無痛分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響及產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理介入時機的探討

劉 潔,劉奕希,鄧 祎

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湖南 421001

無痛分娩又稱鎮(zhèn)痛分娩,是通過硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia,EA)緩解產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛的方法。有報道顯示,EA能降低母親應(yīng)激激素水平、過度通氣和子宮血管擴(kuò)張等[1]。世界衛(wèi)生組織推薦使用EA、全身阿片類藥物、手工按摩等作為產(chǎn)婦的疼痛緩解方式,其中EA是提供分娩鎮(zhèn)痛最有效的方式,EA為將硬膜外針置于棘突之間,通常于中下腰椎區(qū)后向硬膜外空間前進(jìn),最后注入疼痛管理藥物,以緩解分娩疼痛[2]。盆底(pelvic floor,PF)是一個復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),由肌肉、韌帶和筋膜組成,具有特定的生物力學(xué)功能,盆底對于骨盆帶的穩(wěn)定、節(jié)欲、排尿、排便、性功能、分娩至關(guān)重要[3]。所以,盆底功能失調(diào)會引起尿便失禁、器官脫垂、性功能障礙及疼痛等問題[4]。通過加強盆底肌肉和髖關(guān)節(jié)協(xié)同肌肉等方法能減少尿失禁的頻率[5]。胎次與產(chǎn)次是影響盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)最主要的因素,同時POP是構(gòu)成盆底功能障礙最常見的診斷之一,產(chǎn)婦都應(yīng)學(xué)會產(chǎn)后盆底康復(fù)的方法[6]。有研究顯示,產(chǎn)后42 d開始盆底功能康復(fù)護(hù)理效果良好,且護(hù)理時機越晚,療效越差[7]。因此,分析無痛分娩對產(chǎn)后盆底功能的影響及其康復(fù)護(hù)理時機有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年7月于我院進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦120例為研究對象進(jìn)行回顧性分析,按照是否進(jìn)行無痛分娩將產(chǎn)婦分為有痛分娩組(n=60)和無痛分娩組(n=60),有痛分娩組年齡21～38(28.22±0.32)歲,孕周38～40(39.55±0.52)周;無痛分娩組年齡22～39(28.12±0.26)歲,孕周38～41(39.65±0.47)周。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理介入時間是否在產(chǎn)后42 d內(nèi)進(jìn)行的意愿,將120例產(chǎn)婦按不同康復(fù)護(hù)理介入時機分為對照組(n=57)和試驗組(n=63),對照組與試驗組產(chǎn)婦的基本資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),審批編號:HNDXYLL58671。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡為20～40歲;2)單胎妊娠;3)首次分娩;4)孕周為37周～41+6周;5)符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中臨產(chǎn)指征[8];6)知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)多胎妊娠;2)非自然分娩;3)骨盆及盆腔異常;4)伴嚴(yán)重疾病;5)有盆腔手術(shù)史;6)伴膀胱疾病;7)臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 有痛分娩方法

在產(chǎn)婦規(guī)律宮縮且宮口開大2 cm后按照標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程規(guī)范進(jìn)行觀察和處理。

1.3.2 無痛分娩方法

產(chǎn)婦宮頸口開至3 cm左右時,于產(chǎn)婦L2～L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管注入3 mL利多卡因溶液,首次試驗量為5 mL羅哌卡因與舒芬太尼混懸液,5 min后無異常追加5～10 mL羅哌卡因與舒芬太尼混懸液,用藥30 min后,連接硬膜外導(dǎo)管,由硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注入,宮頸口開至10 cm時停止用藥,最后于第三產(chǎn)程重新用藥至胎盤娩出停止。

1.3.3 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包括:1)康復(fù)訓(xùn)練前期護(hù)理。對產(chǎn)婦進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練知識的宣講,告知其訓(xùn)練的意義,以提高產(chǎn)婦進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的接受度、積極性和依從性;及時與產(chǎn)婦進(jìn)行交流,了解產(chǎn)婦情緒變化并及時進(jìn)行心理疏導(dǎo);為產(chǎn)婦制定健康的飲食計劃。2)盆底康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行會陰收縮、陰道收縮、尿道收縮、肛門收縮及上提盆底肌。收縮及上提時間為3～5 s,后放松3～5 s,1組5次,每天9 ～15組。3)在肌肉鍛煉外合并神經(jīng)刺激治療,以電流刺激肌肉收縮,電流頻率以產(chǎn)婦不出現(xiàn)疼痛為基礎(chǔ),每周2次,每次30 min。4)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,延長排尿間隔時間,以恢復(fù)排尿節(jié)律。排尿間隔從0.5～1 h開始,逐漸延長至2～3 h。干預(yù)周期為4周。對照組于產(chǎn)后42 d后(產(chǎn)后60 d)開始康復(fù)護(hù)理介入,試驗組于產(chǎn)后42 d內(nèi)(產(chǎn)后40 d)開始康復(fù)護(hù)理介入,且兩組產(chǎn)婦接受的訓(xùn)練項目及訓(xùn)練時間相同。

1.4 觀察指標(biāo)

收集產(chǎn)婦的一般資料,包括年齡、孕周、新生兒體重、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)等。記錄產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、住院時間、會陰撕裂情況。采用Apgar評分[9]評估新生兒出生5 min的窒息嚴(yán)重程度,評價內(nèi)容包括呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力和對刺激的反應(yīng),總分0～10分,評分越低提示新生兒窒息程度越嚴(yán)重。通過陰道超聲等影像學(xué)檢查記錄產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理前的靜息狀態(tài)尿道傾斜角、最大Valsalva狀態(tài)尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、是否膀胱膨出、子宮脫垂、膀胱頸移動度增加、尿道內(nèi)口漏斗形成、提肛肌裂孔增大情況。采用POP-Q分類法[10]評估產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理前的盆腔器官脫垂程度,無脫垂為0期;脫垂最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)為1期;脫垂最遠(yuǎn)處距處女膜邊緣-1～+1 cm為2期?？祻?fù)護(hù)理前后采用會陰肌力測試法[11]對產(chǎn)婦進(jìn)行肌力檢測,包括Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力,收縮0次,保持0 s,無收縮質(zhì)量為0級;收縮1次,保持1 s,收縮顫動為1級;收縮2次,保持2 s,不完全收縮質(zhì)量為2級;收縮3次,保持3 s,無阻力完全收縮質(zhì)量為3級;收縮4次,保持4 s,輕微阻力完全收縮質(zhì)量為4級;收縮5次,保持5 s,完全收縮質(zhì)量為5級。記錄產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理前后的盆底動態(tài)壓力,包括盆底收縮壓和靜息壓,陰道最大收縮壓力值<80 cmH2O為盆底動態(tài)壓力異常。記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用生活質(zhì)量綜合評定量表[12]評估產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理后的生活質(zhì)量,包括軀體功能、心理功能和社會功能3個方面,每個方面滿分100分,評分越高,提示產(chǎn)婦的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 無痛分娩組和有痛分娩組產(chǎn)婦臨床資料

在第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量、住院時間、盆腔器官脫垂分度POP-Q分期、肌力檢測、會陰撕裂情況、術(shù)后并發(fā)癥、盆底動態(tài)壓力異常、壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂因素上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在年齡、孕周、新生兒體重、產(chǎn)前BMI、靜息狀態(tài)尿道傾斜角、最大Valsalva狀態(tài)尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度、膀胱膨出、子宮脫垂、膀胱頸移動度增加、尿道內(nèi)口漏斗形成、提肛肌裂孔增大、新生兒Apgar評分中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及產(chǎn)后盆底功能比較

2.2 對照組和試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底壓力指標(biāo)比較

康復(fù)護(hù)理前兩組產(chǎn)婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓等級均基本一致,組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與康復(fù)護(hù)理前相比,康復(fù)護(hù)理后兩組產(chǎn)婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓水平均有明顯升高,且試驗組盆底壓力變化明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底壓力指標(biāo)比較 單位:cmH2O

2.3 對照組和試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉肌力變化情況

康復(fù)護(hù)理前兩組產(chǎn)婦的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力等級均基本一致,組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),康復(fù)護(hù)理后兩組產(chǎn)婦的Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力等級均有明顯升高,并且試驗組較對照組盆底肌肉肌力等級變化更加明顯,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉肌力變化情況比較 單位:級

2.4 對照組和試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥

與對照組相比,試驗組子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂、直腸脫垂并發(fā)癥發(fā)生率更低,且并發(fā)癥總發(fā)生率更低,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

2.5 對照組和試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量

與對照組相比,試驗組軀體功能、心理功能和社會功能評分相對較高,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量比較 單位:分

2.6 隨機行走模型評價對照組和試驗組產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理后盆底功能的改善情況

采用隨機行走模型評價對照組和試驗組產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理后盆底功能改善情況。試驗組病人的盆底收縮壓、盆底靜息壓、Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分別有72、67、52、59次綜合評價記錄,對照組分別有75、68、55、61次綜合評價記錄,試驗組上述指標(biāo)的改善系數(shù)分別為0.277 8,0.388 1,0.365 4,0.339 0,對照組的改善系數(shù)分別為0.240 0,0.323 5,0.272 7,0.311 5,試驗組上述指標(biāo)每改善1分,分別需要走3.60、2.58、2.74、2.95步,上述指標(biāo)每改善1分,對照組分別需要行走4.17、3.09、3.67、3.21步。見表6和圖1。

表6 隨機行走模型評價兩組產(chǎn)婦康復(fù)護(hù)理后盆底功能改善情況

3 討論

自然分娩的產(chǎn)婦常因劇烈疼痛產(chǎn)生緊張、焦慮,繼而可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等問題,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)胎兒窘迫等情況,生產(chǎn)疼痛影響著產(chǎn)婦與新生兒結(jié)局。分娩硬膜外鎮(zhèn)痛(labor epidural analgesia,LEA)是分娩疼痛管理中最常用的神經(jīng)軸麻醉,可減少產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中疼痛的方法,實現(xiàn)孕產(chǎn)婦“無痛分娩”,提供了最有效的藥物鎮(zhèn)痛,在美國超70%的女性在分娩期間接受EA、脊髓麻醉、脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉等神經(jīng)軸向手術(shù)[14]。LEA在分娩中啟動神經(jīng)軸向阻滯,為產(chǎn)婦提供可靠、快速的高質(zhì)量鎮(zhèn)痛效果,且對產(chǎn)婦與胎兒的副作用很小,其中高神經(jīng)軸阻滯為最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為1/4 336[15]。Qiu等[16]提出,LEA與子女孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)風(fēng)險之間或有相關(guān)性。后有研究顯示[17],產(chǎn)婦在分娩期間暴露于EA與后代ASD沒有明顯關(guān)聯(lián)。相關(guān)ASD專家也對LEA與ASD相關(guān)性提出質(zhì)疑[18]。因此,LEA安全性仍被認(rèn)可。

曹曉丹等[19]認(rèn)為無痛分娩可減輕產(chǎn)后早期PE功能損害。本研究經(jīng)有痛分娩組和無痛分娩組產(chǎn)婦臨床資料比較,無痛分娩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、住院時間明顯縮短,產(chǎn)后2 h出血量明顯減少,盆腔器官脫垂分度POP-Q分期為0度或1度、肌力>3級、會陰無撕裂或會陰撕裂Ⅰ度、無術(shù)后并發(fā)癥、無盆底動態(tài)壓力異常、無壓力性尿失禁、無盆腔器官脫垂的病人比例明顯較高。分析其原因可能是,產(chǎn)婦分娩過程中的劇烈疼痛使其出現(xiàn)持續(xù)性宮縮而難以娩出胎兒,延長第二產(chǎn)程時間,同時也會影響產(chǎn)婦的盆底功能和子宮肌力減退,此時產(chǎn)婦用力不當(dāng)會導(dǎo)致會陰撕裂的發(fā)生,增加出血量,進(jìn)一步影響分娩的順利進(jìn)行,產(chǎn)后盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著分娩過程中子宮肌力的過度消耗和盆底組織的損傷而增加。無痛分娩可通過有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛程度減少上述情況的發(fā)生。T11、T12神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛為宮縮引起的,LEA的陣痛平面為T10水平,高于宮縮疼痛傳導(dǎo)平面,即能夠達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果,而傳導(dǎo)子宮運動的神經(jīng)由T7、T8發(fā)出,高于LEA鎮(zhèn)痛平面,即不影響產(chǎn)婦腹肌用力,所以對于第二產(chǎn)程的縮短有幫助作用。隨麻醉藥物發(fā)展,其強化對感覺的阻滯作用,而減少對運動的阻滯作用,使得生產(chǎn)過程對產(chǎn)婦及胎兒的影響減小。LEA使產(chǎn)婦盆底松弛,可能是胎兒對盆底壓力減少的原因,繼而對盆底功能有保護(hù)作用。盆底損傷減少,更加有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù),隨之住院時間明顯縮短、產(chǎn)后2 h出血量減少,盆腔器官脫垂分度POP-Q分期、肌力分級、會陰撕裂程度、術(shù)后并發(fā)癥、盆底動態(tài)壓力趨向于良好發(fā)展,壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂的發(fā)生率也隨之減少。

盆底功能障礙常見于生產(chǎn)后的產(chǎn)婦,30%的母親存在尿失禁,10%的母親存在肛門失禁,此外還可能存在性問題、疼痛、POP等問題,40%～91%的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后1年出現(xiàn)1～4種盆底功能障礙[20]。盆底功能障礙引起母親窘迫及生活質(zhì)量降低,在4 556例女性關(guān)于運動的調(diào)查中,46%的女性因盆底功能障礙放棄之前參與的運動,41%的尿失禁病人、37%的POP病人、26%的肛門失禁病人停止了至少一種形式的鍛煉,盆底功能障礙影響了全年齡女性對鍛煉的參與程度,這將進(jìn)一步影響其身體患慢性病的風(fēng)險[21]。有研究顯示[22],對產(chǎn)婦推廣盆底肌肉鍛煉和教育支持可以幫助女性繼續(xù)高強度運動,同時能夠預(yù)防尿失禁。病人報告結(jié)果問卷是評估盆底功能障礙的關(guān)鍵工具,研究人員創(chuàng)造了英語多學(xué)科電子版本的個人評估問卷(Electronic version of the Personal Assessment Ques-tionnaire,ePAQ-PF),可用于“虛擬診所”場景,ePAQ-PF是通過對尿液、腸道、陰道和性4個盆底功能障礙相關(guān)癥狀維度自我管理的電子問卷,完成盆底評估[23]。因此,需要加強了利用信息技術(shù)提供遠(yuǎn)程護(hù)理的努力,實現(xiàn)了遠(yuǎn)程健康治療女性盆底功能障礙的實踐,包括癥狀學(xué)、生活質(zhì)量、盆底功能等方面,遠(yuǎn)程醫(yī)療可改善了病人的泌尿系統(tǒng)、盆底功能及生活質(zhì)量[24]。

在“三早治療”原則的推動下,減少盆底功能障礙需要從預(yù)防和改善2個方面進(jìn)行,選擇合適的生產(chǎn)方式為預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙努力,選擇合適的康復(fù)護(hù)理時機為最大限度改善盆底功能障礙尋找可能。產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練是一類通過非手術(shù)手段對產(chǎn)婦盆底功能進(jìn)行生理反饋功能強化的恢復(fù)性項目,在改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能中取得了滿意的療效,但目前尚未明確產(chǎn)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的最佳時機。Van等[25]研究顯示,產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后3個月開展盆底康復(fù)護(hù)理能明顯改善肌纖維狀況及下尿路功能,較產(chǎn)后3個月至產(chǎn)后6個月開展盆底康復(fù)護(hù)理效果更好。經(jīng)產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理介入,對照組和試驗組產(chǎn)婦的盆底收縮壓、盆底靜息壓水平均升高,試驗組盆底壓力變化明顯高于對照組;兩組產(chǎn)婦的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維等級均有明顯升高,試驗組較對照組盆底肌力等價變化更加明顯;試驗組子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂、直腸脫垂并發(fā)癥發(fā)生率更低,軀體功能、心理功能和社會功能評分相對較高。即產(chǎn)后早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能明顯改善產(chǎn)婦盆底功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,分析其原因可能是,產(chǎn)后42 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能使產(chǎn)婦身體得到良好的恢復(fù)和調(diào)整,有利于開展相關(guān)盆底康復(fù)訓(xùn)練,是進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的最佳時機,多數(shù)產(chǎn)婦在該時期尚未出現(xiàn)性功能障礙和其他問題,早期鍛煉有助于并發(fā)癥的預(yù)防;而產(chǎn)后42 d后部分產(chǎn)婦已投入到工作崗位中,缺乏足夠的時間和精力進(jìn)行訓(xùn)練,依從性較差,此時部分產(chǎn)婦已經(jīng)出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥,影響恢復(fù)效果。然而,產(chǎn)后早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練仍存在一定的局限性,如產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d內(nèi)的身體較為虛弱,對康復(fù)性訓(xùn)練的準(zhǔn)備不足,且部分病人會發(fā)生陰道出血的情況,可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)抗拒心理,需加強對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理知識的宣講和指導(dǎo),提高產(chǎn)婦早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的積極性。且產(chǎn)后早期的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

綜上所述,無痛分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底損傷較小,與有痛分娩比較可作為產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的保護(hù)性因素。產(chǎn)后42 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理為較好的康復(fù)護(hù)理介入時機。隨機行走模型結(jié)果顯示,試驗組康復(fù)護(hù)理后盆底收縮壓、盆底靜息壓、Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、并發(fā)癥發(fā)生率、生活功能評分的改善效果較對照組明顯。