開放與腔內(nèi)腹主動脈暫時阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用比較

唐雅兵，劉睿，王偉，潘華，楊景，黃建華

（1.湖南省婦幼保健院 產(chǎn)三科，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙 410008）

兇險性前置胎盤是妊娠晚期可能的最嚴重并發(fā)癥之一，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位[1]。兇險性前置胎盤常合并胎盤植入，常導(dǎo)致難以控制的大出血，大大增加了圍產(chǎn)期風險，有時為了拯救產(chǎn)婦生命不得不進行子宮切除，造成不可逆的生育功能喪失[2]。隨著二胎政策施行，剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠及高齡孕婦比例增加，兇險性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病率明顯上升[3]。所以，如何有效地在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中預(yù)防大出血，是當前亟待解決的問題。近年來，國內(nèi)外各產(chǎn)科中心相繼開展了透視下的低位腹主動脈球囊阻斷（lower abdominal aortic balloon occlusion，LABO），減少出血的效果肯定[4-6]。隨著介入手術(shù)的開展增多，手術(shù)并發(fā)癥例如動脈損傷、狹窄、血栓形成等也隨之不斷出現(xiàn)[7-10]。另一種在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防大出血的方法為開放腹主動脈暫時阻斷（temporary abdominal aortic ligation，TAL），目前報道較少[11-13],尚未有對這兩種預(yù)防大出血的血管阻斷方法的應(yīng)用進行對比的研究報告。本研究回顧性分析2016年1月—2018年7月住院分娩的兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者共84例臨床資料，對比這兩種腹主動脈阻斷手術(shù)方法應(yīng)用的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性臨床病例對照研究方法。收集2016年1月—2018年7月在湖南省婦幼保健院住院分娩的兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者臨床資料共84例，其中從2016年1月—2016年12月的所有患者（36例）采用LABO止血，從2017年1月—2018年7月所有患者（48例）采用TAL止血。該研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：⑴年齡20～45歲，既往有剖宮產(chǎn)史。⑵妊娠28～37周，此次妊娠超聲診斷為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位。⑶兩組患者的手術(shù)前超聲診斷及評估由同一組超聲醫(yī)生執(zhí)行，同時符合胎盤植入的5條標準之一[14]：胎盤后低回聲帶消失；胎盤陷窩，內(nèi)可見高速血流，即“奶酪征、沸水征”；“膀胱線”中斷或消失；胎盤基底部異常的血管:弓形動脈走行呈節(jié)段性血流信號中斷，呈簇狀、團狀血流；跨界血管（膀胱充盈時可觀察到子宮壁上呈“梳狀”穿支血流）。⑷患者及其委托代理人簽署知情同意書。排除標準：⑴術(shù)前超聲或核磁共振檢查未到達兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。⑵急診手術(shù)。⑶剖宮產(chǎn)手術(shù)中，胎兒娩出后胎盤娩出前再次評估，排除兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TAL由同一組血管外科醫(yī)生執(zhí)行。以典型病例為例，取下腹部正中切口繞臍上2 cm，胎兒娩出后，不剝離胎盤，先用壓脈帶捆扎子宮（圖1），再次評估胎盤植入程度，需做TAL者，在主髂動脈分叉處切開后腹膜長約4 cm，并于分叉處上方2 cm處游離長約1.5 cm的一段腹主動脈，用硅膠阻斷帶繞過腹主動脈，拉緊阻斷帶阻斷腹主動脈血流（圖2）。更精確的阻斷部位在第4對腰動脈和腹主動脈分叉之間，該段腹主動脈基本沒有分支血管，在過阻斷帶時一般不會出血，也避免了過多腰動脈阻斷可能導(dǎo)致的脊髓缺血損傷（圖3）。阻斷開始同時靜脈注射肝素25 mg并記錄阻斷時間，視胎盤植入及產(chǎn)時出血情況采用各種方法止血，進行產(chǎn)科手術(shù)操作。大出血控制后松開阻斷帶，靜脈注射等量魚精蛋白對抗肝素，阻斷時間如果超過30 min，視情況放松阻斷帶5～10 min，再阻斷20～30 min。

圖1 壓脈帶捆扎子宮Figure 1 Compression of the uterus with a pressure band

圖2 拉緊阻斷帶阻斷腹主動脈血流Figure 2 Blocking the blood fl ow of the abdominal aorta by tightening the occlusion band

圖3 精確阻斷部位Figure 3 The accurate site of occlusion

1.3.2 LABO由同一組介入科醫(yī)師執(zhí)行?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)前于介入手術(shù)室，常規(guī)消毒、局部麻醉后Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，置入12 F血管鞘，經(jīng)鞘管置入導(dǎo)絲，導(dǎo)入12 F AB46順應(yīng)性球囊（Medtronic，Inc.，USA），透視下將球囊送入腹主動脈腎動脈水平以下位置，先不充盈球囊。隨后將患者推入常規(guī)手術(shù)室，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后，不剝離胎盤，同樣先用壓脈帶捆扎子宮，隨即向腹主動脈球囊內(nèi)注入7～10 mL生理鹽水，使球囊充盈以阻斷腹主動脈血流，直至雙側(cè)股動脈搏動消失（圖4）。阻斷開始同時靜脈注射25 mg肝素，記錄阻斷開始時間，產(chǎn)科醫(yī)師視胎盤植入及出血情況采用各種方法止血。大出血控制后，抽出球囊內(nèi)生理鹽水，靜脈注射魚精蛋白25 mg對抗肝素作用，阻斷時間不超過30 min。若阻斷時間長于30 min，視情況放松球囊壓力5～10 min后再阻斷20～30min。關(guān)腹后，拔除球囊導(dǎo)管，股動脈穿刺部位局部壓迫30 min，止血后加壓包扎24 h。

圖4 腹主動脈球囊充盈阻斷血流Figure 4 Blood fl ow occlusion by infl ation of the abdominal aortic balloon

1.3.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)及其后產(chǎn)科止血均由同一組高年資產(chǎn)科醫(yī)師主刀，術(shù)中采用宮縮藥物、縫合、血管結(jié)扎及子宮填塞等方法止血。子宮切除標準[15]：⑴保守手術(shù)治療如雙側(cè)子宮/髂內(nèi)動脈結(jié)扎/子宮壓迫縫合無法控制出血；⑵宮頸胎盤植入失去正常形態(tài)時。

1.4 觀察指標

術(shù)前情況：兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、分娩間隔時間、分娩孕周、術(shù)前胎盤超聲評分比較。根據(jù)胎盤植入的超聲評分[14]，胎盤植入根據(jù)嚴重程度分為粘連型、植入型和穿透型3類。胎盤植入超聲評分中包括胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流、宮頸血竇、宮頸形態(tài)、剖宮產(chǎn)史等內(nèi)容，最高分為18分，評分≤5分提示無植入或粘連型胎盤植入；評分6～10分提示植入型胎盤植入；評分≥11分提示穿透型胎盤植入。手術(shù)相關(guān)指標：兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、輸濃縮紅細胞量、子宮切除率。術(shù)后及新生兒情況：新生兒Apgar評分、新生兒體質(zhì)量、術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥（例如動脈血栓形成、血管損傷、假性動脈瘤等）情況、術(shù)后住院時間、住院費用。出血量統(tǒng)計采用容積法及稱重法，血管并發(fā)癥均通過超聲及CTA獲得明確診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用GraphPad Prism 8.0.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況的比較

兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠間隔時間、術(shù)前胎盤超聲評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)前情況的比較（±s）Table 1 Comparison of the preoperative variables between the two groups(±s)

表1 兩組術(shù)前情況的比較（±s）Table 1 Comparison of the preoperative variables between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗Note:1)Using rank-sum test

組別 n 年齡（歲） 孕次（次） 分娩間隔（年） 分娩孕周（周） 術(shù)前胎盤超聲評分LABO 組 36 32.22±4.25 3.97±1.42 6.94±3.62 35.70±2.12 7.88±2.13 TAL 組 48 32.40±4.23 3.79±1.18 6.77±3.45 36.20±1.73 8.39±2.24 t 0.19 0.63 0.22 1.19 8881)P 0.85 0.53 0.82 0.24 0.23

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

LABO組和TAL組兩組患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、輸濃縮紅細胞量、子宮切除率分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗Note:1)Using rank-sum test

輸濃縮紅細胞量（mL，x±s） 子宮切除[n（%）]LABO 組 36 102.9±22.3 1 785±1241 752.8±1269 10（27.8）TAL 組 48 106.3±21.9 2 149±1644 785.4±825.1 10（20.8）t 0.71 1.11 0.13 8041)P 0.48 0.27 0.89 0.61組別 n 手術(shù)時間（min，x±s） 手術(shù)中出血量（mL，x±s）

2.3 術(shù)后及新生兒情況的比較

LABO組和TAL組兩組患者的新生兒評分、新生兒體質(zhì)量、術(shù)后住院時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；住院費用的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TAL組更低。血管并發(fā)癥率比較，TAL組48例手術(shù)后均無血栓或血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生；LABO組36例中7例術(shù)后出現(xiàn)血管并發(fā)癥（髂外動脈動脈血栓栓塞4例，股動脈血栓栓塞1例，假性動脈瘤形成2例），血管并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標及新生兒情況比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables and newborns' conditions between the two groups(±s)

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標及新生兒情況比較（±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables and newborns' conditions between the two groups(±s)

注：1）采用秩和檢驗Note:1)Using rank-sum test

住院費用（元，x±s）LABO組 36 9.57±0.61 2 717±439.6 7（19.4） 6.83±3.82 40 278±20455 TAL組 48 9.66±0.52 2 618±505.9 0（0.0） 7.29±3.31 29 100±8261 t 7791) 0.94 6961) 0.58 3.09 P 0.52 0.35 0.002 0.57 0.003組別 n Apgar評分（x±s）新生兒體質(zhì)量（g，x±s）血管并發(fā)癥[n（%）]術(shù)后住院時間（d，x±s）

3 討論

兇險性前置胎盤往往伴有胎盤植入，妊娠晚期增大的血流量加上局部密集而質(zhì)脆的血管叢，使得難以進行安全和快速的胎盤剝離[16]。胎盤前置并植入的病例出血量可達3 000～5 000 mL，有些病例可多達10 000 mL[17]。兇險性前置胎盤已經(jīng)是妊娠子宮切除的最重要原因之一[2,18-20]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)如何有效減少出血量、預(yù)防子宮切除，是婦產(chǎn)科/血管外科醫(yī)生一直以來特別關(guān)注的問題。盆腔血供由豐富的、互相交錯的血管網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，阻斷任意分支均可立即由其他血管代償，而這些血供主要來自髂內(nèi)動脈及其分支，少部分來自腹主動脈、髂外動脈和股動脈的側(cè)支循環(huán)吻合支，故通過阻斷腹主動脈主干來控制出血效果更加直接。1992年Alvarez等[21]首次報道5例具有產(chǎn)科出血高危因素的患者術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊，起到良好效果。該技術(shù)也于近年來在全世界得到廣泛應(yīng)用，在減少剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血效果肯定[4-6,22-24]。與LABO相比，TAL目前報道較少，有采用Cosgrove Flex Clamp對腹主動脈進行鉗夾來阻斷血流，或采用硅膠管阻斷腹主動脈血流的報道，均取得較好的止血效果[11-12]。本研究回顧性分析比較了我院近年來開展的TAL和LABO兩種血管阻斷止血方法，發(fā)現(xiàn)它們在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)中的止血效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。術(shù)后下肢動脈血栓栓塞與假性動脈瘤形成是LABO的主要并發(fā)癥[9,25-27]。在本研究中，36例行LABO的患者也有7例出現(xiàn)急性下肢動脈血栓栓塞、假性動脈瘤血管并發(fā)癥，通過動脈切開取栓、人工血管置換等手術(shù)成功處理[28-29]。而48例TAL患者無一發(fā)生。經(jīng)過查閱文獻學(xué)習，筆者認為LABO后血管并發(fā)癥風險較TAL高的可能機制為：⑴血管內(nèi)皮受損具有促血栓形成作用：激活血小板、刺激凝血過程、阻止纖維蛋白溶解。血管內(nèi)皮損傷是啟動血栓形成最重要因素[30]；LABO選擇的血管鞘為12 F（約4 mm），當血管鞘自股動脈通過髂外動脈、髂總動脈放至腎下腹主動脈時，鞘管可對血管內(nèi)皮造成損傷，而損傷后內(nèi)皮下組織暴露，血小板黏附、聚集可形成血栓。而TAL是在腹主動脈外壁直接利用輸液器硅膠管施加壓力，避免了對血管內(nèi)皮可能的損傷，對于減少血栓的形成起到部分作用。⑵血流動力學(xué)改變：正常血流是層流狀態(tài)，細胞成分位于血管腔的中間，血漿位于周邊。LABO術(shù)畢拔除鞘管后，機械壓迫股動脈穿刺點30 min止血，當壓迫力量過大完全阻斷股動脈血流時血流動力學(xué)發(fā)生改變，當血流瘀滯或者發(fā)生渦流時可以增加動脈內(nèi)血栓形成機會。也有研究顯示術(shù)后血栓形成發(fā)病率可能和使用球囊直徑有關(guān)，直徑越大導(dǎo)致血管損傷、血栓發(fā)生率越高[30-31]。由于TAL不會對股動脈或者外周動脈造成穿刺損傷，因此也不需要進行相應(yīng)的血管壓迫止血，因此血流動力學(xué)方面的影響也可以減到最少。另外，假性動脈瘤的發(fā)生可能由于拔鞘管后壓迫不充分或凝血功能異常，血液自穿刺點破口流出被鄰近組織包裹形成血腫所致。

除了血管并發(fā)癥風險明顯降低以外，筆者認為TAL相比LABO，還具有如下優(yōu)點：⑴操作簡單，無需額外增加手術(shù)切口；⑵能在剖宮產(chǎn)手術(shù)中完成，無需轉(zhuǎn)移至介入室；⑶幾乎沒有增加成本，而LABO平均增加約10 000元費用；⑷減少輻射，相比LABO，TAL無輻射暴露，有研究[31]認為，胎兒受輻射劑量超過150 mGy，與未受輻射胎兒相比，畸形發(fā)生率多出0.05%；⑸LABO必須從介入手術(shù)室置管后轉(zhuǎn)送到普通手術(shù)室，在轉(zhuǎn)運過程中可能有污染、導(dǎo)管移位的風險。最早由Chou等[13]報道采用Cosgrove Flex Clamp對腹主動脈進行鉗夾來阻斷血流，本組選擇了Long等[12]報道的采用無菌輸液器硅膠管作為阻斷帶的方法，認為此種方法可能會比金屬鉗夾損傷更小。并且相比前述報道的TAL個案或小樣本研究，筆者中心在開展手術(shù)例數(shù)、手術(shù)流程優(yōu)化等方面已經(jīng)處于領(lǐng)先的位置。但需注意的是，TAL在操作時可能導(dǎo)致腰動脈出血等并發(fā)癥，存在一定風險，最好由有經(jīng)驗的普通外科/血管外科醫(yī)生完成?？傊甌AL是一種安全有效的應(yīng)用于兇險型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的方法。該項技術(shù)與LABO療效同樣肯定，且并發(fā)癥率更低，也更具醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)價值，值得在具有血管外科輔助條件的婦產(chǎn)科中心推廣。