胸椎旁神經(jīng)阻滯保留自主呼吸麻醉對(duì)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中腦氧合和術(shù)后譫妄的影響

許 鑫,張 燕,謝紅梅

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350000）

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種術(shù)后早期急性發(fā)作的精神混亂狀態(tài)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，老年患者術(shù)后更易并發(fā)POD，而POD 可顯著影響老年患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至增加術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月內(nèi)的病死率[1]。單肺通氣對(duì)患者呼吸生理機(jī)制有一定干擾，加上老年患者呼吸功能下降，導(dǎo)致其在胸腔鏡手術(shù)中發(fā)生腦局部氧合不足（cerebral oxygen desaturation,COD）的風(fēng)險(xiǎn)升高，而這一風(fēng)險(xiǎn)已被證實(shí)與POD 密切相關(guān)[2]。保留自主呼吸麻醉可避免機(jī)械通氣對(duì)正常呼吸生理的影響，更有利于促進(jìn)老年患者快速康復(fù)[3]。積極避免術(shù)中COD可有效降低POD的發(fā)生率[4]，但既往研究均在控制呼吸下完成手術(shù)，目前仍未見保留自主呼吸麻醉策略的相關(guān)報(bào)道。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）保留自主呼吸麻醉作為一種新型的麻醉方法，能夠提供穩(wěn)定的麻醉效果，同時(shí)保留患者的自主呼吸功能，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。近期已有不少研究探討了該技術(shù)在胸科手術(shù)中的可行性，本研究擬在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討該技術(shù)在改善老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中腦氧合及預(yù)防POD的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)預(yù)試驗(yàn)，對(duì)照組術(shù)后2 h 的POD 發(fā)生率為45%，觀察組術(shù)后2 h 的POD 發(fā)生率為10%。設(shè)α=0.05(雙側(cè))，β=0.10，利用PASS 15.0 軟件計(jì)算得到檢驗(yàn)每組樣本數(shù)為29 例，以研究退出率為10%，則每組至少33 例。本研究計(jì)劃每組納入40 例，共計(jì)80 例。選擇2020 年1 月至2022 年12 月于我院胸外科擇期行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的患者80例，患者年齡≥65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用單肺通氣下全身麻醉，觀察組采用TPVB 保留自主呼吸麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神類疾病或認(rèn)知障礙病史；有腦血管疾病病史；存在TPVB 禁忌證，或TPVB 失?。槐Ａ糇灾骱粑?，或其他原因更改通氣策略；術(shù)中出血量≥500 mL；術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。對(duì)照組1例患者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，觀察組3例患者保留自主呼吸失敗，最終共76例患者納入研究，其中對(duì)照組39例，觀察組37例。2組患者年齡、性別、BMI 等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審科第2019-020 號(hào)），術(shù)前患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下TPVB 觀察組于麻醉誘導(dǎo)前行TPVB，患者取側(cè)臥位，采用超聲于T4或T5下緣近胸椎旁2～3 cm 探明橫突位置，從平面外穿刺至椎旁間隙；定位針尖位置后，注入0.375%羅哌卡因10～15 mL+1%亞甲藍(lán)2 mL；操作完成15 min 后，明確麻醉阻滯平面于T2～T8，且對(duì)側(cè)胸壁無阻滯，視為阻滯成功。

1.2.2 麻醉與通氣方法 所有患者常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并通過近紅外光譜儀（INVOS? 5100C）監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation，SrcO2）?；颊呓㈧o脈通路后，觀察組以右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵注10 min，舒芬太尼10 μg 緩慢靜脈注射，丙泊酚靶控靜脈泵注1.5～2.0 mg/L 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后置入雙腔喉罩，保留自主呼吸。若自主呼吸潮氣量＜6 mL/kg，呼吸頻率＜10 次/分，則手控輔助呼吸并間斷停止，直至自主呼吸滿意。以右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1和丙泊酚靶控靜脈泵注 1.5～3.0 mg/L 維持麻醉。對(duì)照組在觀察組麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上給予順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，然后行雙腔氣管插管，并采用壓力控制模式行機(jī)械通氣，視術(shù)中情況間斷給予順阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。2 組患者術(shù)后緩慢給予舒芬太尼10 μg，并連接相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛,視患者術(shù)后疼痛情況給予鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前SrcO2基線值（以安靜呼吸空氣下的SrcO2作為基線值）、術(shù)中SrcO2最低值。術(shù)中SrcO2較基線值下降≥10%為COD[2]，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率和累計(jì)持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)手術(shù)情況及術(shù)中低血壓、低血氧、蘇醒延遲發(fā)生率、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，術(shù)中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜60 mmHg 為低血壓，SpO2＜93%為低血氧，麻醉復(fù)蘇時(shí)間＞30 min 為蘇醒延遲。于術(shù)后2 h、24 h和72 h 采用中文修訂版譫妄診斷量表[5]評(píng)估POD。采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后2 h、24 h和72 h的疼痛程度。記錄住院時(shí)間，并采用40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（the quality of recovery-40, QoR-40）評(píng)分評(píng)估2 組患者入院及出院時(shí)的整體康復(fù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Friedman檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況和SrcO2變化

2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)前SrcO2基線值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中SrcO2最低值高于對(duì)照組，COD 發(fā)生率及其持續(xù)時(shí)間低/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者均未出現(xiàn)低血氧，觀察組低血壓和蘇醒延遲發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況和SrcO2變化比較

2.2 術(shù)后疼痛和POD發(fā)生率

2 組患者術(shù)后2 h 的VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率及術(shù)后24 h和72 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后2 h、24 h、72 h 的POD 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛和POD發(fā)生率比較

2.3 QoR-40評(píng)分

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者入院時(shí)的QoR-40 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但2 組患者出院時(shí)的QoR-40評(píng)分均低于入院時(shí)，觀察組患者出院時(shí)的QoR-40評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者住院時(shí)間及入院和出院時(shí)的QoR-40評(píng)分比較

3 討論

全身麻醉下行單肺通氣是目前胸腔鏡手術(shù)最為常用的麻醉方式。相較于全身麻醉而言，本研究采用的單側(cè)TPVB 在為術(shù)側(cè)提供良好的麻醉阻滯效果的同時(shí)，避免了對(duì)健側(cè)呼吸肌力的影響，可最大程度保留患者自主呼吸[6]。在此基礎(chǔ)上，采用非插管麻醉技術(shù)，以減少全身麻醉藥物對(duì)老年患者呼吸和循環(huán)的影響。結(jié)果顯示，觀察組POD 發(fā)生率更低，推測(cè)可能與該組患者術(shù)中COD 發(fā)生率更低及其持續(xù)時(shí)間更短有關(guān)。此外，觀察組住院時(shí)間更短，且出院時(shí)的QoR-40 評(píng)分更高，提示預(yù)防POD 有利于老年患者胸腔鏡手術(shù)后的快速康復(fù)。

單肺通氣雖然可為胸腔鏡手術(shù)提供更廣闊的操作空間，但也不可避免地會(huì)導(dǎo)致通氣/血流比例失衡，因而患者具有更高的腦局部缺氧風(fēng)險(xiǎn)[7]。近期研究顯示，術(shù)后認(rèn)知功能改變與術(shù)中SrcO2下降相關(guān)，而以SrcO2為導(dǎo)向制定術(shù)中通氣策略則可有效降低POD 的發(fā)生率，說明術(shù)中COD 是POD 的重要誘因[8-9]。研究顯示，老年患者SrcO2較基線下降超過10%與POD 相關(guān)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，TPVB 保留自主呼吸麻醉可改善患者術(shù)中腦氧合水平，推測(cè)主要與以下因素有關(guān)：首先，自主呼吸為負(fù)壓吸氣，可促使血液在吸氣時(shí)更容易流向健側(cè)肺部，增加血?dú)饨粨Q，減少無效通氣，有利于提高機(jī)體氧合水平[10]。此外，自主呼吸可使動(dòng)脈二氧化碳分壓升高，一定程度上使氧離曲線右移，也有利于氧氣在組織間的釋放[11]。其次，TPVB可有效減少術(shù)中麻醉藥物的用量[12]，進(jìn)而減輕麻醉藥物對(duì)缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的抑制，減少血液在非通氣側(cè)肺部的分流，糾正通氣/血流比例失衡[13]。最后，術(shù)中SrcO2大幅下降與低血壓的發(fā)生密切相關(guān)[14]。TPVB 下麻醉藥物用量減少，可減少老年患者術(shù)中低血壓的發(fā)生[15]，因而觀察組具有較低的低血壓發(fā)生率，進(jìn)而降低COD發(fā)生率。

此外，術(shù)后疼痛同樣是引起POD 的重要因素[16]，而TPVB 可為胸科手術(shù)提供滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[17]。本研究根據(jù)王明霞等[18]的經(jīng)驗(yàn)，在行TPVB 時(shí)復(fù)合使用亞甲藍(lán)以延長(zhǎng)阻滯效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率更低，且術(shù)后24 h 和72 h 的VAS 評(píng)分更低，提示TPVB 可提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，推測(cè)這也是觀察組POD 發(fā)生率更低的原因之一。而TPVB 所提供的良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅是術(shù)中保留自主呼吸的基礎(chǔ)，其術(shù)中麻醉藥物用量的減少亦降低了蘇醒延遲的發(fā)生率，有利于老年患者術(shù)后快速康復(fù)[19]。

本研究有1例患者在麻醉誘導(dǎo)后無法恢復(fù)自主呼吸，2 例患者因自主呼吸無法維持滿意通氣換氣效果而更改通氣方式，這也提示麻醉醫(yī)師在為老年患者實(shí)施保留自主呼吸麻醉時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的監(jiān)測(cè)。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者在保留患者自主呼吸的同時(shí)，采用同步間歇指令通氣模式[20]，這或許能更好地配合患者自主呼吸，并于術(shù)中及時(shí)給予呼吸支持，但其臨床價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討。

綜上，TPVB 保留自主呼吸麻醉可改善老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中腦氧合水平，減少POD發(fā)生。