ICU護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷知信行的研究進(jìn)展

麥 苗,黃宇煬,魯玉鳳

1.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江西 341000;2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷,損傷形狀與器械形狀一致[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)是危重癥病人集中救治的場(chǎng)所,病人因病情危重,需要使用較多的醫(yī)療器械,在使用部位常發(fā)生不同程度的MDRPI[2]。ICU有近1/3病人因使用醫(yī)療器械引起壓力性損傷。MDRPI的發(fā)生不僅增加病人的痛苦,影響疾病的轉(zhuǎn)歸并延長(zhǎng)住院時(shí)間,還增加醫(yī)療成本和護(hù)理工作負(fù)擔(dān)[3]。導(dǎo)致MDRPI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素諸多,如醫(yī)療器械的種類、特點(diǎn)和使用時(shí)間,醫(yī)療器械使用不當(dāng)和固定方法不正確,醫(yī)護(hù)人員缺乏MDRPI的相關(guān)知識(shí),防護(hù)意識(shí)差,預(yù)防危重癥病人發(fā)生MDRPI的行為缺失等[4]。ICU護(hù)士作為照護(hù)危重癥病人的一線人員,在監(jiān)測(cè)及預(yù)防MDRPI實(shí)踐中扮演著重要角色,所以,ICU護(hù)士是否具備MDRPI的相關(guān)知識(shí)和態(tài)度直接影響預(yù)防措施的落實(shí)[5-6],影響MDRPI的發(fā)生率。因此,本研究就ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的知識(shí)、信念和行為(知信行)現(xiàn)狀和風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具進(jìn)行綜述,并提出針對(duì)性的建議,以期為相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 ICU護(hù)士MDRPI知信行現(xiàn)狀

1.1 知識(shí)現(xiàn)狀

MDRPI知識(shí)水平是指護(hù)士對(duì)其相關(guān)知識(shí)的理解和掌握情況,包括MDRPI的概念和分期、風(fēng)險(xiǎn)因素和評(píng)估、預(yù)防和治療知識(shí)等。多項(xiàng)研究表明,ICU護(hù)士MDRPI知識(shí)水平較低[7-14]。Kim等[8]對(duì)兒科ICU 184例患兒的研究結(jié)果顯示,58.3%的壓力性損傷由呼吸系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備引起,護(hù)士缺乏預(yù)防MDRPI的相關(guān)知識(shí)是其發(fā)生的主要原因。Erbay等[9-10]使用自行設(shè)計(jì)的MDRPI知識(shí)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,土耳其ICU護(hù)士MDRPI的知識(shí)得分較低,分別為68.4%和61.4%。多項(xiàng)研究表明,ICU護(hù)士普遍缺乏MDRPI的概念、風(fēng)險(xiǎn)因素和好發(fā)部位等相關(guān)知識(shí),現(xiàn)有知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊,局限于非醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷,并且很少參加有關(guān)MDRPI的學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)[7,11-14]。近幾年,隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,傷口專科護(hù)士的成長(zhǎng),ICU護(hù)士的MDRPI知識(shí)水平有所提高。Zhang等[15]的研究表明,我國(guó)甘肅的ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的知識(shí)得分率為82.81%。澳大利亞的2項(xiàng)研究顯示,ICU注冊(cè)護(hù)士預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)測(cè)試結(jié)果顯示約半數(shù)條目正確率超過90%[16-17]。盡管如此,MDRPI的發(fā)生率仍居高不下[18-19],急需進(jìn)行MDRPI教育干預(yù),以普遍提高ICU護(hù)士的知識(shí)水平,為預(yù)防MDRPI奠定理論基礎(chǔ)。

1.2 信念現(xiàn)狀

MDRPI的信念包括護(hù)士對(duì)其的重視程度、參與相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)意愿和參與實(shí)施預(yù)防MDRPI的行為傾向等。研究表明,我國(guó)ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的信念處于良好水平,是知信行調(diào)查問卷中得分最高的維度;ICU護(hù)士能充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防MDRPI的重要性,對(duì)預(yù)防MDRPI有較為積極的態(tài)度和強(qiáng)烈的意愿;但是ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的防范意識(shí)較差,尚未意識(shí)到有效的評(píng)估對(duì)預(yù)防MDRPI中的重要性[7,13,20]。Nassehi等[21]的研究表明,ICU和心臟ICU(CCU)的大多數(shù)護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防和護(hù)理持積極態(tài)度,這與Coyer等[22]的研究結(jié)果一致。在土耳其,參與S?nme等[10]研究的ICU護(hù)士表示,預(yù)防和治療MDRPI的責(zé)任應(yīng)由護(hù)士承擔(dān),并且可以通過良好的護(hù)理行為來(lái)預(yù)防MDRPI的發(fā)生[10],這表明ICU護(hù)士具有預(yù)防MDRPI的行為傾向。然而,Crunden等[23]的質(zhì)性研究卻發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士對(duì)MDRPI缺乏正確的信念,其認(rèn)為危重癥病人發(fā)生MDRPI是無(wú)法避免的事情,這與Da Silva等[24]的研究結(jié)論一致。這種認(rèn)知態(tài)度直接影響MDRPI預(yù)防措施的落實(shí),導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生,進(jìn)而影響ICU病人的治療結(jié)局。對(duì)此,需要采取有效措施改善護(hù)士對(duì)MDRPI的態(tài)度,提高護(hù)士的積極性和主動(dòng)性。

1.3 行為現(xiàn)狀

MDRPI的行為包括護(hù)士能正確評(píng)估和有效落實(shí)預(yù)防MDRPI的措施,從而達(dá)到預(yù)防MDRPI發(fā)生的目標(biāo)。衛(wèi)曉靜等[13,20]的研究表明,ICU護(hù)士MDRPI行為落實(shí)能力有待提高,主要集中在ICU護(hù)士在臨床工作中缺乏MDRPI相關(guān)的護(hù)理記錄,以及未將MDRPI與傳統(tǒng)壓力性損傷分開上報(bào)。Apold等[25]的研究也表明,63%的MDRPI護(hù)理記錄單上缺少關(guān)于器械周圍皮膚的檢查和器械定期檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、清洗的記錄;此外還表明,只有5%的MDRPI能在1期被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn),而74%的MDRPI在首次被發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展成3期、4期甚至為不可分期的壓力性損傷。Erbay等[9]的研究中,正確率最低的條目是監(jiān)測(cè)(50.8%)和預(yù)防(57.7%)MDRPI,并且23%的護(hù)士從未上報(bào)MDRPI,并表示未收到任何關(guān)于上報(bào)MDRPI的要求。護(hù)士的知識(shí)、信念和行為三者之間存在正相關(guān)關(guān)系,具有充分知識(shí)和正確信念對(duì)預(yù)防MDRPI的實(shí)踐有積極作用。Coyer等[16]的研究結(jié)果顯示,MDRPI的發(fā)生率較低(11.3%),原因是在研究期間對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)防MDRPI的教育和指導(dǎo),提高了護(hù)士的知識(shí)和信念水平,從而促進(jìn)預(yù)防措施的有效落實(shí),降低了MDRPI的發(fā)生率。因此,提高ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知識(shí)水平,建立正確的信念,對(duì)預(yù)防和護(hù)理MDRPI行為勢(shì)在必行。

1.4 影響因素

多項(xiàng)研究表明,文化程度、工作年限、職稱、是否參加教育培訓(xùn)和是否護(hù)理過MDRPI病人與護(hù)士對(duì)MDRPI相關(guān)知信行的能力呈正相關(guān)[4,7,12-13,15]。高學(xué)歷護(hù)士學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性較強(qiáng),善于通過學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、臨床指南等方式更新MDRPI相關(guān)知識(shí),從而更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。工作年限長(zhǎng)、職稱高的護(hù)士相比于低年資的護(hù)士對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平更高[26],加之臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,所以對(duì)ICU病人MDRPI相關(guān)知識(shí)有較多的積累,實(shí)踐能力相對(duì)較強(qiáng)。接受過MDRPI專題培訓(xùn)或護(hù)理過MDRPI病人的護(hù)士,對(duì)臨床中出現(xiàn)的MDRPI更加重視。此外,醫(yī)院等級(jí)和科室類別也是影響因素[13]。三級(jí)醫(yī)院開展MDRPI培訓(xùn)的教育資源較多,因而三級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士的MDRPI知識(shí)水平比二級(jí)醫(yī)院高[11,15]。值得注意的是,ICU為MDRPI的高發(fā)區(qū),護(hù)士在臨床工作中遇到此類問題較多,經(jīng)驗(yàn)積累使得ICU護(hù)士比其他臨床科室護(hù)士的MDRPI知信行情況更加樂觀。另外,多項(xiàng)研究表明,護(hù)理人力資源對(duì)ICU護(hù)士MDRPI知信行水平影響較大,ICU是各種危重癥病人集中救治、監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,工作難度和強(qiáng)度都明顯高于普通病房,護(hù)理人力資源不足導(dǎo)致護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間和精力去評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和落實(shí)各項(xiàng)MDRPI預(yù)防措施[27-29]。

2 MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

目前有Braden壓力性損傷評(píng)估量表、Cubbin & Jackson量表等普適性的壓力性損傷的評(píng)估量表[30],但這些量表不包括對(duì)醫(yī)療器械的評(píng)估,對(duì)于MDRPI不完全適用[31]。近幾年,特異性的MDRPI評(píng)估量表在被不斷地研發(fā)。2015年Reaper等[32]研制ROMPIS量表用于評(píng)估ICU氣管插管的病人因插管給口腔和嘴唇造成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),其作為首個(gè)氣道相關(guān)器械壓力性損傷?？圃u(píng)估量表,信效度良好,但外推性不足。隨著對(duì)MDRPI評(píng)估的重視,2018年,黃慶萍等[33-34]利用德爾菲法構(gòu)建了能全面評(píng)估ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)的量表,包括器械種類、材質(zhì)、使用時(shí)間、接觸部位感知覺、接觸部位皮膚情況和接觸部位壓力共6個(gè)條目,信效度良好,可用于成人危重病人發(fā)生MDRPI的早期預(yù)警。與此同時(shí),Curley等[35]研制了用于評(píng)估0～18歲患兒MDRPI的Braden QD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,可以有效預(yù)測(cè)患兒發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn);吳光英等[36]為便于我國(guó)臨床護(hù)理評(píng)估,對(duì)Braden QD量表進(jìn)行跨文化調(diào)適,形成了具有良好信效度的中文版Braden-QD量表并應(yīng)用于0～18歲患兒,為兒科病人MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供有效工具。但是,特異性的MDRPI評(píng)估量表在研發(fā)過程中納入的樣本量較少,應(yīng)用范圍不夠廣泛,應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的應(yīng)用研究以進(jìn)一步完善對(duì)危重癥病人的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.2 智能信息化技術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展,對(duì)MDRPI的預(yù)防和管理逐步智能化、信息化。生物工程師Wang等[37]基于透明二氧化硅納米材料研發(fā)了墊于醫(yī)療器械和病人皮膚之間的可視化壓力傳感器,該傳感器既可以減輕醫(yī)療器械給病人帶來(lái)的壓力,又可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)壓力值以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并采取措施預(yù)防MDRPI。當(dāng)醫(yī)療器械與病人皮膚接觸面形成封閉的微環(huán)境時(shí),可以通過技術(shù)手段監(jiān)測(cè)和控制微環(huán)境的溫濕度預(yù)防MDRPI[38-39]。在醫(yī)療器械使用的不同時(shí)期提取使用部位的皮膚和組織檢測(cè)炎性標(biāo)志物等,可以通過監(jiān)測(cè)生物化學(xué)標(biāo)志物反映壓力性損傷的程度。在使用醫(yī)療器械時(shí),可以借助磁共振、超聲、激光掃描和熱成像等技術(shù)來(lái)識(shí)別MDRPI,并利用計(jì)算機(jī)建模技術(shù)模擬設(shè)備與病人的相互作用力,動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估病人并識(shí)別出高危人群,精準(zhǔn)預(yù)防和管理MDRPI。

3 建議

3.1 落實(shí)MDRPI臨床管理模式,建立規(guī)范化培訓(xùn)體系

現(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)外有集束化護(hù)理模式等多種MDRPI的臨床管理模式[40]。聶文博[14]構(gòu)建的重癥病人MDRPI預(yù)防與管理方案各項(xiàng)措施落實(shí)率均大于95%,結(jié)果顯示,干預(yù)組(1.83%)的MDRPI發(fā)生率低于對(duì)照組(7.47%),說明該方案的應(yīng)用在一定程度上降低了MDRPI的發(fā)生率。理論指導(dǎo)實(shí)踐,實(shí)踐推動(dòng)理論的發(fā)展。盡管國(guó)內(nèi)外構(gòu)建了越來(lái)越多的臨床管理模式,但在臨床應(yīng)用中仍處于起步階段,未來(lái)需要更多的循證研究探索適合我國(guó)國(guó)情的MDRPI預(yù)防模式,并嚴(yán)格地落實(shí)到MDRPI臨床管理實(shí)踐中,再通過實(shí)踐完善我國(guó)的MDRPI臨床管理模式。同時(shí),加強(qiáng)ICU護(hù)士的教育和培訓(xùn),提高其MDRPI知識(shí)水平,是護(hù)士轉(zhuǎn)變態(tài)度、落實(shí)行動(dòng)的關(guān)鍵[41-42]。首先,注重傷口?？谱o(hù)士的培養(yǎng),通過外派ICU護(hù)理骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式,培養(yǎng)具有傷口護(hù)理資質(zhì)的ICU護(hù)士。其次,護(hù)理部應(yīng)建立以傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)MDRPI培訓(xùn)體系帶動(dòng)ICU護(hù)士乃至全院護(hù)士提高M(jìn)DRPI的相關(guān)理論和實(shí)踐能力;還應(yīng)通過繼續(xù)教育培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)講座等多種形式,加強(qiáng)ICU護(hù)士對(duì)MDRPI前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)。最后,科室內(nèi)通過晨間交班和業(yè)務(wù)查房等形式定期組織學(xué)習(xí)MDRPI相關(guān)知識(shí),在日常護(hù)理工作中傷口?？谱o(hù)士以及職稱高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士應(yīng)該幫助年輕護(hù)士形成正確的觀念,并對(duì)MDRPI病人的護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

3.2 重視MDRPI評(píng)估,監(jiān)督工作落實(shí)情況

科學(xué)的評(píng)估離不開權(quán)威的測(cè)評(píng)工具。普適性的壓力性損傷評(píng)估量表對(duì)于MDRPI并不完全適用[31]。需要研制和推廣權(quán)威的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表以便ICU護(hù)士準(zhǔn)確識(shí)別MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)。量表主要基于視覺評(píng)估,主觀性強(qiáng),肉眼無(wú)法察覺損傷發(fā)展初期皮膚的變化。隨著科技的發(fā)展,需要利用各種智能信息化的技術(shù)為MDRPI的評(píng)估打開微觀視角的大門,實(shí)現(xiàn)病人皮膚狀態(tài)可視化管理,精準(zhǔn)預(yù)防ICU病人MDRPI的發(fā)生。同時(shí),護(hù)理管理者應(yīng)建立可行的MDRPI預(yù)防、處理、記錄、上報(bào)、質(zhì)量控制等規(guī)范化的管理程序,加強(qiáng)落實(shí),提高ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI的執(zhí)行力;還應(yīng)優(yōu)化MDRPI上報(bào)管理體系,鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)行為,將MDRPI作為衡量護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo),懲罰瞞報(bào)、漏報(bào)和不上報(bào)行為,通過合理的獎(jiǎng)懲制度提高ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的防范意識(shí)、評(píng)估和落實(shí)能力。

3.3 優(yōu)化護(hù)理人力資源,強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

護(hù)理人力資源的配備直接影響護(hù)理質(zhì)量。ICU護(hù)士在MDRPI的預(yù)防和護(hù)理中起著至關(guān)重要的作用。而ICU存在著護(hù)士數(shù)量不足、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理、不穩(wěn)定等人力資源問題。所以,醫(yī)院和護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室需求適當(dāng)擴(kuò)充護(hù)士人數(shù),根據(jù)病人特點(diǎn)合理配置當(dāng)班護(hù)士,結(jié)合護(hù)士的能力和需求輔以彈性排班,實(shí)現(xiàn)人力資源最大化,有效減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān),讓其有更多的時(shí)間和精力學(xué)習(xí)MDRPI相關(guān)知識(shí),并充分運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,真正實(shí)現(xiàn)知行合一。同時(shí),Crunden等[23]的研究發(fā)現(xiàn),在護(hù)理MDRPI病人過程中,護(hù)士希望得到醫(yī)生的支持。2020年提出的國(guó)際共識(shí)《器械相關(guān)性壓力性損傷:安全預(yù)防》[43]指出預(yù)防MDRPI要通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的模式將預(yù)防措施落實(shí)于臨床工作中。苗成瓊等[44]建立了由護(hù)士、造口管理師、心外科醫(yī)生、麻醉師和營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科MDRPI鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì),將心臟手術(shù)病人MDRPI鏈?zhǔn)焦芾矸桨笐?yīng)用于圍術(shù)期心臟手術(shù)病人中,有效降低了MDRPI的發(fā)生率,加快了MDRPI病人的皮膚愈合速度,取得了良好效果。因此,可以建立由護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、經(jīng)管醫(yī)生和康復(fù)治療師等組成的MDRPI管理小組,分工合作、層層落實(shí),有效的預(yù)防和減少ICU病人MDRPI的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述,ICU護(hù)士對(duì)MDRPI的知信行能力均有待提高。目前,對(duì)該問題的研究多為量性研究,且壓力性損傷預(yù)防的行為能力多從ICU護(hù)士自行填寫的問卷中獲得,其結(jié)果與實(shí)際臨床實(shí)踐有差異。在今后的研究中,需要對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行深入的訪談,通過質(zhì)性與量性研究相結(jié)合的方式調(diào)查其對(duì)MDRPI的知識(shí)和信念水平;并在落實(shí)MDRPI臨床管理模式的基礎(chǔ)上,對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn);針對(duì)性的干預(yù)措施更利于ICU護(hù)士提高知識(shí)和信念水平,從而促進(jìn)行為能力的提高;并且,行為能力應(yīng)該從研究者的觀察報(bào)告或病人MDRPI的發(fā)生率和分期體現(xiàn),而非護(hù)士自行填寫的問卷獲得。同時(shí),呼吁更多高層次的傷口治療師和護(hù)理專家研制權(quán)威的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,同時(shí)借助智能信息化的技術(shù),為ICU護(hù)士的行為落實(shí)提供工具保障;建立規(guī)范的管理程序輔以合理的獎(jiǎng)懲制度,監(jiān)督工作落實(shí)情況;通過合理配備護(hù)理人力資源、強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的資源優(yōu)化,從而有效預(yù)防和減少ICU病人MDRPI的發(fā)生。