耳穴貼壓聯(lián)合中藥內(nèi)服治療失眠的Meta分析

邵 帥,謝 薇,向毅明,趙玲玲,周藝涵,羅麗媛,陳 麗,劉 興

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

失眠是最常見(jiàn)的精神障礙,其主要特征為難以入睡與維持睡眠困難,其發(fā)病原因復(fù)雜[1]。據(jù)報(bào)道,全球有27%～30%的人群遭受失眠的困擾,且其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[2],因此,治療失眠以及改善睡眠質(zhì)量已經(jīng)成為人們需要重視的問(wèn)題[3]。目前西醫(yī)治療失眠癥主要以藥物治療為主,其中臨床最常見(jiàn)的治療失眠的藥物有阿普唑侖、艾司唑侖等,雖然短期效果顯著,但易產(chǎn)生藥物依賴性及次日頭暈?zāi)垦?、疲倦乏力、精神不振等副作用[4]。近年來(lái),中醫(yī)藥治療失眠逐漸成為熱點(diǎn),其中耳穴貼壓外治法聯(lián)合中藥內(nèi)服臨床應(yīng)用廣泛,耳穴貼壓療法治療失眠具有臨床療效明顯、安全性高、無(wú)副作用且深受病人喜愛(ài)等優(yōu)勢(shì)[5]。隨著中藥治療失眠機(jī)制的深入研究,現(xiàn)中藥內(nèi)服療法治療失眠臨床效果明顯,且與西醫(yī)藥物治療比較起到減毒增效的作用[6]。目前國(guó)內(nèi)外雖有很多關(guān)于耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠療效的臨床研究報(bào)道,但多是單個(gè)研究,且沒(méi)有相關(guān)Meta分析類的文獻(xiàn)總結(jié)。因此,本研究旨在綜合多個(gè)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧,明確耳穴貼壓聯(lián)合中藥與西醫(yī)藥物療法相比治療失眠的療效,從而為治療失眠提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、MedLine、PubMed、the Cochrane Library關(guān)于耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年3月,并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索策略。采用自由詞、主題詞與全文檢索相結(jié)合的方式,中文關(guān)鍵詞為:耳穴/耳穴貼壓/耳穴壓豆/耳針/失眠/不寐/入睡困難/中藥/方劑/湯藥/RCT/隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照。英文關(guān)鍵詞為:ear acupuncture point/ear acupressure/ear acupressure bean/ear acupuncture/insomnia/difficulty sleeping/herbal medicine/formulas/talks/RCT/randomized/randomized controlled trial。以CNKI為例,檢索式為:(((((((主題%=“耳穴”O(jiān)R題名%=“耳穴”)OR(主題%=“耳針”O(jiān)R題名%=“耳針”))OR(主題%=“耳穴貼壓”O(jiān)R題名%=“耳穴貼壓”))OR(主題%=“耳穴壓豆”O(jiān)R題名%=“耳穴壓豆”))AND(((主題%=“失眠”O(jiān)R題名%=“失眠”)OR(主題%=“不寐”O(jiān)R題名%=“不寐”))OR(主題%=“入睡困難”O(jiān)R題名%=“入睡困難”)))AND((全文=“RCT”)OR(全文=“隨機(jī)對(duì)照”))OR(全文=“隨機(jī)”)))AND(((全文=“中藥”)OR(全文=“方劑”))OR(全文=“湯藥”)))。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)為關(guān)于耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠相關(guān)的RCT。2)文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、語(yǔ)種、地區(qū)不作限定。3)研究對(duì)象為各類失眠病人,且要求文獻(xiàn)有明確報(bào)告的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4)觀察組的干預(yù)措施為耳穴貼壓聯(lián)合中藥,對(duì)照組為單一西醫(yī)藥物治療或安慰劑治療。5)結(jié)局指標(biāo)為治療有效率與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不可獲取全文的文獻(xiàn),重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),綜述類、個(gè)案報(bào)道或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)。2)研究中缺乏對(duì)照組,非RCT。3)沒(méi)有準(zhǔn)確提出失眠診斷的文獻(xiàn)。4)耳穴壓豆聯(lián)合中藥不是主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)。5)對(duì)照組干預(yù)措施不是單一的西藥治療。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索并進(jìn)行交叉審核,運(yùn)用NoteExpress 3.5軟件篩選排除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀標(biāo)題及摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選,排除不符合要求文獻(xiàn)。提取最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),并將相關(guān)資料錄入Excel內(nèi)。資料內(nèi)容包括:一般資料(第一作者、發(fā)表年份、分組方式、樣本量、干預(yù)措施、療程)、觀察指標(biāo)(總有效率及PSQI評(píng)分)、其他資料(有無(wú)不良反應(yīng)、病例收集來(lái)源)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

1)總有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù),無(wú)效例數(shù)指在接受治療1個(gè)療程后,失眠沒(méi)有好轉(zhuǎn)的病人,即睡眠總時(shí)長(zhǎng)低于6 h,睡眠質(zhì)量低。2)PSQI[7]:用來(lái)評(píng)定病人的睡眠質(zhì)量。量表內(nèi)容分為19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目,總分為0～21分,得分越高,表明睡眠質(zhì)量越差;得分越低,表明睡眠問(wèn)題越少。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0[8]質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共包含7個(gè)條目。每個(gè)條目以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名研究者分別對(duì)每篇文獻(xiàn)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),如果評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧,則與第3人商議解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量判斷異質(zhì)性,如納入研究間異質(zhì)性可接受(I2<50%,P>0.1),則采用固定效應(yīng)模型;如納入研究間異質(zhì)性較大(I2≥50%,P<0.1),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以確認(rèn)異質(zhì)性來(lái)源,計(jì)算各組、各亞組的合并效應(yīng)量和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。使用漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況[9]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 646篇,經(jīng)剔重、閱讀標(biāo)題與摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩,排除失眠診斷不明確、觀察組與對(duì)照組不符合標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn),最終納入10篇文獻(xiàn)[10-19],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

病例來(lái)源包括醫(yī)院門診或住院部,共涉及797例研究對(duì)象,其中觀察組399例,對(duì)照組398例;納入研究的療程為20～30 d。觀察組采用耳穴貼壓聯(lián)合中藥,對(duì)照組采用西醫(yī)藥物或安慰劑療法,其中使用阿普唑侖5篇[10,12-13,18-19],艾司唑侖2篇[11,14],安慰劑、必要時(shí)用阿普唑侖2篇[16-17],地西泮1篇[15]。結(jié)局指標(biāo)為總有效率與PSQI評(píng)分。10項(xiàng)研究中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[20]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[13-19]使用了隨機(jī)分組,3項(xiàng)研究[10-12]使用了隨機(jī)數(shù)字表法分組。有4項(xiàng)研究[10-13]設(shè)置了分配隱藏,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn),其余文獻(xiàn)均未報(bào)道。有3項(xiàng)研究[10-12]對(duì)參與人員和工作人員進(jìn)行盲法,評(píng)價(jià)為不清楚,其余評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)結(jié)果選擇性盲法的評(píng)價(jià)中均為不清楚;文獻(xiàn)中結(jié)果部分報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)與文獻(xiàn)方法部分?jǐn)M定的結(jié)局指標(biāo)完全一致,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)的8項(xiàng)研究,僅有2項(xiàng)研究[14-15]文獻(xiàn)方法部分未明確報(bào)道結(jié)果部分結(jié)局指標(biāo)的計(jì)算方法,評(píng)價(jià)為不清楚,選擇性報(bào)道偏倚與其他偏倚評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)共納入10項(xiàng)研究,總評(píng)價(jià)60個(gè)條目,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)總計(jì)35個(gè),不清楚28個(gè),高風(fēng)險(xiǎn)7個(gè)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見(jiàn)圖2。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚匯總

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療失眠有效率

10項(xiàng)研究[10-19]報(bào)道了耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠。異質(zhì)性分析結(jié)果表明,各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.36,I2=9%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并Meta分析,結(jié)果顯示,觀察組較對(duì)照組治療失眠有效率更高[OR=4.36,95%CI(2.84,6.71),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組治療失眠有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 PSQI評(píng)分

7項(xiàng)研究[10-13,16-17,19]報(bào)道了PSQI評(píng)分,異質(zhì)性分析結(jié)果表明,各研究間異質(zhì)性可接受(P=0.30,I2=18%),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示,觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-2.02,95%CI(-2.39,-1.65),P<0.000 01],提示觀察組治療失眠的效果更好,見(jiàn)圖4。對(duì)PSQI評(píng)分進(jìn)行亞組分型,依據(jù)對(duì)照組使用藥物不同分為安慰劑組與西醫(yī)藥物組進(jìn)行比較。安慰劑組PSQI評(píng)分高于西醫(yī)藥物組,表明可能安慰劑組治療失眠的療效不如西醫(yī)藥物組[MD=-2.09,95%CI(-3.31,-0.87),P=0.000 8],見(jiàn)圖5。

圖4 兩組PSQI評(píng)分比較的Meta分析森林圖

圖5 兩組PSQI評(píng)分比較的Meta分析森林圖(亞組分析)

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究納入研究中全部采用了治療失眠有效率結(jié)局的指標(biāo),故用該指標(biāo)繪制漏斗圖,結(jié)果顯示所納入的文獻(xiàn)總體在漏斗圖內(nèi),有1篇在漏斗圖線上,經(jīng)檢查,風(fēng)險(xiǎn)偏倚為陳瑜[12]的研究。文獻(xiàn)總體分布在對(duì)稱線兩側(cè)較為對(duì)稱,文獻(xiàn)總體集中于漏斗圖上方,提示與文獻(xiàn)內(nèi)樣本量大有關(guān)?？傮w考慮本研究納入的文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚較小[21],見(jiàn)圖6。

圖6 失眠有效率漏斗圖

3 討論

西醫(yī)藥物治療失眠雖然有療效但是副作用大、長(zhǎng)期服用依從性差、不易被病人和醫(yī)生接受,與之相比傳統(tǒng)中醫(yī)耳穴貼壓外治法聯(lián)合中藥內(nèi)服法臨床應(yīng)用廣泛,效果明顯,且無(wú)毒副作用[22]。但研究者大多局限于單個(gè)臨床研究,因此,本研究目的在于總結(jié)多個(gè)相關(guān)臨床研究,進(jìn)行綜合匯總基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧。研究結(jié)果顯示:1)觀察組治療失眠的有效率高于對(duì)照組;2)觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組;3)在PSQI評(píng)分的亞組Meta分析中,安慰劑組PSQI評(píng)分高于耳穴貼壓聯(lián)合中藥內(nèi)服組,但此結(jié)果可能受納入研究數(shù)量及質(zhì)量的限制。

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入10項(xiàng)病例對(duì)照研究總樣本量為797例(觀察組399例,對(duì)照組398例),發(fā)表年限為2012—2020年,3項(xiàng)研究[10-12]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,7項(xiàng)研究[13-19]采用隨機(jī)分組。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,統(tǒng)計(jì)總評(píng)價(jià)60個(gè)條目,評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)條目35個(gè),不清楚28個(gè),高風(fēng)險(xiǎn)7個(gè),表明納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般,希望研究人員對(duì)病例分組情況描述更加詳細(xì)、明確。

3.2 耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠效果分析

圖3表明觀察組治療失眠有效率優(yōu)于對(duì)照組[OR=4.36,95%CI(2.84,6.71)]。PSQI評(píng)分越低,表明失眠病人癥狀越輕;圖4表明觀察組治療失眠PSQI評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-2.02,95%CI(-2.39,-1.65)]。

綜上所述,Meta分析結(jié)果表明,觀察組治療失眠效果優(yōu)于對(duì)照組,中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因是由于思慮勞倦、陽(yáng)不交陰導(dǎo)致的,因此,要調(diào)和陰陽(yáng),緩解疲勞來(lái)達(dá)到治療失眠的作用[23]。耳穴貼壓對(duì)失眠病人進(jìn)行治療,是將王不留行籽貼壓于病人耳部穴位上,達(dá)到對(duì)穴位的刺激作用,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、運(yùn)行氣血、緩解疲勞、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用[24]。服用中藥作為治療手段,對(duì)提高睡眠質(zhì)量療效明顯,較西藥具有安全、毒副作用小、療效理想、治標(biāo)同治本的優(yōu)勢(shì)[25]。故結(jié)合耳穴貼壓外治法及中藥內(nèi)服法治療失眠為中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,與西醫(yī)藥物治療失眠相比,耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療失眠是安全有效的,治療失眠有效率高、PSQI評(píng)分降低明顯,值得臨床進(jìn)一步推廣,但受限于納入研究的數(shù)量及質(zhì)量,上述結(jié)論可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn),因此,本研究結(jié)論需要更多高質(zhì)量研究證據(jù)作為支撐。后期建議開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的耳穴貼壓聯(lián)合中藥的RCT來(lái)驗(yàn)證有效性。