLS組患者在年齡、性別、透析月齡、吸煙史、飲酒史、飲茶史、收縮壓、舒張壓、日均尿量、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常指標(biāo)、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白和血β2微球蛋白,以及血紅蛋白、血清鐵蛋白、血尿素氮、血鉀、Kt/V方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比非RLS組,RLS組患者中合并冠心病的比例較高(Z=15.133,P<0.001);日常鍛煉較少(Z=10.507,P=0.005);血清白蛋白水平較低(t=-2.310,P=0.022)。見表2。

表2 RLS組和非RLS組患者臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4RLS相關(guān)因素分析 單因素及多因素logistic回歸結(jié)果顯示,合并冠心病與RLS顯著相關(guān)[回歸系數(shù)(B)=1.228,OR=3.415,95%CI1.483～7.868,P=0.004];日常鍛煉的頻繁程度與RLS呈負(fù)相關(guān)(B=-0.659,OR=0.517,95%CI0.320～0.837,P=0.007);而RLS與患者血清白蛋白無相關(guān)性(P>0.05)。見表3、4。

表4 MHD患者發(fā)生RLS危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

RLS是MHD患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并明顯增加患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。既往有研究發(fā)現(xiàn),相較于一般人群中RLS的患病率(5%～10%),終末期腎臟病患者中RLS的患病率明顯升高,可達(dá)15%～30%[7]。不同研究中患病率存在一定差異,主要原因是研究人群的種族、地區(qū)分布及樣本量大小的差異。在本研究人群中,276例MHD患者共篩查出34例合并RLS,患病率為12.3%;其中73.5%為輕、中度,14.7%為重度,11.8%為極重度。這與國內(nèi)同類研究結(jié)果[8]類似。MHD患者中RLS患病率不低,提示RLS是MHD患者不容忽視的并發(fā)癥,盡管MHD合并RLS的患者中主要以輕、中度為主,但鑒于合并RLS的患者生活質(zhì)量、預(yù)后明顯較未合并者差,因此需引起臨床醫(yī)生的重視。

尿毒癥性RLS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,既往研究中不同地區(qū)MHD患者中RLS相關(guān)危險(xiǎn)因素存在較大差異。臺灣的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道,貧血和缺鐵可能與MHD患者發(fā)生RLS相關(guān)[9]。NEVESPD等[10]研究結(jié)果也表明貧血、較低的血清鐵蛋白水平與RLS獨(dú)立相關(guān)。本研究中,未發(fā)現(xiàn)RLS與血紅蛋白及血清鐵蛋白水平的相關(guān)性。STEFANIDIS等[11]報(bào)道甲狀旁腺激素水平升高的MHD患者患RLS的風(fēng)險(xiǎn)增加。SANTOS等[12]發(fā)現(xiàn)合并繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的MHD患者,在行甲狀旁腺切除術(shù)后,血清甲狀旁腺激素水平較術(shù)前明顯降低,RLS相關(guān)癥狀也獲得了明顯的緩解。但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)二者的相關(guān)性?？紤]MHD患者大多合并貧血、鐵缺乏和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),絕大部分患者長期應(yīng)用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素和磷結(jié)合劑、維生素D衍生物、擬鈣劑等相關(guān)藥物治療,這些藥物的應(yīng)用可能弱化了貧血和缺鐵,以及高甲狀旁腺激素對RLS發(fā)生的影響。

本研究結(jié)果顯示,合并冠心病與MHD患者RLS的發(fā)生顯著相關(guān)。既往2項(xiàng)前瞻性人群隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),由并發(fā)心血管危險(xiǎn)因素和血管疾病的數(shù)量定義的血管合并癥指數(shù)與RLS的發(fā)生呈正相關(guān)[13]。LA MANNA等[3]的一項(xiàng)納入了100例MHD患者,為期18個(gè)月的前瞻性觀察研究中,證實(shí)了RLS的病情嚴(yán)重程度與其新發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),并與其較高的短期死亡率之間存在一定聯(lián)系。這些發(fā)現(xiàn)提示RLS與心血管疾病之間存在關(guān)聯(lián)。這可能可以用RLS和心血管疾病的一些共同機(jī)制來解釋,如交感神經(jīng)活性的增加、氧化應(yīng)激和炎癥等[14]。還有研究發(fā)現(xiàn),相較于未接受治療的患者,接受包括多巴胺激動(dòng)劑、苯二氮類、抗癲癇藥和阿片類等針對RLS的藥物治療,可以顯著降低RLS患者未來出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此,在合并RLS的MHD患者中,應(yīng)密切監(jiān)測其未來新發(fā)心血管疾病的可能;在合并冠心病的MHD患者中,也應(yīng)及時(shí)識別和治療RLS,以通過盡早治療RLS來達(dá)到降低患者出現(xiàn)后續(xù)發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的目的。

本研究還發(fā)現(xiàn)MHD患者日常鍛煉的頻繁程度與其RLS的發(fā)生呈負(fù)相關(guān),即日常有進(jìn)行規(guī)律鍛煉的MHD患者可能更不易繼發(fā)RLS。這與杜亭等[8]研究結(jié)果一致。GIANNAKI等[16]報(bào)道的一項(xiàng)針對MHD患者為期6個(gè)月的隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)現(xiàn),對比安慰劑,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(減輕46%)與口服低劑量多巴胺激動(dòng)劑治療(減輕54%)在改善RLS癥狀上效果相當(dāng);但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在減輕癥狀的同時(shí),還能減少骨骼肌脂肪浸潤,改善患者的肌肉萎縮和機(jī)體代謝狀況,提高M(jìn)HD患者的體能指標(biāo),降低抑郁評分,進(jìn)而提升生活質(zhì)量。王無瑕等[17]研究結(jié)果也顯示,12周的透析中腳踏車運(yùn)動(dòng)能顯著降低MHD患者的RLS評分,并通過肌纖維的增粗,增強(qiáng)患者的下肢肌力,繼而提高患者的睡眠質(zhì)量。以上研究提示,運(yùn)動(dòng)鍛煉可能是防治MHD患者發(fā)生RLS的途徑之一,其中機(jī)制可能為RLS患者存在丘腦中β-內(nèi)啡肽水平的降低[18],而有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練可以增加RLS患者腦部β-內(nèi)啡肽的釋放,緩解機(jī)體的疼痛感,提高多巴胺能神經(jīng)傳導(dǎo),從而緩解RLS癥狀[19]。此外,有氧運(yùn)動(dòng)還可以通過穩(wěn)定血壓、減少氧化應(yīng)激的產(chǎn)物和減輕炎癥反應(yīng)等途徑,來改善患者的長期預(yù)后[20]。

綜上所述,RLS是MHD患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,本院血液凈化中心MHD患者RLS患病率為12.3%,以輕、中度RLS為主。在本研究人群中,合并冠心病、日常缺乏規(guī)律鍛煉與RLS顯著相關(guān)。鼓勵(lì)MHD患者日常進(jìn)行規(guī)律鍛煉可能有助于防止其發(fā)生RLS。本研究為單中心橫斷面研究,樣本量不大,結(jié)果可能存在一定偏倚;且由于研究方法自身的局限性,無法對合并冠心病、日常鍛煉頻繁程度與MHD患者發(fā)生RLS之間的因果關(guān)系進(jìn)行推斷,因此期待未來更大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步明確。