端坐位低頭伸舌法在電子喉鏡完全暴露會厭舌面中的應用

邢忠誠,劉永剛,朱曉玲,李 巍,劉 盼,劉 穩(wěn)

（1. 徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221004；2. 徐州醫(yī)科大學臨床學院淮北市人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 淮北 235000；3. 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000）

電子喉鏡是目前較為先進的新型檢查設備，與纖維喉鏡相比，具有分辨率高、圖像清楚的特點，其鏡腔細、彎曲度大，操作簡單，檢查時患者痛苦小、并發(fā)癥少，在耳鼻咽喉科應用廣泛［1］。隨著越來越多的醫(yī)院引進電子喉鏡設備，基層醫(yī)療機構(gòu)應用電子喉鏡進行診療、體檢操作也很普遍。電子喉鏡的檢查體位有平躺位、端坐位，因咽喉腔解剖結(jié)構(gòu)復雜，黏膜、皺襞、腔隙較多，不同體位喉鏡檢查的暴露情況有所差異。

對于大型綜合醫(yī)院，電子喉鏡的檢查量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。因診療需求量增加，病情、病種復雜，臨床實際工作中，對于電子喉鏡檢查的要求越來越高。關于電子喉鏡下會厭舌面的暴露，筆者在臨床上總結(jié)了一些經(jīng)驗體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月6～10 日在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科喉鏡室行常規(guī)電子喉鏡檢查的130 例患者，對于會厭舌面暴露困難的患者采用端坐位+伸舌法以及端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法進行檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2017-7-24），所納入的會厭舌面暴露困難的患者對采用2種方法進行檢查均表示知情同意并積極配合。

1.2 方法

患者采用端坐位行經(jīng)鼻電子喉鏡檢查，檢查前常規(guī)用1%丁卡因進行鼻、咽、喉部表面麻醉5 min，安撫患者情緒，溝通操作過程，向患者描述端坐、伸舌及低頭的方法，并幫助患者完成端坐位+伸舌法以及端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法的相應檢查動作。在2 種體位下如出現(xiàn)會厭舌面暴露不完全，操作者均控制喉鏡軟管前端鏡頭游離進會厭舌根間隙，進行近距離探查，以完全暴露會厭舌面。

1.3 實驗設計

為便于分析，筆者制定患者低頭角度標準?；颊叨俗粫r，以耳輪腳、耳屏、耳垂前側(cè)邊緣的連線近似看作垂直地面的0°直線；患者低頭時，根據(jù)此線前傾的角度定義低頭角度（圖1）；患者伸舌需舌尖向下盡量伸出口外。根據(jù)低頭伸舌情況，發(fā)現(xiàn)患者低頭30°～45°時最容易暴露會厭舌面。

圖1 端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法

1.4 統(tǒng)計分析

記錄1 周內(nèi)行電子喉鏡檢查患者的會厭暴露情況。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，并采用χ2檢驗中的似然比對2 種方法的檢查結(jié)果進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

130 例（除去喉癌術(shù)后復查等特殊病例）行電子喉鏡檢查的患者中，會厭舌面暴露困難23 例（17.69%）。端坐位+伸舌法可清晰暴露會厭舌面17 例（73.91%）；端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法可100%清晰探及會厭舌系帶兩側(cè)。2 種方法檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.221，P=0.002）。

3 討論

耳、鼻、咽、喉均為腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細，結(jié)構(gòu)復雜，不能直接窺及，且病灶深在，尤其鼻咽部、喉部疾病，常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，會導致漏診或誤診[2-3]。電子喉鏡在耳鼻咽喉頭頸外科中的診斷作用毋庸置疑［4］，因此，臨床診療中對電子喉鏡診斷的精準性要求較高。多數(shù)患者在端坐位檢查時，可暴露會厭舌面。一般情況下，對于暴露有限的患者，囑其伸舌，可更多地暴露會厭舌面；若伸舌還不能完全暴露會厭舌面，可能由于患者伸舌方式有別，可囑其把舌體伸至口外，舌尖朝下；若改變伸舌方式仍然不能完全暴露會厭，可在助手幫助下，征得患者同意，用無菌紗布包裹舌體前端并朝外下輕輕牽拉舌體，此種方法可使大多數(shù)患者清楚暴露會厭舌面。但仍有少部分患者即使牽拉舌體也難以完全暴露會厭舌面，喉鏡操作者可通過控制手柄使喉鏡軟管前端鏡頭游離進會厭舌根間隙，進行近距離探查，此方法一般可探及會厭舌根系帶處。亦有極少數(shù)極難暴露的患者，在進行電子喉鏡檢查時會因為會厭舌面暴露不完全而導致漏診。臨床診療中往往會有咽喉不適患者因其會厭舌面暴露不完全導致會厭舌面疾病漏診的情況，包括會厭囊腫、異物殘留等。會厭囊腫是喉部常見的良性囊腫，囊腫較小時無明顯癥狀，可暫不予處理，隨訪觀察；囊腫增大到一定程度時咽部可出現(xiàn)異物阻塞感，刺激性咳嗽，甚至喉部痙攣、水腫、破裂出血，呼吸困難，窒息等［5］，可考慮采取手術(shù)干預［6］。研究發(fā)現(xiàn)，伴有會厭囊腫的急性會厭炎患者治愈后的復發(fā)率明顯高于不伴囊腫的患者［7-8］。對于咽喉腔視野的暴露，Pulser 等［9］于1994 年世界喉癌大會上提出頸前皮膚牽拉法。Sakai 等［10］在2013 年報道頭位轉(zhuǎn)動法，主要通過頭頸部的扭動來擴大喉咽部的可顯露程度。祝寶蓮等［11］于2019 年報道自主抬頭前屈法在暴露環(huán)后區(qū)中的臨床應用。臨床工作中仍會遇到會厭舌面不易暴露的情形，本研究采用端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法，均可暴露患者會厭舌面，更利于電子喉鏡檢查。

近期筆者分析電子喉鏡下患者會厭舌面暴露困難的原因，不排除舌體肥厚、舌體自身重力、會厭形狀、遺傳因素等。在征得患者同意的情況下，對于電子喉鏡檢查中端坐位難以暴露會厭舌面的患者，囑其端坐位下自然前傾+低頭伸舌，均可成功暴露會厭舌面。分析原因為低頭伸舌降低了舌骨和甲狀軟骨的距離，松弛了頸前帶狀肌，容易牽拉舌體，會厭谷位置相對變高，便于觀察。少數(shù)會厭翻卷的患者做低頭伸舌動作后不能暴露會厭舌面，將喉鏡鏡頭游離進會厭舌根間隙，一般可輕易采集到會厭舌根處的圖像。

本研究顯示，電子喉鏡下端坐位+低頭（30°～45°）+伸舌法可完全暴露會厭舌面，臨床效果顯著，可作為普通端坐位及普通端坐位+伸舌法會厭舌面暴露困難患者的補充檢查方法，有一定的臨床應用價值。但本研究病例數(shù)相對較少，未深入分析原因，尚需進一步臨床驗證，并加以補充。